1、大咯血的诊断和治疗大咯血的诊断和治疗利群医院呼吸内科利群医院呼吸内科 周奇兴周奇兴1咯血（咯血（HemoptysisHemoptysis）的定义？）的定义？2什么是大咯血？什么是大咯血？n一次咯血量超过一次咯血量超过100ml100mln2424小时内咯血量超过小时内咯血量超过600ml600ml3咯血时应观察以下指标？咯血时应观察以下指标？n咯血量咯血量n营养状况营养状况n面色面色n脉搏脉搏n呼吸呼吸n血压血压n是否有紫绀是否有紫绀4血供？血供？n95%95%来源于肺动脉来源于肺动脉n5%5%来源于支气管动脉来源于支气管动脉5大咯血的来源？大咯血的来源？n90%90%来源于支气管循环来源于支
2、气管循环n10%10%来源于肺循环来源于肺循环6病因病因n气管、支气管疾患气管、支气管疾患n肺部疾患肺部疾患n心血管疾患心血管疾患n全身性疾患全身性疾患7气管、支气管疾患气管、支气管疾患n气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤n急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎n支气管扩张支气管扩张n支气管囊肿支气管囊肿n支气管结石支气管结石n支气管内膜结核支气管内膜结核n支气管腺瘤支气管腺瘤8肺部疾患肺部疾患n肺炎（尤其是肺炎（尤其是KlebsiellaKlebsiella肺炎）肺炎）n肺结核肺结核n原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌n肺脓肿肺脓肿n肺吸虫病肺吸虫病n肺血吸虫病肺血吸虫病n肺隔离症肺隔离症n肺
3、曲菌病肺曲菌病n肺尘埃沉着病肺尘埃沉着病n特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症n肺挫伤肺挫伤9心血管疾病心血管疾病肺梗死肺梗死原发性肺动脉原发性肺动脉高压高压肺动静脉瘘肺动静脉瘘急性左心衰急性左心衰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心房粘液瘤心房粘液瘤纤维性纵隔炎伴纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞肺静脉阻塞结节性动脉周围结节性动脉周围炎炎10全身性疾病全身性疾病n血小板减少血小板减少n白血病白血病n再生障碍性贫血再生障碍性贫血n血友病血友病n弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血n抗凝剂治疗抗凝剂治疗n流行性出血热等流行性出血热等11常见三大病因常见三大病因n支气管扩张（约支气管扩张（约30%30%）n肺癌（约肺
4、癌（约20%20%）n肺结核（约肺结核（约15-20%15-20%）12诊断步骤诊断步骤n询问病史询问病史n体格检查体格检查n实验室检查实验室检查13病史病史n支气管扩张：反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，支气管扩张：反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，胸片有改变胸片有改变n支气管腺瘤：年轻患者，女性，反复发作的慢性咯支气管腺瘤：年轻患者，女性，反复发作的慢性咯血而无其他症状者血而无其他症状者n肺癌：肺癌：4040岁以上，男性，吸烟，伴有声嘶、呛咳、岁以上，男性，吸烟，伴有声嘶、呛咳、体重减轻体重减轻n空洞性肺结核：有肺结核病史，咯血的同时伴有低空洞性肺结核：有肺结核病史，咯血的同时伴有低热、咳嗽、
5、消瘦热、咳嗽、消瘦n肺脓肿：咯血伴有发热、咳恶臭脓痰肺脓肿：咯血伴有发热、咳恶臭脓痰n肺挫伤：近期有胸部钝性外伤史肺挫伤：近期有胸部钝性外伤史n肺栓塞：咯血伴有胸膜炎肺栓塞：咯血伴有胸膜炎14体格检查体格检查n共性：患侧肺野呼吸音减弱、粗糙或出现湿罗音共性：患侧肺野呼吸音减弱、粗糙或出现湿罗音n支气管源性支扩，因出血量大而出现罗音支气管源性支扩，因出血量大而出现罗音n肺梗死、肺脓肿等疾病可累及胸膜出现胸膜摩擦音肺梗死、肺脓肿等疾病可累及胸膜出现胸膜摩擦音n反复慢性肺栓塞、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压反复慢性肺栓塞、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压可出现肺动脉压力增高可出现肺动脉压力增高n支气管不完
6、全阻塞可出现哮鸣音支气管不完全阻塞可出现哮鸣音n遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形可出现遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形可出现体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音15实验室检查实验室检查n血液学检查血液学检查n痰液检查痰液检查n胸部胸部X X线检查线检查n支气管镜检查支气管镜检查n支气管造影支气管造影n血管造影（选择性支气管动脉造影和血管造影（选择性支气管动脉造影和肺动脉造影）肺动脉造影）n核素扫描核素扫描16血液学检查血液学检查n炎症：白细胞总数常增加，可有核炎症：白细胞总数常增加，可有核左移左移n白血病：可发现有幼稚型白细胞白血病：可发
7、现有幼稚型白细胞n寄生虫病：可见嗜酸粒细胞增多寄生虫病：可见嗜酸粒细胞增多n出血性疾病：应测定出凝血时间、出血性疾病：应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板凝血酶原时间及血小板17痰液检查痰液检查n痰涂片和培养痰涂片和培养n可以查找：一般致病菌、结核菌、可以查找：一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫及肿瘤细胞真菌、寄生虫及肿瘤细胞18胸部胸部X X线检查线检查n支扩：出现沿支气管分布的卷发支扩：出现沿支气管分布的卷发状阴影状阴影n肺脓肿：出现液平肺脓肿：出现液平n肺肿瘤：出现实质性病灶肺肿瘤：出现实质性病灶19胸部胸部CTCTn对囊状支气管扩张的敏感性为对囊状支气管扩张的敏感性为100%100%n
8、对柱状支气管扩张的敏感性为对柱状支气管扩张的敏感性为94%94%n特异性为特异性为100%100%n对活动性大咯血的患者，应在咯血对活动性大咯血的患者，应在咯血停止后进行停止后进行20支气管镜检查：咯血期间、及早支气管镜检查：咯血期间、及早n早期施行支气管镜检查可更加准确早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位地确定出血部位n可显著提高咯血病因诊断的正确率可显著提高咯血病因诊断的正确率n为治疗方法的选择和实施提供依据为治疗方法的选择和实施提供依据（外科手术、支气管动脉栓塞术）（外科手术、支气管动脉栓塞术）n可直接对出血部位进行局部止血可直接对出血部位进行局部止血21支气管造影支气管造影目前
9、支气管造影主要用于：目前支气管造影主要用于：1.为证实局部支气管扩张（包括隔离为证实局部支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在的肺叶）的存在2.为排除拟行外科手术治疗的局限性为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变支气管扩张患者存在更广泛的病变22血管造影血管造影n选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影 明确出血的准确部位；发现支气管动明确出血的准确部位；发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环以及体循环- -肺循环交通支的存在肺循环交通支的存在n肺动脉造影肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患引起对空洞型肺结核、肺脓肿等疾
10、患引起的顽固性大咯血；怀疑有侵蚀性假性动的顽固性大咯血；怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在做选择性支脉瘤、肺动脉畸形者，应在做选择性支气管动脉造影的同时，加做肺动脉造影气管动脉造影的同时，加做肺动脉造影23核素扫描核素扫描 出血停止后行通气出血停止后行通气/ /灌注扫描灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断有助于明确肺栓塞的诊断24鉴别诊断鉴别诊断n上呼吸道出血和咯血的鉴别上呼吸道出血和咯血的鉴别n呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别25呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别咯血咯血呕血呕血病史病史 肺结核、支扩、肺癌肺结核、支扩、肺癌消化性溃疡、肝消化性溃疡、肝硬化等硬化等症状症状 喉痒、胸闷、咳嗽喉
11、痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶上腹部不适、恶心、呕吐心、呕吐血液血液性状性状鲜红色，泡沫状伴有鲜红色，泡沫状伴有痰液，碱性痰液，碱性暗红色，伴有食暗红色，伴有食物残渣，酸性物残渣，酸性演变演变 大咯血后常持续痰血大咯血后常持续痰血数天，除非咽入多量数天，除非咽入多量血液，否则少见黑便血液，否则少见黑便呕血停止后无持呕血停止后无持续痰血，但常有续痰血，但常有黑便，甚至便血黑便，甚至便血26治疗治疗n一般处理一般处理n止血治疗止血治疗1.药物止血药物止血2.支气管镜在大咯血治疗中的应用支气管镜在大咯血治疗中的应用3.选择性支气管动脉栓塞术选择性支气管动脉栓塞术4.放射治疗放射治疗27一般治疗一般治疗
12、n绝对卧床（患侧）绝对卧床（患侧）n消除紧张和恐惧心理消除紧张和恐惧心理n减少一些不必要的搬动减少一些不必要的搬动n鼓励咳出滞留在呼吸道的陈旧积血鼓励咳出滞留在呼吸道的陈旧积血n必要时可用小剂量镇静剂必要时可用小剂量镇静剂n剧烈咳嗽者可用镇咳药剧烈咳嗽者可用镇咳药28药物止血药物止血n神经垂体（垂体后叶素）神经垂体（垂体后叶素）n血管扩张剂血管扩张剂n一般止血药一般止血药29垂体后叶素垂体后叶素n机理：直接作用于血管平滑肌，有强烈机理：直接作用于血管平滑肌，有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉收缩，肺的血管收缩作用。使肺小动脉收缩，肺血流量减少，肺循环压力降低，有利于血流量减少，肺循环压力降低，有
13、利于肺血管破裂处血凝块的形成肺血管破裂处血凝块的形成n用法：用法：5-10u+25%5-10u+25%葡萄糖液葡萄糖液20-40ml20-40ml静推静推（10-1510-15分钟）；或分钟）；或10-20u+5%10-20u+5%葡萄糖葡萄糖250-500ml250-500ml静滴静滴n不良反应：头痛、面色苍白、出汗、心不良反应：头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高30血管扩张剂血管扩张剂n机理：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺小动脉楔机理：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺小动脉楔压或肺毛细血管楔压；体循环血管阻力下降，回压或肺毛细血管楔压；体循环血管
14、阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环中心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环中n适应症：高血压、冠心病、肺心病及妊娠患者适应症：高血压、冠心病、肺心病及妊娠患者n用法：酚妥拉明（用法：酚妥拉明（10-20mg+5%10-20mg+5%葡萄糖葡萄糖250-500ml250-500ml静滴，静滴，1 1次次/ /日，日，5-75-7天）；普鲁卡因（天）；普鲁卡因（50mg+25%50mg+25%葡萄糖液葡萄糖液20-40ml20-40ml，静推，静推，1 1次次/4-6/4-6小时；或小时；或300-300-500mg+5%500mg+5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml，静滴，
15、静滴，1 1次次/ /日，首次用日，首次用应做皮试）；阿托品、应做皮试）；阿托品、654-2654-2（阿托品（阿托品1mg1mg或或654-654-2 2针剂针剂20mg20mg，肌注或皮下注射），肌注或皮下注射）31一般止血药一般止血药n6-6-氨基己酸（氨基己酸（EACAEACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，）及氨甲苯酸（止血芳酸，PABAPABA）：抑制纤维蛋白的溶解达到止血目的）：抑制纤维蛋白的溶解达到止血目的n酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板功能和粘酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性合力，减少血管渗透性n巴曲酶（立止血，巴曲酶（立止血，ReptilaseReptil
16、ase）：巴西蝮蛇的）：巴西蝮蛇的毒液分离和提纯的一种血凝酶，有止血功能毒液分离和提纯的一种血凝酶，有止血功能但血液的凝血酶原数量不增加，故无血栓形但血液的凝血酶原数量不增加，故无血栓形成危险成危险n其他：安络血（减少毛细血管渗漏）；维生其他：安络血（减少毛细血管渗漏）；维生素素K K（参与凝血酶原的合成）；鱼精蛋白（对（参与凝血酶原的合成）；鱼精蛋白（对抗肝素）；中药云南白药、各种止血粉抗肝素）；中药云南白药、各种止血粉32支气管镜在大咯血治疗中的应用支气管镜在大咯血治疗中的应用n目的：目的：明确出血部位；明确出血部位；清除气道内的陈旧积血；清除气道内的陈旧积血；配合血管收缩剂、凝血酶、气囊
17、填塞等方配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效止血法进行有效止血n方法方法支气管灌洗（支气管灌洗（4 4C C冰生理盐水）冰生理盐水）局部用药（局部用药（1:20001:2000肾上腺素等）肾上腺素等）气囊填塞（气囊填塞（Fogarty气囊导管）气囊导管）33选择性支气管动脉栓塞术选择性支气管动脉栓塞术34放射治疗放射治疗n不适合手术及支气管动脉栓塞的不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌晚期肺癌n部分肺部曲菌感染引起的大咯血部分肺部曲菌感染引起的大咯血35手术治疗的适应症手术治疗的适应症n2424小时咯血量超过小时咯血量超过1500ml1500ml，或，或2424小时小时内一次咯血量达
18、内一次咯血量达500ml500ml，经内科治疗无，经内科治疗无止血趋势止血趋势n反复大咯血，有引起窒息先兆时反复大咯血，有引起窒息先兆时n一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变（支气管扩张、空洞性肺结核、病变（支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲球菌病）肺脓肿、肺曲球菌病）36手术治疗的禁忌症手术治疗的禁忌症n两肺广泛的弥漫性病变（两肺广两肺广泛的弥漫性病变（两肺广泛支气管扩张、多发性支气管肺泛支气管扩张、多发性支气管肺囊肿）囊肿）n全身情况差，心肺功能代偿不全全身情况差，心肺功能代偿不全n非原发性肺部病变所引起的咯血非原发性肺部病变所引起的咯血37手术时机的选择手术时机的选择n活动性大咯血期间，死亡率可高活动性大咯血期间，死亡率可高达达37%37%n咯血间歇期手术，死亡率为咯血间歇期手术，死亡率为8%8%38并发症的处理并发症的处理n窒息窒息n失血性休克失血性休克n吸入性肺炎吸入性肺炎n肺不张肺不张39窒息的处理窒息的处理n尽快清除堵塞气道的积血，保持尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅气道通畅n吸氧吸氧n迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道n绝对卧床绝对卧床n加强生命体征监测，防止再度窒加强生命体征监测，防止再度窒息发生息发生4041
