1、胸腔积液的诊治胸腔积液的诊治1形成与吸收。胸膜腔的液体自毛细血形成与吸收。胸膜腔的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的由淋巴系管的静脉端再吸收，其余的由淋巴系统回收至血液，其滤过与吸收处动态统回收至血液，其滤过与吸收处动态平衡。若这种动态平衡被破坏，致胸平衡。若这种动态平衡被破坏，致胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则产生胸腔积液。产生胸腔积液。2胸腔积液与吸收机制胸腔积液与吸收机制健康人胸膜腔为负压健康人胸膜腔为负压,胸液中含有蛋胸液中含有蛋白质白质,具有胶体渗透压。胸液的积聚与具有胶体渗透压。胸液的积聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压，静水消散与胸膜毛细血管中渗透
2、压，静水压关系密切，壁层胸膜由体循环供血压关系密切，壁层胸膜由体循环供血,静水压高，脏层胸膜由肺循环供血，静水压高，脏层胸膜由肺循环供血，静水压低。静水压低。3体循环与肺循环血管中胶体渗透压相体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同同,所以液体由壁层胸膜进入胸膜腔，所以液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以相等速度被吸收。并从脏层胸膜以相等速度被吸收。根据动物实验测算，人体每天胸根据动物实验测算，人体每天胸膜腔有膜腔有0.51L的液体通过。的液体通过。4胸腔积液的病因胸腔积液的病因:一一.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高:如充如充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量血性心衰、缩窄性心包炎
3、、血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻。增加，上腔静脉或奇静脉受阻。二二.胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加:如胸膜如胸膜炎、结缔组织疾病、胸膜肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症。梗死、膈下炎症。5三三.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低: 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿。肾小球肾炎、粘液性水肿。四四.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍:癌症淋巴管阻塞、癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常。发育性淋巴管引流异常。五五.损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血:主动脉瘤破裂、食管主
4、动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。胸。六医源性：六医源性：药物、放疗、内镜检查、冠脉搭药物、放疗、内镜检查、冠脉搭桥术、骨髓移植、中心静脉置管和腹透等可引桥术、骨髓移植、中心静脉置管和腹透等可引起漏出性和渗出性胸腔积液。起漏出性和渗出性胸腔积液。6腔积液腔积液,特别是血性胸腔积液特别是血性胸腔积液,应慎重考应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤虑恶性病变与恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤淋巴瘤)，自胸膜或纵隔淋巴结转移，自胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。恶性胸水也可为漏可引起胸腔积液。恶性胸水也可为漏出性出性(上腔静脉阻
5、塞、纵隔淋巴转移、上腔静脉阻塞、纵隔淋巴转移、营养不良等营养不良等)。7临床表现临床表现:v年龄、病史、症状和体征对诊断具有参考年龄、病史、症状和体征对诊断具有参考价值。价值。v结核性胸膜炎多见于青年人结核性胸膜炎多见于青年人, ,临床表现各异，临床表现各异，有的类似急性肺炎有的类似急性肺炎(60%),(60%),有发热、干咳有发热、干咳(80%)(80%)、胸痛、胸痛(75%)(75%)。有的呈亚急性或慢性。有的呈亚急性或慢性形式，发热为主要表现。形式，发热为主要表现。8v炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛、炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛、发热。发热。v心力衰竭所致胸腔积液为漏出性。心力衰竭所致
6、胸腔积液为漏出性。v肝脓肿伴右侧胸腔积液可为反应性肝脓肿伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎。胸膜炎。9 影像诊断影像诊断: 胸腔积液量胸腔积液量0.3-0.5L0.3-0.5L时时,X,X线仅见肋膈角变钝线仅见肋膈角变钝, ,积液增多可见外高内低上缘呈弧形积液影。平积液增多可见外高内低上缘呈弧形积液影。平卧时积液散开卧时积液散开, ,整个肺野透亮度降低。大量积液整个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。包裹性积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。叶间或肺与膈之间。10少量少量中量
7、中量大量大量11胸腔积液胸腔积液12包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液1314右侧胸腔积液右侧胸腔积液15右侧包裹性胸腔积液右侧包裹性胸腔积液16左胸腔积液左胸腔积液17右侧右侧18左侧胸腔积液19右侧20左侧21左侧胸腔积液22左侧胸水伴肺癌23CT24CT25左胸腔积液左胸腔积液26CT检查能根据胸液的密度不同提示检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液、或脓液，还判断为渗出液、血液、或脓液，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿肿块及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。瘤。CT有较高的敏感性和分辨率，有较高的敏感性和分辨率，能检出胸片上难以显
8、示的少量积液能检出胸片上难以显示的少量积液27实验室检查实验室检查:1.胸液外观胸液外观:(1). 胸液气味胸液气味:最方便、简单，可立即最方便、简单，可立即 发现两种疾病。腐臭味，很可能发现两种疾病。腐臭味，很可能 为脓胸，常为厌氧菌感染。尿味为脓胸，常为厌氧菌感染。尿味, 尿液胸，可测定胸液中肌酐水平，尿液胸，可测定胸液中肌酐水平， 它常高于血清肌酐水平。它常高于血清肌酐水平。28 若若200mg/dl) 并且常有胆固醇结晶。并且常有胆固醇结晶。312.胸腔积液涂片和培养胸腔积液涂片和培养: 诊断末明确的胸腔积液，如诊断末明确的胸腔积液，如是渗出性积液则应作革兰染色和是渗出性积液则应作革兰
9、染色和细菌培养细菌培养(包括需氧菌和厌氧菌包括需氧菌和厌氧菌), 分枝杆菌和霉菌培养，抗酸染色分枝杆菌和霉菌培养，抗酸染色找分枝杆菌。找分枝杆菌。32.多形核粒细胞占优势多形核粒细胞占优势:则可能影响胸膜表则可能影响胸膜表面的急性炎症过程。此时如伴肺实质浸面的急性炎症过程。此时如伴肺实质浸润润,最可能为肺炎旁性胸液，肺栓塞，肺最可能为肺炎旁性胸液，肺栓塞，肺癌。如不伴肺实质浸润，可能为肺栓塞、癌。如不伴肺实质浸润，可能为肺栓塞、病毒感染、石棉所致胸液等。病毒感染、石棉所致胸液等。单核细胞占优势单核细胞占优势:患者可能为累及胸膜的患者可能为累及胸膜的慢性炎症，如恶性肿瘤、结核、肺栓塞慢性炎症，如
10、恶性肿瘤、结核、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。或吸收期病毒性胸膜炎。33.小淋巴细胞占优势小淋巴细胞占优势: 结核、恶性肿结核、恶性肿瘤均有可能。瘤均有可能。.嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞10%,胸腔存在空气胸腔存在空气或血液。若无空气或血液，可能为或血液。若无空气或血液，可能为石棉所致，肺吸虫病或药物引起石棉所致，肺吸虫病或药物引起(溴溴隐亭、呋喃妥因隐亭、呋喃妥因)。34漏漏出液细胞数常少于出液细胞数常少于100106,以淋巴以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液白细胞细胞与间皮细胞为主。渗出液白细胞常超过常超过500 x 106,脓胸时白细胞多达脓胸时白细胞多达10000 x 106,中性粒细胞增多
11、时提示为中性粒细胞增多时提示为急性炎症，淋巴细胞为主则多为结核急性炎症，淋巴细胞为主则多为结核性或恶性。寄生虫感染或结缔组织疾性或恶性。寄生虫感染或结缔组织疾病时嗜酸粒细胞增多。病时嗜酸粒细胞增多。35结核性胸液结核性胸液PH7.217.40。脓胸、食管破裂脓胸、食管破裂PH7.41。急性胰腺炎胸液急性胰腺炎胸液PH7.30。36正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近糖含量相近,随血葡萄糖升降而改变。随血葡萄糖升降而改变。漏出液中葡萄糖含量与血糖相近漏出液中葡萄糖含量与血糖相近,渗出渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。结核
12、性、恶性、类风湿关节炎及化脓结核性、恶性、类风湿关节炎及化脓性胸液中葡萄糖性胸液中葡萄糖500U/L常提示恶性肿瘤或胸液常提示恶性肿瘤或胸液己并发细菌感染。己并发细菌感染。38应用胸腔积液细胞学检查方法诊断恶应用胸腔积液细胞学检查方法诊断恶性胸腔积液的正确率为性胸腔积液的正确率为40%87%。细胞学检查对恶性胸液诊断受多种因细胞学检查对恶性胸液诊断受多种因素的影响，过去素的影响，过去10年中年中,己发展了几种己发展了几种新的方法如流式细胞仪新的方法如流式细胞仪,DNA分类，免分类，免疫细胞学，电子显微镜，免疫组织化疫细胞学，电子显微镜，免疫组织化学。学。39胸膜针刺活检通常用于恶性疾病和结胸膜
13、针刺活检通常用于恶性疾病和结核诊断。结核性胸膜炎核诊断。结核性胸膜炎50%80%可获可获阳性。胸膜活检标本可用来做分枝杆阳性。胸膜活检标本可用来做分枝杆菌培养菌培养,有时活检标本显微镜检查为阴有时活检标本显微镜检查为阴性而培养阳性性而培养阳性,所以将镜检、培养结合所以将镜检、培养结合阳性率可达阳性率可达80%。40阳性率可达阳性率可达45%左右，相对较低，左右，相对较低，原因是恶性肿瘤首先侵犯脏层胸原因是恶性肿瘤首先侵犯脏层胸膜，随后侵犯壁层胸膜，而壁层膜，随后侵犯壁层胸膜，而壁层胸膜受累常呈斑块状。胸膜受累常呈斑块状。419.胸腔镜胸腔镜己广泛应用于胸膜恶性肿瘤和结核性己广泛应用于胸膜恶性肿
14、瘤和结核性胸膜炎的诊断。目前由于电视胸腔镜胸膜炎的诊断。目前由于电视胸腔镜的开展，对胸腔镜诊断胸膜腔疾病的的开展，对胸腔镜诊断胸膜腔疾病的价值有了新的评价，它对胸腔恶性疾价值有了新的评价，它对胸腔恶性疾病的诊断尤为有效，在临床上病的诊断尤为有效，在临床上,若胸腔若胸腔积液细胞学、胸膜针刺活检不能明确积液细胞学、胸膜针刺活检不能明确诊断，可考虑用胸腔镜检查。诊断，可考虑用胸腔镜检查。42胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸液检查大致可确定积液性质。一般胸液检查大致可确定积液性质。一般漏出液应寻找全身因素，渗出液除与漏出液应寻找全身因素，渗出液除与胸膜本身病变有关外，亦可能与全身胸膜
15、本身病变有关外，亦可能与全身性疾病有关。性疾病有关。43漏出液漏出液非炎症性非炎症性不易凝固不易凝固比重常低于比重常低于1.017李凡他阴性李凡他阴性PH7.30无致病菌无致病菌蛋白定量蛋白定量30g/Ll渗出液渗出液l炎症性炎症性l常自行凝固常自行凝固l常高于常高于1.018l李凡他阳性李凡他阳性lPH30g/L44v胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白0.5渗出液渗出液 0.6渗出液渗出液 血清血清LDH最高最高(上界上界)正正常值的常值的2/3，或胸水，或胸水LDH200U为渗出为渗出,反之为漏出液。反之为漏出液。 45结核性胸膜炎结核性胸膜炎与恶性胸腔积液鉴别与恶性胸腔积液鉴别46内内
16、容容结核性胸膜炎结核性胸膜炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液年年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多见中老年多见发发 热热有有无无PPD阳性阳性阴性阴性胸液量胸液量多为中、小量多为中、小量多为大量多为大量,抽吸抽吸后生长快后生长快胸液颜色胸液颜色草黄色草黄色多为血性多为血性胸液细胞类胸液细胞类型型淋巴细胞为主淋巴细胞为主,间间皮细胞皮细胞65g/ml45U/L45U/LCEA20g/L48内内 容容结核性胸膜炎结核性胸膜炎恶性胸液恶性胸液铁蛋白铁蛋白700ng/ml类粘蛋白类粘蛋白1g/L1g/L干扰素干扰素显著增高显著增高低低(2U/ml)染色体染色体整倍体整倍体非整倍体非整倍体胸膜活检胸膜活检结核
17、肉芽肿结核肉芽肿肿瘤组织肿瘤组织CT(一)肿瘤特征肿瘤特征49胸腔积液为胸部或全身性疾病的胸腔积液为胸部或全身性疾病的一部分一部分,病因治疗尤为重要。漏病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。恶性肿瘤和肺炎。501.抗结核治疗抗结核治疗:早期、联合、规律、适早期、联合、规律、适 量、全程。量、全程。 异烟肼、链霉素或乙胺丁醇、利福异烟肼、链霉素或乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺平、吡嗪酰胺 。 疗程疗程69个月。个月。51结核性胸膜炎的激素治疗结核性胸膜炎的激素治疗: 糖皮质激素可减轻机体
18、的变态反糖皮质激素可减轻机体的变态反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。急性结核性胸腔积液全身毒性症状严急性结核性胸腔积液全身毒性症状严重，可加用激素，待体温正常，胸液重，可加用激素，待体温正常，胸液明显减少，全身毒性症状逐渐减轻消明显减少，全身毒性症状逐渐减轻消退，逐渐减量以至停用。疗程退，逐渐减量以至停用。疗程46周。周。52v胸穿抽液不仅有助于诊断，而且可胸穿抽液不仅有助于诊断，而且可解除肺、心及血管受压，改善呼吸解除肺、心及血管受压，改善呼吸,防防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功止纤维蛋白沉着与
19、胸膜增厚，使肺功能免受损伤。每次抽液量不超过能免受损伤。每次抽液量不超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,易发生肺水肿或循环障碍。抽液后若易发生肺水肿或循环障碍。抽液后若发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉细、四肢发凉-胸膜反应。胸膜反应。53胸穿胸穿54 胸穿胸穿55v 脓胸是指各种病原微生物脓胸是指各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊、具有脓样特性的伴有外观混浊、具有脓样特性的胸腔渗出液。胸腔渗出液。56有关，少数脓胸可由结核菌、真菌、有关，少数脓胸可由结核菌
20、、真菌、放线菌、奴卡菌所致。目前最常见的放线菌、奴卡菌所致。目前最常见的是革兰氏阴性杆菌是革兰氏阴性杆菌(绿脓杆菌、假单胞绿脓杆菌、假单胞菌、大肠杆菌菌、大肠杆菌)、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌。厌氧菌亦较常见。肺炎并肺炎球菌。厌氧菌亦较常见。肺炎并发脓胸多为单一感染。肺脓肿及支扩发脓胸多为单一感染。肺脓肿及支扩并发脓胸多为混合性感染。并发脓胸多为混合性感染。57治疗原则为控制感染，引流胸腔积液，治疗原则为控制感染，引流胸腔积液，促使肺复张，恢复肺功能。尽早应用促使肺复张，恢复肺功能。尽早应用有效抗生素，全身及胸腔局部给药。有效抗生素，全身及胸腔局部给药。引流是脓胸最基本的治疗方法
21、，引流是脓胸最基本的治疗方法，反复反复抽脓和闭式引流。用抽脓和闭式引流。用2%碳酸氢钠或生碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗，然后注入抗生素或理盐水反复冲洗，然后注入抗生素或链激酶使脓液变稀易于引流。链激酶使脓液变稀易于引流。58外科胸膜剥脱手术。加强支持治外科胸膜剥脱手术。加强支持治疗疗,可给予高能量、高蛋白、富含可给予高能量、高蛋白、富含维生素的食物，纠正酸碱失衡及维生素的食物，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，可予多次少量输血。电解质紊乱，可予多次少量输血。59恶性胸水生长快，液量多，大量胸液恶性胸水生长快，液量多，大量胸液影响肺的膨胀，挤压心脏和纵隔，引影响肺的膨胀，挤压心脏和纵隔，引起患者呼吸困难、
22、咳嗽、胸痛、心悸，起患者呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸，严重者引起呼吸衰竭、循环衰竭严重者引起呼吸衰竭、循环衰竭,导致导致死亡。也可因肺的膨胀不全、支气管死亡。也可因肺的膨胀不全、支气管引流不畅而诱发肺炎。因此，缓解症引流不畅而诱发肺炎。因此，缓解症状，减轻痛苦，改善心肺功能，提高状，减轻痛苦，改善心肺功能，提高生活质量具有重要意义。生活质量具有重要意义。60 如果原发肿瘤对化疗很敏感，即使如果原发肿瘤对化疗很敏感，即使 出现胸腔积液也有经全身化疗迅速出现胸腔积液也有经全身化疗迅速 缓解甚至治愈的可能，只要患者一缓解甚至治愈的可能，只要患者一 般情况、血象、肝肾功能条件尚好般情况、血象、肝肾功能条
23、件尚好,就应积极化疗。随着原发肿瘤好转就应积极化疗。随着原发肿瘤好转, 胸腔积液也可迅速缓解和消失。但胸腔积液也可迅速缓解和消失。但导致胸腔积液的原发肿瘤对化疗并导致胸腔积液的原发肿瘤对化疗并61全身支持疗法包括全身支持疗法包括:加强营养和高蛋白加强营养和高蛋白饮食，防治呼吸道感染饮食，防治呼吸道感染,适当应用利尿适当应用利尿剂。但希望应用利尿剂来减少或消除剂。但希望应用利尿剂来减少或消除恶性胸液效果往往不佳，缺氧时给予恶性胸液效果往往不佳，缺氧时给予氧疗。疼痛时给予镇痛药物。氧疗。疼痛时给予镇痛药物。62 胸液的压迫症状胸液的压迫症状,但每次抽液不可过但每次抽液不可过 多多,以免发生肺水肿，
24、而且抽液后在以免发生肺水肿，而且抽液后在 短时间内胸液又增多。反复的抽液短时间内胸液又增多。反复的抽液 不仅增加患者痛苦，也使患者丢失不仅增加患者痛苦，也使患者丢失 大量蛋白，引起感染、气胸、胸水大量蛋白，引起感染、气胸、胸水 分房。所以要在胸穿放液后注射药分房。所以要在胸穿放液后注射药 物。物。63抗癌药抗癌药:ADM, DDP, 5-FU, MMC等。等。生物免疫调节剂生物免疫调节剂:短小棒状杆菌疫苗、短小棒状杆菌疫苗、 IL-2、干扰素、干扰素、淋巴因子激活、淋巴因子激活 的杀伤细胞等。抑制癌细胞，增强的杀伤细胞等。抑制癌细胞，增强 淋巴细胞局部浸润和活性，使胸膜淋巴细胞局部浸润和活性，使胸膜 粘连。粘连。64 连连,避免胸液再度形成，可同时避免胸液再度形成，可同时 注入利多卡因和地塞米松注入利多卡因和地塞米松,减轻减轻 胸痛和发热。胸痛和发热。65q 放射线外部照射对肿瘤所致恶放射线外部照射对肿瘤所致恶性胸液是限制使用的，但放疗对性胸液是限制使用的，但放疗对恶性淋巴瘤所致胸液有益处。纵恶性淋巴瘤所致胸液有益处。纵隔淋巴结压迫对胸腔内给药一般隔淋巴结压迫对胸腔内给药一般无效，故纵隔淋巴结压迫所致的无效，故纵隔淋巴结压迫所致的胸液可予纵隔放疗来治疗。胸液可予纵隔放疗来治疗。66
