1、上消化道出血下消化道出血一、定义 上消化道出血胃胆道胰腺食管十二指肠系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现 为呕血和黑便。 上消化道大量出血 上消化道大量出血：指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%.临床表现：呕血和（或）黑粪，常伴血容量减少而引起急性失血性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克、危及病人生命。本病是临床的危急重症。 二、病 因 最常见病因：1、消化道溃疡2、急性糜烂出血性胃炎3、食管胃底静脉屈张破裂4、胃癌 （一）上消化道疾病1、食管疾病和损伤：食管炎、食管癌、食管溃疡；食管异物、器械检查2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌、急性糜烂出血性胃炎、胃血管瘤。3、空肠疾病：
2、胃空肠吻合术后空肠溃疡 二、病 因 （二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂1、肝硬化2、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、 肝癌二、病 因 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血：结石、炎症、癌症、蛔虫症 2、胰腺病变累及十二指肠：胰腺癌二、病 因 （四）全身性疾病 1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病4、结蒂组织病：SLE 5、应急性溃疡：败血症、休克、创伤、手术、精神刺激6、急性传染病：钩体病二、病 因三、临床表现CLINICAL PRESENTATION 1、呕血、便血2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、血象改变 1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶
3、心呕血黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。呕血呈鲜红色或血块：提示出血量大呕血多呈咖啡色：黑粪：柏油样：1、呕血与黑粪：特征性表现注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。2、失血性周围循环衰竭表现严重时呈休克状态：全身脏器缺血缺氧表现早期：脉细速、脉压变小休克状态：生命体征改变 面色、皮肤：面色苍白、口唇发 绀、呼吸急促、 皮肤湿冷、外周静脉塌陷神智：精神萎靡、烦躁不安、神志不清 血压、脉搏、尿量：3、发热：大量出血后24h内出现 ： 34天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变肾衰竭（1）肠
4、源性氮质血症 5、血像变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数 若持续增高，提示继续出血（3）WBC数 （一）实验室检查：1、血常规： RBC、WBC、Pt、Hb、血细胞比容2、肝肾功能 3、OB试验：阳性：5ml（二）内镜检查：胶囊内镜； 胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因、及内镜下止血治疗。四、实验室及其它检查 5、钡餐检查现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者四、实验室检查5、其他检查 选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。 四、实验室检查是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原
5、因引起的出血?五、诊断思路 诊断根据： 上消化道出血临床表现、有出血的病因、 实验室及其它检查支持 1、临床表现：呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭表现 2、呕吐物或OB试验强阳性 3、Hb、RBC、红细胞比容4、胃镜首选：确诊 （2448hr）（一）上消化道出血诊断的确立 （二）鉴别诊断 1、排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血咯血药物、食物引起的黑粪：动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。 2、上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。何种原因引起的休克。 早期识别:直肠指检：可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。3、区分上消化道出血与下消化道
6、出血（二）鉴别诊断 4、出血病因的诊断： 原有有肝硬化病史者，弄清什么原因引起出血 （三）出血量的估计；见书252页1、根据临床表现粪便隐血（）黑粪呕血周围循环衰竭1000ml400500ml250300ml/次5070ml/日510ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量全身症状v最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率、周围循环状况的观察： 根据Bp、P动态观察 1） 体位变化：平卧半卧位 1520mmHg、P10 次/分、 症状：头晕、出汗、晕厥示血容量明显不足， 需紧急输血。 2）120次/分。 伴休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷 四肢冰凉示严重大量出血，需积极
7、抢救。 （三）出血量的估计（三）出血量的估计、根据输血、输液后的患者病情稳定情况 4、Hb、RBC变化：不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。（四）出血是否停止的判断继续出血或再出血征象（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、黑粪次数增多、粪质稀薄、色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化，血压波动、中心静脉压不稳定（3）血像变化：Hb、血细胞比容、RBC继续下 降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（四）出血是否停止的判断（5）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂 时缩小，如不见脾恢复
8、肿大亦提示出血未止 （五）出血的病因诊断1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前有诱因且疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡有肝硬化病史、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血（五）出血的病因诊断突然呕出大量鲜红色血液，不易止血门脉高压表现40岁、男性渐进性食欲下降、腹胀、上腹部持续疼痛进行性贫血、消瘦、肿块、病检胃癌 四、治 疗 Treatment 一般急救措施 补充血容量 止 血 治疗并发症 治疗原发病治 疗 措 施手术治疗 （一）一般急救措施1、卧床休息：侧卧位、头偏向一侧2、保持呼吸道通畅3、吸氧6、活动性出血时暂禁食5、严密监测：Bp、P
9、、R、尿量、神志、呕血与 黑粪量、Hb、RBC、BUN等。4、镇静1、立即开放静脉：2、立即配血3、快速输液：药物（NS、林格、右旋糖酐） 必要时紧急输血q紧急输血指征:（1）体位改变出血晕厥、 Bp 1520mmHg 心率 10次/分（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）失血性休克（4） Hb70g/L或血细胞比容低于25% （二） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首注意：（1）补液遵循原则： 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 见尿补钾（2）避免输液速度过快（二） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首（三）止血 1、非曲张静脉上消化道大量出血： 消化性溃
10、疡最常见1）药物止血 止血药物：止血芳酸、6氨基己酸、止血敏、立止血抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂：2）内镜直视下止血3）手术治疗4）介入治疗：血管栓塞 内镜下止血 （1）直接喷洒止血药：去甲肾上腺素、肾上腺素凝血酶、云南白药等（2）高频电凝止血、激光光凝、微波止血等 内镜下高频电凝止血 （三）止血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施1）药物止血：血管加压素、生长抑素：血管加压素机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静 脉及侧枝循环压力用量:10U+5%GS 200mL不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心 肌梗死建议:与硝酸甘油（0.6mg）同时用禁忌:冠心病生长
11、抑素：（三）止血 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以 250ug/h静脉滴注注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素（奥曲肽） :首剂0.1mg静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注 食管囊 (40mmHg) 胃囊 (50mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多： 吸入性肺炎、 窒息 食管粘膜坏死、 心律失常早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施2）三腔或四腔气囊管压迫止血 用于药物治疗无效时的暂时止血3）内镜直视下止血： 硬化剂注射： 食管曲张静脉套扎术(EVL) 组
12、织黏合剂注射法3）手术治疗4）治疗原发病 治疗并发症 六、护理诊断1、体液不足：与上消化道大量出血有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、有受伤的危险：误吸、窒息和创伤：与血液反 流入气管或三腔气囊管阻塞气道、或食管胃底 黏膜长时间受压有关4、组织灌流量改变：与出血导致的血容量减少有 关5、知识的缺乏：缺乏有关上消化道出血疾病及其 防治的知识6、恐惧：与生命或健康受到威胁有关7、潜在并发症：休克七、护理措施（一）休息和体位：1、大出血者：绝对卧床休息 平卧位并将下肢抬高 呕吐时头偏向一侧 保持呼吸道通畅 给氧（二）饮食护理：1、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴有 恶心、呕吐者：禁
13、食2、少量出血无呕吐者者：温凉、清淡流质3、出血停止后：营养丰富、易消化、无刺激七、护理措施（二）饮食护理：4、食管胃底静脉曲张破裂者：限制钠盐和蛋白质的摄入，避免粗糙的刺激性的食物。（三）心理护理：（四）治疗护理：准备急救用品、药物 建立静脉通路、输液 交叉配血、输新鲜血 止血治疗、用药等抢救措施（五）病情观察七、护理措施（五）病情的观察：1、严密观察病人的生命体征：2、观察病人有无继续出血：3、有无休克的体征：神志、皮肤黏膜、24小时尿 量、每小时尿量4、准确记录24小时出入量5、注意呕血与粪便的性质、量、色、次数和性状6、定期复查血象7、监测电解质和血气变化7、原发病的观察 七、护理措施
14、（六）三腔气囊管的护理 1、插管前：做好解释工作2、插管前：确定管道通畅3、插管到胃内（65cm）：抽胃液、先向胃囊里 注入气体150-200ml，再向食管囊里注入气 体约100ml4、管外以绷带连接0.5kg的沙袋，持续牵引5、将食管引流管和胃管连接负压吸引器，记录引流液的性状、颜色和量。 七、护理措施（六）三腔气囊管的护理 6、气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长。7、保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔内滴3次石蜡8、放置三腔管后24小时后，应放气1530min后再注气，以免黏膜的糜烂和出血9、定时测量气囊内压力八、健康指导1、疾病知识：让病人了解疾病的病因和诱因2、饮食：定时进餐、避免过于饥和过饱、避免粗 糙、刺激性、过冷、过热的食物、戒烟戒3、生活规律，保持身心健康4、避免使用对胃黏膜有刺激的药物：5、坚持服用治疗溃疡病或肝病药物：6、早期识别呕血和黑粪7、慢性病者：定期门诊随访
