1、 第三篇第三篇 红细胞检验红细胞检验病例病例1 1：患者男，：患者男，3636岁。头晕、易疲岁。头晕、易疲倦，加重倦，加重3 3个月入院个月入院 患者2年前无明显诱因出现乏力、头晕，活动后心悸、气促，检查血红蛋白62g/L,按贫血服铁剂、叶酸治疗3周，症状改善，血红蛋白上升至100g/L ，自行停药。一年前又出现上述症状，经服铁剂2个月症状改善。三个月前再次出现乏力、头晕、面色苍白，上3楼感心悸、气喘。无发热、无身目黄染，皮肤无出血点。食欲尚好，小便无异常，大便成形，未留意大便颜色。体重无下降。 既往史、个人史、家族史无特殊发现。体检：体检：T36,P90次/分，R17次/分Bp120/80m
2、mHg,发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不肿大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。心率90次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。实验室检查：实验室检查： 血液血液：RBC3.51012/L,Hb61g/L，MCV67.2fL,MCH24.2pg, MCHC289g/L, WBC4109/L,分类正常，血小板（PLT)120109/L,网织红细胞0.012. 尿常规尿常规: :正常正常 大便常规大便常规： 连续4天潜血（-），镜检无红细 胞，未找到寄生虫卵。 肝功能、肾功能肝功能、肾功能: :正常 生化检查生化检
3、查：血清铁蛋白减少 骨髓细胞学骨髓细胞学：红系明显增生，外铁染色阴性，内铁减少思考：本案例思考线索有哪些？思考：本案例思考线索有哪些？( (一一) )概述概述1.1.贫血（贫血（anemiaanemia）的定义）的定义 贫血贫血(anemia)(anemia)是由多种原因引起外周血单位容积是由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白内血红蛋白(Hb(Hb) )浓度、红细胞计数浓度、红细胞计数(RBC)(RBC)及红细胞比容及红细胞比容(Hct(Hct) )低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。下限的一种症状。 要运用诊断学思维来理解和判
4、断要运用诊断学思维来理解和判断 注意：血容量；年龄；居住地注意：血容量；年龄；居住地 海拔；个体差异；种族海拔；个体差异；种族2.2.发病情况发病情况 3.3.与其它疾病的关系与其它疾病的关系 贫血是多种疾病的表现贫血是多种疾病的表现 第一节第一节 贫血概论贫血概论( (二二) )贫血的分类贫血的分类1 1、按红细胞形态分类：、按红细胞形态分类： 正细胞性（MCV、MCHC在正常范围） 大细胞性（MCV MCH ） 小细胞低色素（MCV、MCH MCHC） 单纯小细胞性(MCV、MCH )三个红细胞参数的含义三个红细胞参数的含义 MCVMCV：每升血液中血细胞比容每升血液中血细胞比容/ /每升
5、血液中每升血液中红细胞数（红细胞数（fl)fl) MCH:MCH:每升血液中血红蛋白量每升血液中血红蛋白量/ /每升血液中红每升血液中红细胞数细胞数(pg)(pg) MCHC:MCHC:每升血液中血红蛋白量每升血液中血红蛋白量/ /每升血液中每升血液中血细胞比容血细胞比容(g)(g)2 2、按骨髓增生程度及形态特征分类、按骨髓增生程度及形态特征分类 增生性贫血：增生性贫血：缺铁贫、溶血性贫血、失血缺铁贫、溶血性贫血、失血增生不良性贫血：增生不良性贫血：原发性和继发性再障原发性和继发性再障红系成熟障碍性贫血：红系成熟障碍性贫血：巨幼贫、巨幼贫、MDSMDS、慢性病性贫血、慢性病性贫血3 3、按病
6、因分类、按病因分类红细胞生成不足：红细胞生成不足：BMBM功能障碍及造血物质缺乏功能障碍及造血物质缺乏红细胞破坏过多：红细胞破坏过多：各种因素所致溶血各种因素所致溶血红细胞丢失过多：红细胞丢失过多：急、慢性出血急、慢性出血 ( (三三) )贫血的症状和体征贫血的症状和体征一般临床表现疲乏、无力，皮肤、粘膜和甲床苍白心血管及呼吸系统心悸，心律加快及呼吸加深(运动和情绪激动时更明显)重者可出现心脏扩大，甚至心力衰竭神经系统头晕，目眩，耳鸣，头痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等消化系统食欲减退，恶心，消化不良，腹胀，腹泻和便秘等泌尿生殖系统肾脏浓缩功能减退，可有多尿，蛋白尿等轻微的肾功能异常特殊表现溶血
7、性贫血常见黄疸、脾肿大等应特别注意原发病的表现！应特别注意原发病的表现！( (四四) )贫血的诊断贫血的诊断1 1确定有无贫血：通过体检、实验室检查确定有无贫血：通过体检、实验室检查2 2贫血的程度：轻、中、重、极重贫血的程度：轻、中、重、极重3 3贫血的原因：病史（遗传史、营养贫血的原因：病史（遗传史、营养 药物、化学品、慢性病、出血史等）药物、化学品、慢性病、出血史等）4 4贫血的类型：根据病史、原发病表现、贫血的类型：根据病史、原发病表现、 细胞形态学作出初步判断细胞形态学作出初步判断5. 5. 实验室检查实验室检查6. 6. 诊断性治疗诊断性治疗7. 7. 动态观察动态观察第二节第二节
8、 铁代谢障碍性贫血铁代谢障碍性贫血一、缺铁性贫血一、缺铁性贫血(iron deficiency anemia, (iron deficiency anemia, IDA)IDA) 因机体铁的需要量增加或/和铁吸收减少以及丢失过多使体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。IDA是铁缺乏症的最终阶段。 是最常见贫血，可见于各年龄段，尤在第三世界，以婴幼儿、育龄妇女发生率高。 （一）铁（一）铁 代代 谢谢1 1、铁分布：、铁分布： 铁总量约：50-55mg/kg（男） 35-40mg/kg（女） 功能铁：功能铁： Hb铁：67% 肌红蛋白铁：15% 转铁
9、蛋白铁：3-4mg 乳铁蛋白，酶和辅因子结合的铁：约6-8mg 贮存铁贮存铁： 铁蛋白与含铁血黄素二种形式，男性约1000mg， 女性约300-400mg。 2 2、铁的来源与吸收、铁的来源与吸收 每天造血约需20-25mg铁，主要来自衰老破坏红细胞；食物中每天可摄取1-1.5mg，孕、乳妇需2-4mg。动物食品铁吸收率高，植物食品则吸收率低。 铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，影响吸收的因素有：铁状态、胃肠功能（酸碱度）、体内铁贮量、骨髓造血状态、某些药物（如维生素C）等。3 3、铁的利用与贮存、铁的利用与贮存： 二价铁氧化成三价铁，与转铁蛋白结合入细胞内，还原成二价铁，形成Hb，多余的
10、铁以含铁血黄素和铁蛋白形式贮存在单核巨噬细胞系统。4 4、铁的排泄：、铁的排泄： 1mg/d，女性：哺乳、月经等。女性：哺乳、月经等。（二）病因和发病机制（二）病因和发病机制1 1、病因：、病因：（1）膳食不足（2）铁吸收障碍（3）铁丢失过多： 主要时长期慢性失血，见于慢性胃肠道失血；月经过多；咯血和肺泡出血；血红蛋白尿；其他。 慢性失血慢性失血是成人铁缺乏最常见的原因，而铁的铁的摄入不足摄入不足是婴幼儿和妊娠妇女铁缺乏最常见的原因。 2 2、发病机制：、发病机制：（1）缺铁对铁代谢的影响：当贮存铁减少，发展到不足以补偿功能状态铁时，会出现铁代谢指标异常。2 2、发病机制、发病机制（1 1）缺
11、铁对铁代谢的影响：）缺铁对铁代谢的影响： 当贮存铁减少，发展到不足以补偿功能状态铁时，会出现铁代谢指标异常。（2 2）缺铁对造血系统的影响：）缺铁对造血系统的影响： 红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成为血红素FEP及ZPP。由于Hb生成减少，红细胞浆少、体积小，发生小细胞低色素性贫血。原卟啉原卟啉血红素血红素Hb铁（铁（e e）珠蛋白珠蛋白（3 3）缺铁对组织细胞代谢的影响：）缺铁对组织细胞代谢的影响： 组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低，影响患者精神、行为、体务、免疫力及患儿生长发育和智力。 缺铁可致外胚叶组织营养障碍。3 3、临床表现、临床表现 贫血的一般临床表现
12、和体征 各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；皮肤干燥，毛发无光泽易断；指甲无光泽脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。 少数儿童患者可有精神行为方面的异常，如异食癖、易激动、注意力不集中等。 约10%的缺铁性贫血患者有轻度脾肿大。 可致生长发育迟缓IDAIDA患者的皮肤、睑结膜苍白患者的皮肤、睑结膜苍白引自Sandoz Atlas Clinical Haematology (Second Edition)IDAIDA患者的指甲患者的指甲引自Sandoz Atlas Clinical Haematology (Second Edition)4 4、实验室检查、
13、实验室检查（1 1）血象）血象 早期轻度贫血时，红细胞数可在正常范围，血红蛋白下降；中度贫血后，呈典型的小细胞低色素性贫血，MCV，MCH，MCHC。红细胞小，中央淡染区扩大。 网织红细胞大多为正常或轻度增高，网织红细胞Hb含量（CHr)减少。 白细胞和血小板计数一般正常，慢性失血者可有血小板增多，贫血较重的儿童患者可有血小板减少。钩虫病引起的缺铁性贫血可有嗜酸粒细胞增多。 IDAIDA的外周血涂片的外周血涂片引自Sandoz Atlas Clinical Haematology (Second Edition)缺铁性贫血红细胞自方图缺铁性贫血红细胞自方图IDA血象（2 2）骨髓象）骨髓象 增
14、生性贫血骨髓象，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，红系增生，以中、晚幼红细胞增生为主，幼红细胞体积小，胞浆着色偏蓝，核染色质致密、浆少、边缘不整齐，呈锯齿状或如破布，呈老核幼浆现象。 粒、淋、巨核系一般正常。IDA骨髓象（低倍镜）IDA骨髓象（油镜）（3 3）铁代谢指标）铁代谢指标 血清铁（SI)、总铁结合力（TIBC）、运铁蛋白饱和度（TS)、可溶性转铁蛋白受体（STfR）、血清铁蛋白(SF)、红细胞碱性铁蛋白（EF) 骨髓细胞外铁阴性，内铁减少或消失，铁粒幼细胞4.5ug/gHb，更灵敏5 5、诊断、诊断 缺铁性贫血诊断缺铁性贫血诊断+ +病因诊断病因诊断（1 1）缺铁性贫血诊断缺铁性贫血诊
15、断 临床表现+血象+骨髓象+铁代谢指标 血象 小细胞低色素性贫血 骨髓象 红系增生 铁代谢指标 血清铁蛋白（12ug/L） 转铁蛋白饱和度4.5ug/gHb； 外铁消失，铁粒幼细胞有机。 口服铁剂：口服铁剂： 为首选，如硫酸亚铁，为减少反应宜餐后服用。注意点：疗效观察：用药时间：应在Hb恢复正常后至少持续4-6m，待铁蛋白正常后停药补足贮存铁。 注射铁剂：注射铁剂： 在口服不能耐受或胃肠道正常解剖部位改变而影响铁的吸收时，可用铁剂注射。 如右旋糖酐铁等 8 8、预、预 防防 重点在婴幼儿、青少年和妇女的营养保健，做好肿瘤性和慢性出血性疾病的人群防治。二、铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 ( (si
16、deroblasticsideroblastic anemia, SAanemia, SA) ) 是因多种原因引起血红素合成过程发生障碍，铁不能与原卟啉螯合而积聚在线粒体内，铁利用障碍致使血红蛋白合成不足和无效造血，出现贫血。 特征为：高铁血症，骨髓红系增生，细胞内、外铁明显增多并出现大量环形铁粒幼红细胞，呈低色素性贫血。 （一）分类（一）分类遗传性：遗传性： 较少见，主要表现为X染色体伴性遗传，男性发病， 女 性为携带者。也有报道常染色体隐性或显性遗传 获得性获得性： 原发性：(原因不明，现已归入骨髓增生常异综合征) 继发性： 药物和毒物的作用，如异烟肼、环丝氨酸、硫唑嘌呤、氯霉素、氮芥、铅
17、中毒和慢性酒精中毒等； 继发于其他疾病，如类风湿性关节炎、癌症、骨髓纤维化、白血病、多发性骨髓瘤、卟啉病、溶血性贫血、慢性感染和尿毒症等。遗传性SA，（二）临床表现（二）临床表现 患者大多为男性，常染色体遗传的家族女性也可发病。大多数10-20岁左右出现贫血。 除贫血表现外，主要为铁过多表现：肝脾轻、中度肿大，1/3出现糖尿病，晚期常见心律失常。可致免疫机能低下。 杂合子合女性携带者可无临床表现，但红细胞形态可有异常。（三）实验室检查（三）实验室检查1 1、血象、血象 表现为不同程度的贫血，红细胞具有同时存在低色素和正常色素两种细胞群的双形性双形性是本病的特征。红细胞大小不均，以小细胞低色素为
18、突出。亦可见异形、碎片、靶形红细胞、有核红细胞和点彩红细胞增多，特别是继发于铅中毒者。网织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板正常或减低。 2 2、骨髓象、骨髓象 有核细胞增生活跃，红系明显增生，以中幼红为主，幼红细胞形态异常，可见巨幼样变、双核、核固缩，胞质常缺少或有空泡。粒系细胞相对减少，原发性患者可见粒系的病态造血。巨核细胞一般正常。 骨髓铁染色，细胞外铁和细胞内铁均明显增加，环形铁粒幼红细胞，占15%以上，有时可高达30%-90%，并可见含有铁颗粒的成熟红细胞。 环形铁粒幼红细胞（骨髓铁染色）环形铁粒幼红细胞（骨髓铁染色） 3 3、铁代谢的其它检验、铁代谢的其它检验 铁代谢的各项检测结
19、果与缺铁性贫血明显不同，血清铁(SI)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TS)均明显增高，TS甚至达到饱和；血清总铁结合力(TIBC)正常或减低。（四）诊断（四）诊断 小细胞低色素或呈双相性贫血，骨髓红系明显增生，细胞内、外铁明显增多，并伴有大量环形铁粒幼细胞出现；血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力下降。 诊断为铁粒幼细胞贫血后，还需结合患者的病史和临床表现区分其临床类型。同时本病需与缺铁性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血等小细胞性贫血和红白血病早期进行鉴别诊断。第三节第三节 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血(megaloblastic amemia(megaloblastic amem
20、ia，MgAMgA) ) 叶酸和/或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，核发育障碍所致的贫血。也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。 （一）分类（一）分类 根据缺乏物质的种类分为：单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血以及叶酸维生素B12同时缺乏性贫血 根据病因分为：营养不足 、吸收不良、代谢异常、需要增加 （二）流行病学（二）流行病学 经济不发达地区 或者进食新鲜蔬菜、肉类较少的地区 我国：叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等 欧美：维生素B12缺乏或者有内因子抗体者多见 高危因素：偏食、自身免疫疾病、肿瘤（三）病因（三）病因叶酸缺乏的原因：叶
21、酸缺乏的原因： 每天叶酸需要量200-400mg.人体叶酸的 存储量仅够4个月之需 摄入减少：食物加工不当、挑食 需要量增加：妊娠、婴幼儿、甲亢、肿瘤等 吸收障碍：小肠炎症、长期腹泻、肿瘤、小肠手术切除等 利用障碍：药物干扰，如氨甲喋呤、乙胺嘧啶，苯妥英钠等 叶酸排出增加：血液透析、酗酒维生素维生素B12B12缺乏原因缺乏原因 人体每天需维生素B12的2-5g,每天有5-10 g的维生素B12随胆汁进入肠腔，胃壁分泌的内因子可帮助重吸收。体内储量达2-5mg, 人体所需的维生素B12主要从动物性食物，如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取。成人每天需要量约2.5g，一般饮食中的供给量已远超过需要量
22、。素食者须10-15年才会缺乏。 摄入减少：完全素食 吸收障碍：内因子缺乏、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、肠道疾病、先天性内因子缺乏、药物、肠道寄生虫 利用障碍：先天性转钴蛋白II（TCII）缺乏引起Vit B12 输送障碍、麻醉药物（四）发病机制 叶酸缺乏，DNA合成障碍，细胞核发育障碍，细胞分裂减慢，与胞浆的发育不同步，细胞体积增大，呈现形态与功能均不正常的巨型改变，可涉及红、粒、巨核细胞三系，表现为成熟障碍，细胞无效应生成。 维生素B12缺乏，使甲基四氢叶酸不能形成四氢叶酸，间接影响DNA的合成。 （五）临床表现（五）临床表现贫血贫血 维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引
23、起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少。消化系统表现消化系统表现 以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛神经系统表现神经系统表现 维生素B12缺乏时常伴，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。情感改变情感改变 叶酸缺乏可引起巨幼细胞性贫血的特殊类型巨幼细胞性贫血的特殊类型恶性贫血：恶性贫血： 是由于胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，不能吸收维生素B12所引起的巨幼贫。似与种族和遗传有关。多见于北欧人。多数患者
24、可检测出抗自身胃壁细胞的抗体，还可检出内因子抗体。幼年恶性贫血：幼年恶性贫血： 先天性缺少内因子的纯合子状态，不能吸收维生素B12所引起的恶性贫血。（六）实验室检查（六）实验室检查1 1、血象、血象 大细胞性贫血 ：MCV MCH 均增高 网织红细胞计数可正常 重者全血细胞减少 血片：可见红细胞大小不一 中央淡染区小时，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞 中性粒细胞核分叶过多 巨幼细胞贫血血象巨幼细胞贫血血象2、骨髓象、骨髓象 增生活跃或者明显活跃 红系增生显著 巨幼变（胞体大，胞浆成熟，核幼浆老） 粒系亦有巨幼变 成熟粒细胞多分叶 巨核细胞体积增大 分叶过多 骨髓铁染色增多巨幼细胞贫血骨髓象巨幼细
25、胞贫血骨髓象巨幼细胞贫血骨髓象巨幼细胞贫血骨髓象3 3、血清维生素、血清维生素B12B12及叶酸测定及叶酸测定 血清维生素B12低于75pmol/L 血清叶酸低于6.91nmol/L 红细胞叶酸低于227nmol/L4 4、其他、其他 胃酸降低 内因子抗体及Schilling试验 尿高半胱胺酸24小时排泄量增加 血清间接胆红素可稍高（七）诊断（七）诊断 血象、骨髓象检查的形态学特征对巨幼细胞贫血有确定诊断的意义。对已肯定诊断为营养性巨幼细胞性贫血的患者应明确其病因，因为维生素B12缺乏的患者如用叶酸治疗纠正贫血会加重其神经病变。诊断时须根据患者的病史、体征、叶酸和维生素B12的测定结果及诊断性
26、治疗试验的结果加以综合分析。 （八）鉴别诊断（八）鉴别诊断 造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血病M6型，MDS 有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免疫性溶血性贫血，Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少（九）治疗（九）治疗 原发病治疗：原发病治疗：如胃肠道疾病等 补充缺乏的营养物质：补充缺乏的营养物质： 叶酸缺乏：叶酸缺乏：口服叶酸 510mg bidtid 至贫血消失停用（如同时伴有维生素B12缺乏，需补充维生素B12，否则可加重神经系统症状） 维生素维生素B12B12缺乏：缺乏：100g, im , qd 或 500 g im, biw 治疗中注意低钾血症的发生治疗中注意低钾血
27、症的发生（十）预防及预后 纠正偏食 以及不良烹饪习惯 对高危人群进行适当干预 多数患者预后良好第四节第四节 造血功能障碍性贫血造血功能障碍性贫血 是多种原因引起的造血功能障碍，导致 外周血中一系、两系或全血细胞减少，贫 血为主要表现的一组综合征。一一 、分类、分类 再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic amenia,AA， 称再障）：通常指获得性再生障碍性贫血。 纯红细胞性再生障碍性贫血纯红细胞性再生障碍性贫血：有先天性和获得性。单纯红系造血功能障碍。 先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血（FanconiFanconi贫血）：贫血）：进行性骨髓造血功能衰竭伴多种先天畸形 病案病案
28、2 2：患者男，：患者男，1212岁。因皮肤淤点、瘀斑岁。因皮肤淤点、瘀斑1010天，伴发热、咽痛天，伴发热、咽痛5 5天入院天入院 患者10天前无明显诱因出现上肢、躯干、头面部淤点、瘀斑，未在意。5天前渐出现鼻衄，牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，成形，每日一次。同时发热，体温达39，伴咽痛。无咳嗽、胸痛。无尿频、尿急。当地查Hb96g/L, RBC 3.3810 12/L, PLT3.010 9/L, WBC1.0 10 9/L. 既往史、个人史、家族史无特殊发现 查体：查体：T 39.5，P95次/分，R20次/分，血压100/70mmHg,急性病容，贫血貌，神清，全身皮肤淤点、瘀斑，浅表
29、淋巴结不肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血（+），颈软，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，心律整齐，心尖部可闻及级收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无病理反射，双下肢无浮肿。实验室检查：实验室检查： Hb87g/L, RBC 3.0210 12/L,MCV82.2fl,MCH30.2pg,MCHC362g/L. PLT3.010 9/L, WBC1.2 10 9/L，分类L91%,N9%.问题：问题：病案中有哪些思维线索？ 下一步如何明确诊断？二、再生障碍性贫血二、再生障碍性贫血( (aplastic ameniaaplastic amenia, AA, AA，简称再障简
30、称再障) ) 是由多种原因或不明原因引起的骨髓干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞(红细胞、粒细胞、血小板)减少为主要表现的疾病。（一）再障分类（一）再障分类 根据起病缓急、病情轻重、骨髓破坏程度和转归等分类： 国外（Camitta,1979)：轻型、重型 （型、型） 国内：急性（相当重型型）和慢性两型。慢性再障病情恶化时相当于重型型根据再障病因分类根据再障病因分类 原发性再障：原发性再障：原因不明者，占多数。实际上这类再 障的原因可能被忽视或尚未被认识。 继发性再障：继发性再障：能查明原因者，随着对病因的重视和 深入的调查，逐渐发现更多的致病因 素，因
31、此继发性再障已有明显增加。 （二）发病情况（二）发病情况 在我国经部分地区调查，每10万人中有1.87 2.1人发病，与日本报道的发病率相近。各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性多于女性。急性型与慢性型病例的比例为14.6。（三）再障病因（三）再障病因（四）发病原理（四）发病原理造血干细胞缺陷：造血干细胞缺陷：应用细胞培养技术发现AA患者的造血干细胞/祖细胞的数量减少，并有质的异常，增殖分化障碍；造血微环境缺陷：造血微环境缺陷：研究发现再障的基质细胞分泌的多种细胞因子出现紊乱，影响了造血干细胞的增殖分化；免疫机制异常：免疫机制异常：部分患者骨髓衰竭的发生与其细胞及体液因素调节异常有关。有证据
32、表明患者T细胞能产生抑制干细胞增殖和导致干细胞凋亡的细胞因子如干扰素。免疫功能异常是再障发病常见和重要的因素。 （五）临床表现（五）临床表现 临床表现与全血细胞减少的程度有关，主要表现为进行性贫血、出血、发热、感染或反复感染。肝、脾、淋巴结不肿大。 急性或重型再障临床表现危重。 急性型再障：急性型再障： 多见于儿童和青壮年，男性多于女性。起病急, 进展快，病程短。表现为血小板和粒细胞严重缺乏而引起的出血、感染，以及严重贫血。常有内脏出血，颅内出血常常是本病死亡的原因。发热及感染严重，是本病死亡的另一原因。 慢性型再障：慢性型再障： 成人多于儿童，男性多于女性。起病多缓慢，常以贫血发病，以发热、
33、出血发病者少见。出血部位较少，程度也轻，常见的出血有皮肤粘膜出血和齿龈出血，女性可有程度不同的子宫出血，很少有内脏出血，感染少见，且较轻。 （六）实验室检查（六）实验室检查血象：血象： 全血细胞减少网织红细胞绝对值降低为特点。 贫血属正常红细胞、正常色素型，最低者可 达3g/dl以下。 白细胞与中性粒细胞均减少，初诊时白细胞 计数大多为20003000/l，病重者可在 1500/l 以下； 血小板常显著减少。 淋巴细胞比例相对增高。 网织红网织红血象血象骨髓象骨髓象 有核细胞显著减少是最主要特点。有核细胞显著减少是最主要特点。 急性型再障：急性型再障：多部位骨髓穿刺增生不良，粒、红系细胞减少，
34、非造血红胞(淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞)增多。不易找到巨核细胞，脂肪组织增多。 慢性型再障：慢性型再障：多增生减低。可有增生活跃的部位，红细胞系增多，晚红细胞的比例增多，巨核细胞明显减少；增生减低的部位，红系细胞减少，淋巴细胞比例增多，没有巨核细胞。骨髓小粒中造血细胞所占的面积比例少于50，骨髓液中有较多的油滴。 骨髓象骨髓象骨髓活检骨髓活检骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低(小于0.34)。造血细胞减少(特别是巨核细胞减少)，非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。 （六）再障的诊断标准（六）再障的诊断标准198
35、71987年第四届全国再障学术会议修订：年第四届全国再障学术会议修订： 1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； 2、一般无肝脾肿大； 3、骨髓检查，至少有一处显现有核细胞减 低或极度减低（如果增生活跃，需有巨核 细胞的减少），骨髓小粒中非造血细胞增多； 4、能除外其他引起全血细胞减少的疾病； 5、一般抗贫血药物治疗无效。 （七）再障的鉴别诊断（七）再障的鉴别诊断 与可引起全血细胞减少的疾病鉴别：与可引起全血细胞减少的疾病鉴别： 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH） 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征- -难治性贫血（难治性贫血（MDS-RAMDS-RA） 骨髓纤维
36、化（骨髓纤维化（MF)MF) 急性造血功能停滞急性造血功能停滞 急性白血病急性白血病 原发性血小板减少性紫癜（原发性血小板减少性紫癜（ITP)ITP) 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 骨髓转移瘤骨髓转移瘤 脾功能亢进脾功能亢进 肾性贫血肾性贫血 （八）再障的治疗原则（八）再障的治疗原则 1 1、防止病人与任何对骨髓造血功能可能有毒性作用的物质接触； 2 2、支持治疗，包括防治感染、出血，输血等； 3 3、采取各种措施促进骨髓造血功能，增加血细胞产量，包括药物治疗（如雄激素、糖皮质激素、碳酸锂等） 4 4、免疫抑制剂（抗胸腺球蛋白ATG、抗淋巴细胞球蛋白ALG）等 5 5、骨髓移植、干细胞移植等。
37、 由于某些原因致红细胞破坏增加，寿命缩由于某些原因致红细胞破坏增加，寿命缩短，短， 超过骨髓代偿能力而引起的一类贫血。以超过骨髓代偿能力而引起的一类贫血。以红细胞的破坏和活跃的红细胞生成并存为特征。红细胞的破坏和活跃的红细胞生成并存为特征。第五节第五节 溶血性贫血（溶血性贫血（hemolytic anemiahemolytic anemia一、溶血的分类一、溶血的分类1根据红细胞破坏的部位分类： 血管内溶血：RBC在血循环中破坏 血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系 统内破坏。2根据病因分类： 免疫性。 非免疫（机械、脾亢）3.根据发病急缓 急性 慢性病因分类病因分类 遗传性溶血性贫血遗传性溶血
38、性贫血 红细胞膜缺陷 红细胞酶缺陷 血红蛋白病 获得性溶血性贫血获得性溶血性贫血 免疫因素 红细胞膜缺陷 化学因素 物理损伤 感染因素 脾亢 1.确定有无溶血 红细胞寿命缩短或破坏增多的证据 骨髓红系代偿性增生 2.确定主要溶血部位 血管外 血管内 3. 确定溶血病因 实验室检查实验室检查 1.1.确定有无溶血确定有无溶血 红细胞寿命缩短或破坏增多的证据红细胞寿命缩短或破坏增多的证据 红细胞寿命缩短 异常红细胞出现较多 血浆游离Hb浓度增加 血清间接胆红素增加 血浆结合珠蛋白（Hp)减低 高铁血红素白蛋白阳性 尿胆原阳性 尿含铁血黄素明显增多 骨髓红系代偿性增生的证据骨髓红系代偿性增生的证据
39、网织红明显增多 骨髓红系明显活跃 粒红比减低 2.2.确定主要溶血部位确定主要溶血部位 血管内：血管内：获得性多见，多为急性，血浆游离Hb明显增高，Hb尿常见，尿含铁血黄素阳性 血管外：血管外：遗传性多见，多为慢性，肝、脾肿大常见，红细胞形态改变常见，红细胞脆性多增高。3. 3. 确定溶血病因确定溶血病因 将病史、临床资料、筛选试验、确诊试验结合起来分析。HAHA血象血象网织红细胞增多网织红细胞增多HAHA血象血象HAHA骨髓象骨髓象HAHA血象血象HAHA骨髓象骨髓象各论一：血红蛋白病各论一：血红蛋白病（hemoglobinopathyhemoglobinopathy) ) 遗传性血红蛋白分
40、子结构异常或合成速率的变化所引起的溶贫，前者称异常血红蛋白病，后者称地中海贫血。 HbHb的组成、功能、种类和珠蛋白的合成的组成、功能、种类和珠蛋白的合成类型类型 肽链肽链 所占比例所占比例HbAHbA 2 22 2 正常成人正常成人95%95%HbFHbF 2 22 2 正常成人正常成人2% 6 months: 1-2% 6 months: 1-2% 新生儿新生儿: 50-80%: 50-80%）HbAHbA2 2 2 22 2 正常成人正常成人2%-3%2%-3% 珠蛋白的基因珠蛋白的基因 肽链肽链 名称名称 所在染色体号所在染色体号 数目数目/每条染色体每条染色体- 珠蛋白珠蛋白 -珠蛋
41、白基因珠蛋白基因 16号号 2个个 - 珠蛋白珠蛋白 - 珠蛋白基因珠蛋白基因 11号号 1个个 - 珠蛋白珠蛋白 G- 珠蛋白基因珠蛋白基因 11号号 1个个 A- 珠蛋白基因珠蛋白基因 11号号 1个个 - 珠蛋白珠蛋白 - 珠蛋白基因珠蛋白基因 11号号 1个个 （一）血红蛋白病分类（一）血红蛋白病分类 珠蛋白肽链分子结构（一级氨基酸构成）异常或生成异常Hb：异常Hb病 珠蛋白肽链生成量不足或完全缺失： 地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血） 1 1、异常、异常HbHb病病 异常结构血红蛋白倾向于凝集 HbS和HbC 导致总的血红蛋白合成减少 HbE和 Hb Lepore 变异体倾向于沉积于
42、红细胞内 不稳定血红蛋白病例：镰状红细胞贫血例：镰状红细胞贫血（HbSHbS症）症） 最常见的异常最常见的异常HbHb病病 好发于非洲裔人群好发于非洲裔人群 链第链第6 6位谷氨酸被缬氨酸替代位谷氨酸被缬氨酸替代 HbSHbS多聚体形成（多聚体形成（HbSHbS50%50%）致红细胞发）致红细胞发生镰形改变生镰形改变阳性家族史外周血Hb电泳或Hb层析分析发现HbS血细胞形态学改变HbS与其他Hb病的双重杂合子，如Hb SC、Hb SE、Hb SD等，其临床表现可与镰状细胞贫血相似，统称为镰形变综合征 诊断依据诊断依据 2 2、地中海贫血、地中海贫血 -地贫地贫 ：正常：正常-珠蛋白合成减少的珠
43、蛋白合成减少的HbHb病病 -地贫：正常地贫：正常-珠蛋白合成减少的珠蛋白合成减少的HbHb病病 -地贫：正常地贫：正常-珠蛋白合成均减少的珠蛋白合成均减少的HbHb病病 -地贫溶血机制地贫溶血机制 -珠蛋白合成减少-珠蛋白过剩聚集成4（HbH）不稳定，聚合形成HbH包涵体红细胞变形性下降停留在脾索血管外溶血。 游离-珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生增加氧化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜结构破坏溶血。 -地贫溶血机制地贫溶血机制 -珠蛋白合成减少，-珠蛋白合成正常二者结合后，-珠蛋白过剩过剩的链珠蛋白不稳定，聚集成-珠蛋白包涵体粘附于红细胞膜上红细胞变形性下降无法通过脾窦壁孔停留在脾索血管外溶血。 游
44、离-珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生增加氧化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜结构破坏溶血。靶形红细胞（靶形红细胞（target celltarget cell） （二）血红蛋白病诊断（二）血红蛋白病诊断 异常血红蛋白病异常血红蛋白病 临床表现 遗传关系 血红蛋白电泳分析 蛋白质一级结构分析（理想） （二）血红蛋白病诊断（二）血红蛋白病诊断地中海贫血地中海贫血 临床表现 临床血液学改变 遗传学检查 分子生物学分析各论二：阵发性睡眠性血红蛋白尿症各论二：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal paroxysmal nocturnal hemoglobinuriahemoglobi
45、nuria, PNH), PNH) 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。本病是造血干细胞的糖化磷脂肌醇-锚(GPI-A)基因突变，导致GPI-锚磷脂合成障碍而致的造血系统良性克隆性疾病。 （一）发病机制（一）发病机制 （1）造血干细胞糖化磷脂肌醇-锚（GPI-A)基因突变-锚磷脂合成障碍 （2）由于GPI锚磷脂缺乏,CD55、CD59等补体调节蛋白不能连接红细胞膜 （3）出现对自身补体敏感的红细胞-溶血 患者体内红细胞分三型：型型对补体的敏感性正常；型型对补体中度敏感；型型对补体高度敏感。补体敏感细胞的多少决定其临床表现及血红蛋白尿发作
46、的频率。 （二）临床表现（二）临床表现 慢性血管内溶血，与睡眠有关的间歇溶血发作，以Hb尿为特征，可有全血细胞减少和反复血栓形成。（三）实验室检查（三）实验室检查1 1、血象：、血象：正色素性或低色素性贫血(尿中铁丢失过多时)，网织红细胞增高，可见有核红细胞及红细胞破片。白细胞和血小板多减少，半数患者为全血细胞减少。 2 2、骨髓象：、骨髓象：半数以上的患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。随病情变化表现不一，不同穿刺部位增生程度可明显差异，故增生低下者应注意穿刺部位，必要时作病理活检。 3 3、溶血试验、溶血试验 尿含铁血黄素试验阳性 蔗糖溶血试验-筛选 热溶血试验-排除 敏感性高 酸溶血试验
47、（Ham test)-特异性高4 4、GPIGPI锚连接蛋白检测锚连接蛋白检测 流式细胞术检测发现GPI锚连接蛋白(CD55或CD59)低表达的异常细胞群流式细胞术检测流式细胞术检测PNHPNH患者红细胞患者红细胞CD59CD59表达表达（四）诊断（四）诊断 临床表现符合PNH； 有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血的直接、间接证据； 有补体敏感的红细胞群存在：包括蔗糖溶血试验、热溶血试验、Rous试验为PNH的筛选试验等。标准化的酸溶血试验和检测血细胞表面锚蛋白相关抗原CD55及CD59是确诊试验。（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 应注意除外其他溶血病，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血
48、性贫血、G6PD缺乏症及阵发性冷性血红蛋白尿症。全血细胞减少还应与再障鉴别。 进进 展展 有报道嗜水气单胞菌可产生一种毒素，它能通过与GPI锚连接而在细胞膜上形成通道，从而溶破正常细胞将其杀死。而PNH患者红细胞因GPI锚的缺乏不受毒素影响，故细胞完好。因此可通过此方法进行PNH的检测。各论三：各论三： 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHAautoimmune hemolytic anemia,AIHA) ) AIHA是由于机体免疫功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，导致红细胞破坏加速造成的获得性溶血性贫血。本病根据抗体作用于
49、红细胞的最适温度可分为温性和冷性抗体。 本病根据病因分为原发性和继发性两类，原发性原因不明，继发性多见于感染、肿瘤、结缔组织病和免疫缺陷性疾病等。 一、发病机制一、发病机制机制：温抗体型：主要为IgG，是不完全性抗体，多吸附于红细胞表面使红细胞致敏。冷抗体型：主要为IgM,是完全抗体，20以下作用最活跃。 二、临床表现二、临床表现 临床表现多样化，轻重不一，继发者有原发病表现，一般起病较缓，数月后才发现有贫血，头昏及全身虚弱，有黄疸及脾轻度肿大。急性型多见小儿，特别是病毒感染者，起病急骤，有急性溶血症状，休克，血红蛋白尿等。少数有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜(Evans syndrome
50、)。 冷凝集素综合征常见于寒冷季节，中年患者多见。患者除贫血和黄疸外，在冷环境下因红细胞大量凝集致微循环障碍，出现手足发绀，复温后消失。 阵发性冷性血红蛋白尿原发性少见，主要继发于某些感染，受冷后突然发病，出现寒战、发热、血红蛋白尿及肝脾肿大等急性血管内溶血的表现。 三、实验室检验三、实验室检验一般溶血检验：有溶血性贫血共同的实验室检查特征。 抗人球蛋白试验(Coombs试验)：是诊断的重要实验依据。直接试验多阳性，少数间接试验阳性。冷凝集素试验：冷抗体型自身免疫性溶血性贫血为阳性试验结果 冷热凝集素试验： 阵发性冷性血红蛋白尿患者为阳性结果 自身免疫性溶贫患者巩膜黄染引自Sandoz Atl
