1、 131I治疗甲亢：Graves病的方案推荐分级强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B B 推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C C 推荐。基于专家意见推荐。基于专家意见D D 反对推荐。基于专家意见反对推荐。基于专家意见E E 反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结 局弊大于利局弊大于利F FI I强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康
2、强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利结局弊大于利不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判缺乏或结果矛盾，利弊无法评判注：推荐与反对不是针对推荐条目本身，而是针对所涉及的相关话题表示支持或反对注：推荐与反对不是针对推荐条目本身，而是针对所涉及的相关话题表示支持或反对指南内容一Graves病的定义和流行病学二Graves病的诊断和治疗三Graves病的的临床评估四131I治疗Graves病的原理、适应症和禁忌症五131I治疗Graves病前的准备六131I治疗Grave
3、s病的实施七131I治疗Graves病后的随访八特殊情况处理九儿童及青少年Graves病的131I治疗一131I治疗的辐射安全问题一Graves病的定义和流行病学 1.定义甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)(hyperthyroidism) 甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组综合症。可分为两种类型，即甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。GravesGraves病 Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现有甲状腺肿
4、大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿、低血K+，几种症状可单独或伴发出现。Graves病病自身免疫病自身免疫病甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢浸润性浸润性突眼突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿其它自身其它自身免疫病免疫病高代谢高代谢征候群征候群甲状腺甲状腺肿大肿大 2.流行病学 多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万 女性多见，男女之比约为1 46，有人统计495例甲亢病人中，女性416例，占84%，男性79例，占16%. 各年龄组均可发病，以2040岁发病者为多。甲状腺疾病的发病率各地区有所不同。二、Graves病的诊断和治疗 Graves病的诊断 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者
5、，常规进行TSH、FT4 和FT3检查。v 如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT3 和/或FT4升高，可诊断为甲状腺毒症。v 当发现FT3、FT4升高，而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。 寻找病因 诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因 自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示GD 核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤 亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时，均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2 2个月，此时甲亢
6、产生的原因为甲状腺激素漏出，131131I I检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄131131I I率降低，即出现激素与摄131I率分离现象摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄131131I I率亦降低 Graves病的诊断标准 血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低 甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大 血清TRAb阳性和TSAb阳性 可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性 突眼：浸润性、非浸润性 胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断成立，其他4 4项进一步支持诊断确立。 鉴别诊断n 与其他甲状腺毒症的鉴别： 多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出n 与非甲亢疾病的鉴别 单纯性甲状腺
7、肿 神经官能症 更年期综合症 单侧突眼 抑郁症 糖尿病 心血管疾病 消化系统疾病 其他甲状腺机能亢进症的治疗 口服抗甲状腺药物 （咪唑类、硫脲类） 同位素131I 手术核素治疗是临床核医学的重要组成部核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。分，是现代治疗学的一个重要分支。 由于核素治疗具有安全、经济、疗效由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。点，近年来发展迅速。 核素治疗的项目涉及各个器官系统，核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。几乎在临床各科均有应用。 利用放射性核素
8、发射出核射线进行治疗利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡细胞衰老或死亡一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：核素的敏感性不同：细胞分裂细胞分裂活性越大活性越大所受的所受的放射损伤放射损
9、伤越大越大对射线对射线越敏感越敏感浓聚浓聚放射性核素放射性核素能力越强能力越强因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。组织的损伤较轻微。19991999年版年版 西氏内科学（第西氏内科学（第2020版）在论述版）在论述GravesGraves病病 的治疗时指出，甲亢的的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗” ” “ “两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的特殊状态，以及医生的爱好和经验的特殊状态，以及医生的爱好和经验”美
10、国人喜用美国人喜用131131I I治疗甲亢治疗甲亢 约约70%70%的医生或病人首选的医生或病人首选131131I I治疗甲亢治疗甲亢欧洲人则偏好抗甲状腺药物欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢治疗甲亢同位素治疗甲亢的历史1942年Hamilton等第一次报告I131治疗甲亢1996年前全世界超过200万例中国超过20万例美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世界级权威专家会诊讨论，确定选用同位素I131治疗，并痊愈碘碘(I)(I)是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠胞通过钠/ /碘转运体碘转运体(Na NIS)(Na NIS)摄取摄取131I
11、。GravesGraves甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的NISNIS过度表达过度表达, ,因此因此, ,患者的摄碘患者的摄碘-131-131率明显增高。率明显增高。碘碘-131-131在甲状腺内有效半衰期约为在甲状腺内有效半衰期约为3.5 3.5 4.5 d4.5 d，一，一次治疗剂量的碘次治疗剂量的碘-131-131对甲状腺的持续作用时间可达对甲状腺的持续作用时间可达3030 60 d60 d，甚至更长。，甚至更长。 四、131I治疗Graves病的原理、适应症和禁忌症增生的甲状腺组织受到增生的甲状腺组织受到131131I I所发射的所发射的 射线的照射而射线的照射而
12、遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或 治愈治愈甲状腺具有甲状腺具有高度选择性摄取高度选择性摄取131131I I的功能的功能甲亢病人甲状腺对摄取甲亢病人甲状腺对摄取131131I I的高摄取率的高摄取率131131I I发射的发射的 射线在组织中的射程平均为射线在组织中的射程平均为1mm1mm，最大，最大 为为2.2mm2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很 小基本没有影响小基本没有影响治疗后治疗后2 24 4周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性
13、脉管炎、上皮肿胀水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等及空泡形成等甲亢甲亢131131I I治疗后治疗后的的组织学组织学变化：变化：治疗后治疗后2 23 3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，直至死亡直至死亡成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的甲亢患者甲亢伴白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性
14、甲状腺炎摄碘率增高的患者毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性甲状腺结节合并甲亢青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松最小年龄问题建议在较小儿童(5岁)避免使用放射碘治疗，而需要的活度33天，天，2 23 3天慎用，天慎用，22天者不宜使用天者不宜使用 必要时可使用碳酸锂必要时可使用碳酸锂200mg tid 200mg tid ，可延长，可延长TeffTeff约约1 1倍倍白细胞一般不低于白细胞一般不低于 3.0 3.0 10 109 9/
15、L/L血小板不低于血小板不低于 5.0 5.0 10101212/L/L常规检查血尿常规、肝肾功能、心电图、甲常规检查血尿常规、肝肾功能、心电图、甲状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状腺放射核素显像估重等腺放射核素显像估重等低碘饮食及药物准备：低碘饮食及药物准备：禁食海带、紫菜、深海禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等鱼油、含碘复合维生素类等2 2周左右。周左右。 停服停服MMIMMI3 37d7d以上以上,PTU2,PTU2周以上周以上 五、131I治疗Graves病前的准备测定测定TeffTeff，小于，小于3d3d是是131131I I治疗
16、的相对禁忌证治疗的相对禁忌证具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（估重（甲状腺显像甲状腺显像）、病情等因素，按经验公）、病情等因素，按经验公式加以计算式加以计算通常通常131131I I治疗甲亢使用治疗甲亢使用8 810mci10mci左右剂量左右剂量甲亢甲亢131131I I治疗给药剂量治疗给药剂量具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 计划甲状腺吸收剂量（计划甲状腺吸收剂量（Gy）131I ITp（d）甲状腺重（甲状腺重（g）37 1
17、31I治疗量（治疗量（Bq）= 1.2131I ITeff（d）甲状腺甲状腺131I I最高摄取率（最高摄取率（%） 按甲状腺吸收剂量计算按甲状腺吸收剂量计算: : 一般为一般为6080Gy(600015000rad) TpTp物理半衰期物理半衰期 TeffTeff有效半衰期有效半衰期 1.21.2为为37KBq(137KBq(1 Ci)Ci)131131I I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（GyGy）具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 计划每克甲状
18、腺摄取计划每克甲状腺摄取131I I活度（活度（Bq或或 Ci ）甲状腺重甲状腺重（g） 131I治疗量（治疗量（Bq）= 甲状腺甲状腺131I I最高摄取率（最高摄取率（%） 按每克甲状腺摄取活度计算按每克甲状腺摄取活度计算: 一般为一般为70120 Ci 131I /g 该公式假设该公式假设TeffTeff（有效半衰期）按有效半衰期）按5 5天计算；天计算； 若若TeffTeff与此差别太大，可将计算结果乘以与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 5/Teff 加以矫正。加以矫正。 由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者刻意追求对
19、每个患者131131I I治疗的最佳给药剂治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。量的目标通常是难以实现的。剂量选择原则年龄越小，剂量越小。(对放射线敏感)年龄大反之。性别无差异服用过抗甲状腺药物者，敏感性降低，宜量大甲状腺软硬度 软者小，硬者大+20%半衰期短者，量稍大+1020%术后复发者量宜小第一次失败需第二次给药者，量要增加15mci15mci剂量以下者，空腹顿服剂量以下者，空腹顿服 服服131131I I后后2h2h方可进食方可进食甲亢甲亢131131I I治疗给药方法治疗给药方法15mci15mci剂量以上者，分两次空腹口服剂量以上者，分两次空腹口服 两次间隔两次间隔5 57 7
20、天天通常通常131131I I治疗甲亢使用治疗甲亢使用8 810mci10mci左右剂量左右剂量六、131I治疗Graves病的实施低碘饮食：低碘饮食： 服服131131I I后后2h2h方可进食。两周内忌食含碘食物、方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服重者，可于服131131I 2I 24 4天后给服适当剂量的抗甲天后给服适当剂量的抗甲状腺药物状腺药物4-64-6周，控制症状。周，控制症状。甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理131I治疗前治疗前过去认为：甲状腺激素水平降至正常过去认为：甲状腺激素
21、水平降至正常现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄131I率保持率保持在较高水平，有利于在较高水平，有利于131I的摄取的摄取131I服药后服药后过去观点：使用过去观点：使用131I治疗后，不再用治疗后，不再用ATD现在观点：服用现在观点：服用131I后，短期少量的后，短期少量的ATD辅助治疗效辅助治疗效果更好果更好FATD药物类中赛治对药物类中赛治对131I吸收、排泄的影响较小吸收、排泄的影响较小F提倡联合治疗，综合治疗提倡联合治疗，综合治疗观念更新观念更新注意休息注意休息 服服131131I I后数天至数周，部分患者由于放射性甲后数天至数周，部分患者由于放
22、射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺压甲状腺 服服131131I I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理失，无需特殊处理防止甲状腺危象防止甲状腺危象 服服131131I I后后2 24 4周内，患者可出现甲亢症状加重，周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。注意防护注
23、意防护 服服131131I I后后72h72h内，患者尿中可排出一定量的放射内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131131I I的的排泄，减少全身的辐射剂量。排泄，减少全身的辐射剂量。 服服131131I I后两周内，体内存在少量放射性，应减后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。定期复诊，观察甲状腺功能变化定期复诊，观察甲状腺功能变化 服服131131I I后应按规定时间复诊，观察病情变化，后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给
24、及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。予甲状腺素替代治疗。 一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访每三年随访1 1次；未愈者可重复治疗。次；未愈者可重复治疗。七、131I治疗Graves病后的随访 早期反应 胃肠道反应 乏力 皮肤瘙痒 甲状腺胀痛 晚期反应 粒细胞减低 血小板减低 肝肾功能受损 甲状腺功能低下 特殊情况特殊情况 甲状腺危象甲状腺危象 Graves眼病眼病 八、特殊情况处理八、特殊情况处理服服1 13131I I后两周后两周内内出现反应称之为出现反应称之为早期反应早期反应少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道少数患
25、者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。重者可对症处理。服服131131I I两周两周后后出现的反应称之为出现的反应称之为晚期反应晚期反应 粒细胞减低粒细胞减低 血小板减低血小板减低 肝肾功能受损肝肾功能受损 甲状腺功能低下甲状腺功能低下( (甲低甲低) ) 131131I I治疗甲亢引起甲低？治疗甲亢引起甲低？131131I I治疗
26、治疗甲亢的最佳甲亢的最佳给药剂量给药剂量甲亢甲亢复发复发发生发生甲低甲低最佳最佳治疗治疗效果效果 甲亢治疗后发生甲低甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细与甲状腺细胞转换速度和甲胞转换速度和甲状腺的增殖能力状腺的增殖能力有关。而不是有关。而不是131131I I剂量。剂量。永久性甲低永久性甲低不同于早发甲不同于早发甲低，它不是辐射低，它不是辐射的直接结果的直接结果与自身与自身免疫过程免疫过程有关有关与甲亢与甲亢的自然病的自然病程有关程有关 甲亢治疗后发生甲低甲亢治疗后发生甲低 国内外多年随访资料表明，多数报道国内外多年随访资料表明，多数报道131131I I治治疗甲亢的永久性甲低的发生率为疗甲亢的永久性
27、甲低的发生率为15%15%左右。左右。 永久性甲低的发生率以每年永久性甲低的发生率以每年2%2%3 3%的比的比例增加；例增加；最高可达最高可达50%50%。 九、儿童及青少年Graves病的131I治疗131I治疗不会增加白血病、甲状腺癌的发病率， 不影响患儿的生育能力。治疗后大部分患儿的 Graves眼病改善。 与抗甲状腺药物、手术相比，131I具有经济、简便、疗效确切、无明显副作用等特点，应当作为首选疗法。 治疗的最低年龄限制尚无定论，有人认为把年龄限制在5岁以上会更安全。 十、131I治疗的辐射安全问题131I治疗Graves甲亢不影响生育能力；不会导致遗传损害；不会增加甲状腺癌、白血
28、病及其他癌症的发病率；儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。131I治疗甲亢安全性良好治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤总发病率低于普通人群恶性肿瘤总发病率低于普通人群恶性肿瘤标化发病率（SIR）P=0.000174177417例应用例应用131I131I治疗的甲亢患者（治疗的甲亢患者（7207372073人人* *年随访）年随访）131I治疗甲亢安全性良好治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤死亡率与普通人群无异恶性肿瘤死亡率与普通人群无异标化恶性肿瘤死亡率（SMR ）回顾性研究，35593例甲亢患者，分别接受131I、手术、抗甲状腺药物治疗。其中65%的患者接受131I治疗。评估这些甲亢患者尤其是应用131I治疗后的癌症死亡率。碘131治疗甲亢与癌症发病率 碘131治疗甲亢后没有引起甲状腺癌增多的原因是由于碘131使正常的甲状腺滤泡受到损害,滤泡细胞不能重新分裂，因而不能形成恶性生长。另外还有一种假设，即碘131破坏了甲亢合并的微小甲状腺癌病灶,使以后发生甲状腺癌的机会减少 。
