1、胆囊切除术护理查房2017-1-101消化腺消化腺肝外胆道应用解剖胆道与十二指肠胆道与十二指肠2肝外胆道肝外胆道应用解剖应用解剖 肝外胆道肝外胆道是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊3肝外胆道应用解剖（一）肝总管肝总管 长约长约3cm3cm，左、右肝管汇左、右肝管汇合而成。位于合而成。位于肝十二指肠韧肝十二指肠韧带内，下端与带内，下端与胆囊管汇合成胆囊管汇合成胆总管。胆总管。4肝外胆道应用解剖肝外胆道应用解剖（二二）胆囊）胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长812cm，宽35cm，容量约为4060ml胆囊分底、体、颈底、体、颈、管、管4部分功能：功能：(1)
2、储存胆汁 （2)浓缩胆汁 （3)分泌粘液 （4)排空胆汁胆囊底的体表投影胆囊底的体表投影: : 右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。5肝外胆道应用解剖肝外胆道应用解剖胆囊管胆囊管：长34cm，直径约 0.3cm 胆囊内衬有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋壁。螺旋壁可控制胆汁的流入和流出，胆囊结石易嵌顿于此胆囊三角胆囊三角: :胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区域 是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志标志6肝外胆道应用解剖肝外胆道应用解剖（三三）胆总管）胆总管长48cm，直径0.60.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成分段：分段：十
3、二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段肝胰壶腹：肝胰壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成肝胰壶腹胆汁生成生成途径：途径：肝细胞分泌肝左、右管肝总管胆囊管胆囊胆汁排出途径排出途径：胆囊收缩胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠肠腔7胆囊切除术胆囊切除术适应证适应证 急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。胆囊结石。胆囊结石。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊恶性肿瘤。胆囊恶性肿瘤。胆囊管发生病变，胆囊排空障碍
4、症状较重患者。胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。OddiOddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。8胆囊切除术术前准备慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B B、C C、K K等。等。急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制
5、存给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。术前插胃管术前插胃管手术区备皮手术区备皮9胆总管切开探查术适应证1.急性化脓性梗阻性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。7.在胆囊切除术中，遇有下列情况下列情况时应切开胆总管探查：胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入
6、胆总管者。胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。有反复发作黄疸病史者。胰腺头部肿大或坚硬者。穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。10胆总管切开探查术术前准备1.急症手术急症手术所有病人都必须进行624小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。适当应用广谱抗生素。黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。有中毒性休克时，应积极抢救休克。2.择期手术择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝
7、、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。11麻醉方式 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 气管内插管全身麻醉气管内插管全身麻醉 病情危重，合并休克者，可用局病情危重，合并休克者，可用局麻。麻。12手术体位手术体位 仰卧位仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛起。膝下放软垫，使腹
8、肌松弛13手术切口切口：切口： (1)(1)右上腹旁正中切口右上腹旁正中切口 (2)(2)右肋缘下切口右肋缘下切口14术前访视于2016年12月27日4pm到病房访视患者：首先查看病人一般资料得知，患者生命体征平稳，一般情况可，化验室检验报告正常，心电图提示T波变化。再向患者及家人做自我介绍；告知手术室位置环境；告知患者及家属：术前用药的作用及注意事项、手术时间和方式、麻醉方式等，并嘱患者及家属术前一日晚沐浴午夜后禁食、水，术晨更换手术服、戴腕带、手术部位画标记线，勿携带私人物品进入手术室，拿下假牙；再指导患者如何配合搬运，如何配合麻醉手术及其注意事项，缓解患者及家属紧张.焦虑，交代注意休息，
9、取得患者及家属对此次手术表示接受和配合。术后一日回访，患者神志清楚，精神可，切口敷料干燥，无不适主诉。15病人资料王东山 男 32岁 外科18床 住院号0162449 患者于2月前无明显诱因下出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛放射至右肩背部，伴恶心，在外院行B超检查示胆囊炎、胆囊结石。治疗后无明显好转，于2016.12.26来我院求进一步治疗，门诊拟诊胆囊炎胆囊结石收住。 查体：T:36.0 P:68次分 R:19次分 BP:15090mmHg ， Murphys征，病程中常感脐周疼痛，无黄疸、发热畏寒、恶心呕吐，全腹无压痛、反跳痛、移动性浊音阴性。辅助检查：我院B超：胆囊炎胆
10、囊结石，余检均阴性，心电图示：T波变化，左室舒张功能减退。积极完善术前准备，于2016.12.28下午在气管内插管全身麻醉下行胆囊切除术，手术顺利安返病房。16护理问题护理措施1.恐惧、焦虑 与对手术不了解，手术室环境不熟悉，担心疾病愈后有关做好病人的心理护理，术前访视时积极宣教及介绍成功病例，减轻其恐惧感，增强手术信心17护理问题护理措施2、有窒息的危险 与出血、分泌物误吸积极术前准备，给与辅助用药减少呼吸道分泌物，术中及时清理分泌物18护理问题护理措施3、有体温过低的危险 与使用冷液体及室内空调温度调节不当有关适当调节室温，为患者保暖，必要时给输液加温 19护理问题护理措施4、有皮肤完整性
11、受损的危险 与负极板粘贴不当及电灼伤有关正确搬运病人，摆放好体位，使用好保护垫及约束带，注意使用电刀，保持手术单整洁干燥。20护理问题护理措施5、术中出血的可能 与切口暴露时间过长，止血不及时有关迅速准确传递器械；连接好电刀及正确调整好参数21护理问题护理措施6、有感染的可能 与术中无菌操作不严，手术创伤，机体抵抗力下降，抗生素适用不当有关术中严格无菌操作，合理使用抗生素，营养支持治疗（术后） 22护理问题护理措施7、疼痛 与患者本身疾病及术中麻醉阻滞不全有关热情接待病人，做到轻而稳. 配合麻醉师迅速麻醉23手术配合注意事项 术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎术中应采取恰当的保护切口措
12、施，防止胆汁或炎症污染腹腔症污染腹腔 由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的冲洗管和冲洗管和“T”T”型引流管型引流管 手术过程中切取的标本应妥善保管，以防遗失手术过程中切取的标本应妥善保管，以防遗失 术中加强无菌技术操作和监督，避免感染术中加强无菌技术操作和监督，避免感染24护理评价1、术中生命体征平稳，病人安全无意外；2、及时配合麻醉，病人在无痛状态下手术；3、保持吸引器及输液的通畅；4、注意及时调整光源；5、注意电刀的使用安全、防止烫伤；6、注意保暖、妥善固定病人，防止坠床；7、正确安置手术体位，注意不影响病人呼吸；8、注意无菌操作，保持无菌
13、状态，主动配合手术，正确传递器械，以缩短手术时间；9 、保护好术中贵重物品；10、安全护送患者回病房 。25术后护理 1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般35天，胃 肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普 通饮食。3.禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。 5.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容 量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理 盐水灌洗引流管。术后10日，可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊 夹管12日，无特殊反应时即可拔管。6.拔
14、T形管的指征是：无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；黄疸 消退；大便颜色正常；引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵 等；试夹T形管12日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；胆道造影正 常，胆道下端通畅。7.腹腔引流，观察引流液的质和量，术后35天无增 加，可以拔除引流管。8.术后1周拆线。26讨论主持人发言：主持人发言：XX：术中要密切观察患者的生命体征，时刻关注手术的进展，准备好术中要密切观察患者的生命体征，时刻关注手术的进展，准备好手术的一切所需物品，不随意离开手术间，关注输液及时予更换。手术的一切所需物品，不随意离开手术间，关注输液及时予更换。27讨论 XX：要保持各管道妥善固定，及时观察
15、引流液的量、颜色、要保持各管道妥善固定，及时观察引流液的量、颜色、性质，并准确记录引流量性质，并准确记录引流量, ,保持引流管通畅是降低术后感保持引流管通畅是降低术后感染的一个重要因素染的一个重要因素，加强巡视，与病房护士严格交接。加强巡视，与病房护士严格交接。28讨论 护士长总结：通过此次查房，我们了解并掌握了胸腰椎体护士长总结：通过此次查房，我们了解并掌握了胸腰椎体的概述及构成，手术适应症、围手术期的护理要点，但仍的概述及构成，手术适应症、围手术期的护理要点，但仍然要加强患者术后并发症预防及处理，加强多与医师的沟然要加强患者术后并发症预防及处理，加强多与医师的沟通，给予患者更多更好的手术护理的方法。通，给予患者更多更好的手术护理的方法。29感谢您的关注！30
