1、1引言全世界有100万尿毒症病人依靠透析疗法维持生命，其中80%以上的病人接受血液透析 血液透析在实施过程中，可能遇到因技术本身和患者客观条件相关的并发症血液透析并发症的病因学分类 出血、首次使用综合征、内毒素血症、空气栓塞等；与体外循环有关 高血压和低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常等与体内成分剧烈变化有关 药物过敏、肝素引起的出血等。与使用的药物有关4以发生速度分类急性（主要讨论内容） 低血压、高血压、失衡综合症、首次使用综合症、致热源反应、肌肉痉挛溶血、出血及凝血、空气栓等慢性： 细菌感染、神经系统并发症、骨病、贫血等56内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤
2、瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血透析中低血压透析中发生收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上并有低血压症状8紧急处理紧急处理9 停止超滤 补充生理盐水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等 采取头低位观察转归观察转归10。血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化血压无好转，应再次扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式其他治疗模式的选择单纯超滤、血液滤过或腹膜透析最常用的是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗如序贯超滤透析或序贯透析
3、超滤容量因素超滤过快干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度偏低血管收缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍心脏因素心脏舒张功能障碍心律失常（如房颤）心脏缺血心包填塞心肌梗死少见原因出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症12预防硬件设备使用带超滤控制系统的血透机有条件时可应用容量监测装置监测透析中血容量13预防病因治疗应限制透析间期钠盐和水的摄入量重新评估干体重控制透析间期体重增长不超过5%适当延长每次透析时间容量因素14预防病因治疗调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透
4、析液进行透析。血管功能障碍者15预防病因治疗心脏因素积极治疗原发病祛除可能的诱因16预防顽固低血压腹膜透析序贯透析单纯超滤血液滤过17改变透析方式改变透析方式内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血 透析高血压透析过程中透析过程中MAP较透析前升高，较透析前升高，并不随超滤的增加而改善并不随超滤的增加而改善目前尚无统一的定义，最广泛接目前尚无统一的定义，最广泛接受概念为透析开始或进程中受概念为透析开始或进程中MAP较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg原因透析液透析液Na浓度浓度过高过高失衡综合
5、征脑失衡综合征脑水肿发生水肿发生超滤过度引起超滤过度引起肾素分泌过高肾素分泌过高患者精神紧张、患者精神紧张、焦虑焦虑透析水处理故透析水处理故障造成硬水综障造成硬水综合征合征红细胞生成素红细胞生成素（EPO）应用）应用贫血纠正后贫血纠正后透析对降压药透析对降压药物的清除物的清除 20处理含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝普纳静脉点滴普纳静脉点滴避免迅速和过度超滤，进行较慢和较避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析长时间的透析采用低钠透析液采用低钠透析液应用地西泮应用地西泮调整调整EPO的用量的用量21预防控制基础
6、血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护提高患者依从性，加强患者自我监护避免体重过快增长，保持合适的干体重避免体重过快增长，保持合适的干体重避免过多过快超滤避免过多过快超滤采用低钠透析采用低钠透析避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值22内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期24首先寻找诱因然后根据原因采取处理措施预防再次发作 肌肉痉挛的常见诱因肌肉血流灌注降低（最常见的原因） 透析
7、中低血压 低血容量 超滤速度过快 低钠透析液治疗电解质紊乱和酸碱失衡： 低镁血症、低钙血症、低钾血症等25处理根据诱根据诱发原因发原因酌情采酌情采取措施取措施可快速输注生理盐水 （0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）高渗葡萄糖、甘露醇溶液对痉挛肌肉进行挤压按摩26预防控制透析间期体重增长 不超过干体重的5%。适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透 注意患者血压及透析间期体重增长纠正电解质紊乱鼓励患者加强肌肉锻炼27内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血恶心和呕吐寻找寻找原因原因透析低
8、血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或电解质成份异常29处理对低血压导致者采取紧急处理措施在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者30预防针对诱因采针对诱因采取相应预防取相应预防措施措施是避免出现恶心呕吐的关键采取措施避免透析中低血压发生31头痛常见原因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外等长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现32治疗针对病因进行干预如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗33预防针对诱因采取适当措施是预防关键应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。
9、34内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血胸痛和背痛常见原因心绞痛（心肌缺血）透析中溶血低血压空气栓塞透析失衡综合征心包炎、胸膜炎等36胸痛和背痛治疗与预防治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗预防：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施37内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血皮肤搔痒原因与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关一些药物或肝病也可诱
10、发39发病机制尚不发病机制尚不完全清楚完全清楚皮肤搔痒治疗对症处理抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等40预防对因采取相应的预防手段控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用一些可能会引起瘙痒的药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用对皮肤刺激大的清洁剂应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度衣服尽量选用全棉制品41内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血失衡综合症发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷43病因血液透
11、析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降血液和脑组织液渗透压差增大水向脑组织转移44特点发生在任何一次透析过程中多见于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素（如高效透析）45治疗 轻者减慢血流速度 以减少溶质清除 减轻血浆渗透压和pH 过度变化输注高张盐水或高渗葡萄糖 应用于对伴肌肉痉挛者，并予相应对症处理。仍无缓解，则提前终止透析46治疗重者特点： 出现抽搐、意识障碍和昏迷立即终止透析排除脑血管意外，同时予输注甘露醇根据治疗反应予其它相应处理其起的昏迷一般于24 小时内好转47预防原则针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键48预防首次透析患者避免短时间内
12、快速清除大量溶质首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内建议采用低效透析方法 减慢血流速度 缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23 小时内） 应用面积小的透析器等。49预防维持性透析患者钠浓度曲线透析液序贯透析规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间50内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血透析器反应既往又名首次使用综合征也见于透析器复用患者。临床分类： A 型反应（过敏反应型） B 型反应52A 型透析器反应本质：快速变态反应发生时间：常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30
13、min发病率：不到5 次/10000 透析例次53A 型透析器反应表现皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻甚至呼吸困难、休克、死亡等54处理原则立即采取处理措施寻找原因采取预防措施避免以后再次发生55紧急处理立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗56可能的致病因素 透析膜材料、管路 透析器的消毒剂（如环氧乙烷） 透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏是否有过敏病史及高嗜酸细胞血症、应用血管紧张素转换酶抑制剂病史57明确病因预防透析前充分冲洗透析器和管路蒸汽或射线消毒透析器和管路进行透析器复用对于高危人群
14、可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI58B 型反应透析开始后2060min 出现发病率为35 次/100透析例次其发作程度常较轻多表现为胸痛和背痛。59病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因多认为是补体激活所致与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关60处理B 型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧及对症处理即可常不需终止透析61预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应62两种透析器反应比较63类 别AB发生率较低5 次/10000 透析例次35 次/100透析例次发生时间透析开始后5m
15、in 内发生，少数迟至透析开始后30min透析开始后2060min 出现症状程度较重，皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡轻微，多表现为胸痛和背痛原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器福音、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群、应用ACEI等原因不清，与补体激活有关6465类型AB处理 立即停止透析夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物必要时心脏呼吸支持排除其他原因引起的胸痛对症处理吸氧好转后继续透析。预后与原因有关重者死亡常30-60分钟后缓解预防透析前充分冲洗透析器和管路选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。换用其他类型透析器无肝素透析等停
16、用ACEI换用合成膜透析器复用有一定预防作用66内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血心律失常多数无症状必须先明必须先明确心律失确心律失常类型常类型寻找诱寻找诱发因素发因素68常见诱发因素血电解质紊乱高钾血症低钾血症低钙血症等酸碱失衡酸中毒心脏器质性疾病等69处理严重者需安装起搏器应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积合理应用抗心律失常药物药物及电复律有经验的心脏科医生指导70内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环
17、凝血溶血表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置72病因狭窄或梗阻等引起的红细胞机械性损伤血路管相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液污染消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等透析液相关因素透析中错误输血73处理重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb 提高至许可范围严密监测血钾，避免发生高钾血症74预防 一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理严密监测血路管压力避免采用过低钠浓度透析及高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染75内 容透析中低血压透析
18、高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血空气栓塞紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管必要并有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气77一旦发生，死亡率极高一旦发生，死亡率极高！空气栓塞病因动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等部分与管路或透析器破损开裂等有关与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关78空气栓塞预防严格遵守血透操作规章操作 上机前严格检查管路和透析器有无破损 做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接 透析过程
19、中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落 透析结束时不用空气回血 注意透析机空气报警装置的维护79内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血发热发生时间： 出现在透析中，表现为透析开始后12 小时内出现 也可出现在透析结束后处置原则： 首先分析与血透透析有无关系 由血液透析引起，则应分析原因 并采取相应的防治措施81原因 透析管路和透析器等复用不规范 透析液受污染等。致热源进入血液 引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散无菌操作不严格 急性溶血 高温透析其它82处理首先予对症处理 物理降温
20、、口服退热药等 适当调低透析液温度考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗 通常由致热源引起者24小时内好转 如无好转应考虑是感染引起考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗83预防严格规范操作，避免因操作引起致热源污染使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测84内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血透析器破膜紧急处理立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环血液更换新的透析器和透析管路严密监测生命体征、症状和体征如有发热、溶血等表现，应采取相应处理
21、措施86原因透析器质量问题透析器储存不当 冬天储存在温度过低的环境中。透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜87预防透析前应仔细检查透析器。透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障透析器复用时应严格进行破膜试验88内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血体外循环凝血原因促凝因素 血流速度过慢 外周血Hb 过高 超滤率过高 透析中输血、血制品或脂肪乳剂 透析通路再循环过大 使用了管路中补液壶 引起血液暴露于空气、壶
22、内产生血液泡沫或血液发生湍流90凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关体外循环凝血轻度凝血处理追加抗凝剂用量调高血流速度严密检测体外循环凝血变化，凝血程度加重，立即回血更换透析器和管路91体外循环凝血重度凝血处理常需立即回血 直接丢弃体外循环管路和透析器 不主张强行回血 以免凝血块进入体内发生栓塞事件如凝血重而不能回血92体外循环凝血预防透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键93体外循环凝血预防加强透析中凝血状况的监测 压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低） 管路和透析器血液颜色变暗 透析器见小黑线 管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现94体
23、外循环凝血预防避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等 特别是输注凝血因子定期监测血管通路血流量 避免透析中再循环过大避免透析时血流速度过低 如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量95结 语 做好应急预案，重视强化培训 现场反应迅速、准确、有效 尽快做好个体化原因分析，提出预防措施并实施到位 保障血液透析的安全和质量血液透析并发症的处置原则9697概 念血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。 98血管通血管通路的分路的分类类临时
24、性血管通路临时性血管通路 （1）直接动静脉穿刺 （2）动静脉外瘘 （3）中心静脉插管血管半永久性通路血管半永久性通路 带Cuff的中心静脉留置导管永久性血管通路永久性血管通路 自体动静脉内瘘 移植血管内瘘插管方法：“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1. 股静脉 2. 颈内静脉 3. 锁骨下静脉中心静脉插管中心静脉插管临时性插管贴壁现象处理临时性插管贴壁现象处理（1）关闭透析机血泵；（2）将导管旋转180度；（3）开启血泵，缓慢提高血流速；（4）必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。中心静脉插管留置期间的护中心静脉插管留置期间的护理理1、防止导管血栓形成及堵管防
25、止导管血栓形成及堵管 （1 1）应用中心静脉插管的抗凝）应用中心静脉插管的抗凝肝肝素三步封管法素三步封管法 （2 2）若透析时血流量明显下降甚至不）若透析时血流量明显下降甚至不通或导管功能丧失者，可用生理盐通或导管功能丧失者，可用生理盐水水10ml+10ml+尿激酶尿激酶5 5万万U U，稀释后从导管，稀释后从导管动脉或静脉口推入溶栓，动脉或静脉口推入溶栓，O O5 h5 h后后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反复可反复1 12 2次。次。103 （3 3）封管后的留置导管，在启用）封管后的留置导管，在启用前必须先抽回血，方可接上液前必须先抽回血，方可接上液体，切
26、忌用注射器用力将血凝体，切忌用注射器用力将血凝块推入血管内。块推入血管内。 （4 4）对于高凝状态的患者，长）对于高凝状态的患者，长期服用阿司匹林可有效防止导期服用阿司匹林可有效防止导管血栓的形成。管血栓的形成。 第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml弹丸式注入动静脉管腔内第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水v动静脉夹子一旦关闭，请勿打开动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 中心静脉插管的抗凝中心静脉插管的抗凝肝素三步封管法肝素三步封管法2、防止导管意外脱出 （1）导管留置期间，应限制患者剧烈活动或做下肢大幅度活动
27、（2）若遇导管不完全向外脱出时，切勿试图将导管推人体内，以防感染 （3）遇导管意外脱出时，应立即压迫穿刺点30 min，待出血止住后，无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿及感染的发生。 3、防止局部感染 ：感染是留置导管常见的并发症，也是导致导管丢失的重要原因。 （1）插管前，应严格消毒穿刺部位，插管时谨遵无菌操作技术 （2）穿刺部位每日用安尔碘消毒并更换包扎敷料，对管子接口处用安尔碘消毒后再接透析管路 （3）尽量不使用导管作为输液通道，以减少感染几率107 （4）在需调整导管位置以改善流量时，应先用安尔碘严格消毒置管处皮肤及管壁。 （5）当导管出现不完全脱落时，再次插入后短期内发生感染几乎不可
28、避免。所以应尽早拔管。 （6）出现发热、白细胞升高、导管周围红肿、渗液等表现时，应立即行血液培养，同时给予抗感染治疗，在排除了其他感染因素并经抗感染治疗无效后。应立即拔管。动静脉内瘘穿刺问题动静脉内瘘穿刺问题应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针（2）穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm（3）静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端109（4）动静脉穿刺点相距大于5cm（5）穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式（6）穿刺针刺入血管后将针翻转180（？）（7）透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。内瘘穿刺后压迫问题内瘘穿刺后压迫问题透析后自体动静脉
29、内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。 内瘘健康教育1、对每个造瘘术后的患者及家属，都要讲解保护内瘘的重要性及注意事项2、在内瘘成熟前指导其做好手部捏球锻炼、内瘘侧手及手臂运动，不要戴手套、手表，穿袖口宽松内衣，以促进内瘘成熟，使血流量变大。3、禁止用内瘘侧的静脉采血、测血压、给药或补充液体。4、教会患者判断内瘘是否通畅的方法。 综上所述，血透患者是一特殊人群，需医护人员给予更多的关注。医护人员通过改善透析效果和透析服务，提高患者透析质量，降低透析并发症，提高透析病人的治疗安全性、舒适度、生活质量和长期生存率。 谢谢 谢谢 ！ Thank youThank you113
