1、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔胃胃 的的 解解 剖剖 1 1贲贲 门门胃胃 底底U(upper)贲门切迹贲门切迹肝膈韧带肝膈韧带胃大弯胃大弯胃胃 体体M(middle)胃脾韧带胃脾韧带肝胃韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带幽幽 门门十二指肠上部十二指肠上部十二指肠降部十二指肠降部幽门管幽门管胃结肠韧带胃结肠韧带 幽门部幽门部U（lower) 角切迹角切迹胃小弯胃小弯胃十二指肠溃疡急性穿孔胃的结构：胃的结构： 2 2 胃壁 胃腺：贲门腺、胃底腺、幽门腺 胃的血管：动脉、静脉 胃的淋巴 胃的神经 交感神经（腹腔神经丛），抑制胃的分泌与运动 副交感神经（左、
2、右迷走神经），促进胃的分泌与运动胃十二指肠溃疡急性穿孔表面有许多小表面有许多小凹，其基底与凹，其基底与胃腺相通胃腺相通 胃胃 壁壁 的的 结结 构构（由内向外）（由内向外） 内斜、中环、内斜、中环、外纵外纵粘膜层粘膜下层肌 层浆膜层内有丰富的血内有丰富的血管、淋巴管及管、淋巴管及神经丛神经丛胃十二指肠溃疡急性穿孔交交 感感 神神 经经付付 交交 感感 神神 经经抑制胃的分泌与运动抑制胃的分泌与运动促进胃的分泌与运动促进胃的分泌与运动胃胃的的神神经经腹腔神经丛腹腔神经丛协调胃的分泌和运动功能协调胃的分泌和运动功能左、右迷走神经左、右迷走神经神神经经网网胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡的定义胃
3、十二指肠溃疡的定义胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠粘膜 的局限性圆形或椭 圆形的全层粘膜缺 损。胃十二指肠溃疡急性穿孔病病 因因病理性高胃酸分泌病理性高胃酸分泌幽门螺杆菌的致病作用幽门螺杆菌的致病作用胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障损害药物因素药物因素胃 溃 疡十二指肠溃疡胃粘膜防御作用减弱胃排空延缓,胃泌素异常释放壁细胞功能异常胃小弯粘膜下易发生供血不足胃酸分泌不高壁细胞比正常人多迷走N亢进,对刺激反应的敏感性增高胃排空过速,胃酸分泌过多Next胃十二指肠溃疡急性穿孔胃溃疡的临床特点胃溃疡的临床特点好发于好发于40406060岁之间岁之间男性多见男性多见胃小弯侧易发胃小弯侧易发胃十二指肠溃疡急性穿孔30
4、30岁左右男性多见；岁左右男性多见；胃痛有明显节律性，饥饿痛与夜间痛；胃痛有明显节律性，饥饿痛与夜间痛；为灼痛或钝痛；为灼痛或钝痛；周期性发作，秋、春季好发。周期性发作，秋、春季好发。十二指肠溃疡的临床特点：十二指肠溃疡的临床特点：胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔急性穿孔 急性大出血急性大出血 幽门梗阻幽门梗阻 癌变癌变胃十二指肠溃疡急性穿孔 是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。的结果。胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症；是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症；发病率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化；发病率呈上升趋势，发病年龄
5、渐趋高龄化；十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者球部前壁；十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者球部前壁；胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯；胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯；穿 孔胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理早早 期期（病原菌滋长）（病原菌滋长）化化 学学 性性 腹腹 膜膜 炎炎化化 脓脓 性性 腹腹 膜膜 炎炎6-8小时后小时后低血容量低血容量中毒性休克胃十二指肠溃疡急性穿孔突发剑突下、上腹疼痛（剧烈，刀割样），波及全腹，右突发剑突下、上腹疼痛（剧烈，刀割样），波及全腹，右下腹痛，也可放射至肩背部下腹痛，也可放射至肩背部面色苍白、出冷汗、脉搏细速，血压下降等，常伴有恶心面色苍白、出
6、冷汗、脉搏细速，血压下降等，常伴有恶心呕吐呕吐化学性腹膜炎疼痛剧烈，化学性腹膜炎疼痛剧烈，6-86-8小时后疼痛减轻，演变为化小时后疼痛减轻，演变为化学性时症状又再次加重学性时症状又再次加重临床表现临床表现1、症状、症状胃十二指肠溃疡急性穿孔强迫体位，仰卧屈膝位强迫体位，仰卧屈膝位板状腹，全腹压痛，反跳痛，肌紧张（上腹部明板状腹，全腹压痛，反跳痛，肌紧张（上腹部明显）显）叩诊移动性浊音，肝浊音界缩小或消失叩诊移动性浊音，肝浊音界缩小或消失听诊肠鸣音消失或明显减弱，穿刺阳性听诊肠鸣音消失或明显减弱，穿刺阳性X X线检查右膈下有游离气体线检查右膈下有游离气体（80%80%） 2、体征体征临床表现临
7、床表现胃十二指肠溃疡急性穿孔症状症状体征体征腹腔穿刺腹腔穿刺膈下游离气体膈下游离气体诊诊 断断不能否定不能否定肯定肯定无无有有胃十二指肠溃疡急性穿孔鉴别诊断鉴别诊断急性胰腺炎左上腹痛，向背部放射，无膈下游离气体，血清淀粉酶高。急性阑尾炎疼痛轻，无休克，无膈下游离气体（少数可见游离气体）急性胆囊炎右上腹痛，向右肩放射，莫菲氏征阳性，B超提示胆囊炎或胆囊结石。胃十二指肠溃疡急性穿孔治治 疗疗措施：措施：胃肠减压、补液，抗生素应用胃肠减压、补液，抗生素应用6868小时症状不减轻者小时症状不减轻者手手 术术症状轻症状轻一般情况好一般情况好空腹较小穿孔空腹较小穿孔保守治疗保守治疗 非非 手手 术术 治治
8、 疗疗胃十二指肠溃疡急性穿孔1、单纯穿孔修补术、单纯穿孔修补术优点：手术方法简单可行，手术时间短，危险小优点：手术方法简单可行，手术时间短，危险小缺点：缺点：2/32/3以上病人还要二期手术以上病人还要二期手术治治 疗疗 手手 术术 治治 疗疗 2 2、彻底性溃疡手术、彻底性溃疡手术十二指肠修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史；十二指肠修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史；病人一般情况好，病人一般情况好，穿孔时间不超过穿孔时间不超过8h8h；腹膜炎不重，病人无休克。腹膜炎不重，病人无休克。胃十二指肠溃疡急性穿孔 密切观察患者的生命体征。密切观察患者的生命体征。 禁食水，保持胃肠减压通畅，观察引流液
9、的量、颜色、禁食水，保持胃肠减压通畅，观察引流液的量、颜色、性质。性质。 保持静脉补液、输血持续通畅，防止管道扭曲受压，保持静脉补液、输血持续通畅，防止管道扭曲受压，静脉穿刺部位肢体制动。静脉穿刺部位肢体制动。 注意观察患者的疼痛性质，诊断明确者可给予适当止注意观察患者的疼痛性质，诊断明确者可给予适当止痛剂。痛剂。 心理护理，适当进行解释和安慰。心理护理，适当进行解释和安慰。胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 密切监测体温、脉搏、呼吸、血压并记录密切监测体温、脉搏、呼吸、血压并记录 术后去枕平卧，术后去枕平卧，6 6小时后血压平稳给予半卧位，减轻小时后血压平稳给予半卧位，减轻疼痛，利
10、于炎症局限，改善呼吸、循环。疼痛，利于炎症局限，改善呼吸、循环。 持续吸氧至麻醉清醒，氧流量据血氧饱和度调整持续吸氧至麻醉清醒，氧流量据血氧饱和度调整 保持胃肠减压的通畅，观察引流量及性状。保持胃肠减压的通畅，观察引流量及性状。 保持腹腔引流管固定、通畅，观察引流量的颜色及保持腹腔引流管固定、通畅，观察引流量的颜色及量量 持续尿管监测，保持引流通畅持续尿管监测，保持引流通畅胃十二指肠溃疡急性穿孔 协助病人叩背鼓励病人有效咳嗽、排痰。协助病人叩背鼓励病人有效咳嗽、排痰。 适当给予止痛剂，减轻病人痛苦。适当给予止痛剂，减轻病人痛苦。 注意口腔卫生，鼓励病人早期床上活动，术后注意口腔卫生，鼓励病人早
11、期床上活动，术后3 3日日拔除尿管，促进胃肠蠕动恢复。拔除尿管，促进胃肠蠕动恢复。 术后术后48724872小时，肠蠕动恢复后，可拔除胃管，术小时，肠蠕动恢复后，可拔除胃管，术后第三日全流无渣饮食、第五日全流，术后第六后第三日全流无渣饮食、第五日全流，术后第六日半流，术后日半流，术后10141014天可进软食，注意少食多餐。天可进软食，注意少食多餐。 术后并发症的观察和护理。术后并发症的观察和护理。 进食后腹胀情况，排便情况，指导早期功能锻炼进食后腹胀情况，排便情况，指导早期功能锻炼胃十二指肠溃疡急性穿孔 向病人及家属介绍疾病的病因、诱发因素，引起向病人及家属介绍疾病的病因、诱发因素，引起病人及家属的重视。病人及家属的重视。 有规律的生活和饮食，少食辛辣刺激性食物，营有规律的生活和饮食，少食辛辣刺激性食物，营养丰富、易消化，多食蔬菜水果。养丰富、易消化，多食蔬菜水果。 该病与精神压力有关，缓解自身压力，减轻焦虑，该病与精神压力有关，缓解自身压力，减轻焦虑，重建患者的自信，保持情绪稳定。重建患者的自信，保持情绪稳定。 坚持适当体能锻炼，保证充足的睡眠和休息。坚持适当体能锻炼，保证充足的睡眠和休息。 出院后若有不适等应立即到医院就诊。出院后若有不适等应立即到医院就诊。胃十二指肠溃疡急性穿孔
