1、主动脉疾病 主动脉及其分支升主动升主动脉脉左右冠脉左右冠脉主动脉弓主动脉弓1,头臂干头臂干右锁骨下右锁骨下右颈总右颈总右椎动脉右椎动脉2,左颈总左颈总3,左锁骨下左锁骨下左椎动脉左椎动脉降主动脉降主动脉肋间动脉肋间动脉腹主动脉腹主动脉1,腹腔干腹腔干2,肠系膜肠系膜上上动脉动脉3, 双肾动脉双肾动脉4,腰动脉腰动脉5,髂内外髂内外 动脉动脉2 | MDT Confidential210 | MDT Confidential胸主动脉重要分支-肋间动脉3 | MDT Confidential主动脉手术后发生截瘫的频率4 | MDT Confidential腹主动脉瘤0.2%腹主动脉瘤破裂2%主动脉
2、狭窄0.4%慢性外伤后主动脉瘤 5%急性外伤后主动脉瘤0-24%降胸主动脉瘤70 岁) 相关因素 吸烟, COPD, HTN, CAD 男女比例=50:50 5% of AAA 合并 TAA 50% of TAA 合并 AAA 20% 一级亲属家族史7 | MDT Confidential常见引起TAA的原因遗传学马凡氏综合症非马凡氏综合症患者也显示家族相关性主动脉粥样硬化8 | MDT Confidential绝大多数患者是无症状的症状 声音嘶哑是由于左侧喉返神经受压 肩背部疼痛9 | MDT ConfidentialTAA的症状TAA 治疗选择 TAA治疗的首要目的是预防死亡,其次是预防破
3、裂治疗基于瘤体的大小和位置 内科治疗-血压控制-B 阻滞剂当降主动脉直径达到7.0cm时,43%的患者将面临破裂和夹层的危险有症状的主动脉瘤不论大小应该切除何时干涉治疗?开放性手术许多患者是有禁忌症的超过4小时的手术胸腹部大切口30-90 分钟的阻断钳夹4-7 天重症监护,14-25 天住院,恢复至少需要两周11 | MDT Confidential胸主动脉瘤的腔内修补微创腹股沟切口小局部麻醉住院不超过24小时1-2 周康复12 | MDT Confidential定义急性主动脉综合征（acute aortic syndromes,AAS）临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表
4、现为典型“主动脉性疼痛”13 | MDT Confidential（aortic dissection, AD）（intramural aortic hematoma, IMH） (penetrating aortic ulcer, PAU) 主动脉夹层 主动脉壁内血肿 主动脉穿通性溃疡 动脉瘤破裂 创伤性主动脉离断胸主动脉夹层（TD） Thoracic Dissection定义定义： 胸主动脉腔内高速高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚至一并撕破外膜而破裂），外膜继而扩张 膨出而形成夹层动脉瘤。急性主动脉夹层小于14天为急性期，15-90天为亚急性期，大于90天
5、为慢性期14 | MDT Confidential胸主动脉夹层分型DeBakey 分型分型：I型型：破口在升主动脉但累及升主和降主动脉。II型型：破口在升主动脉，但仅限于升主动 脉III型型：破口在左锁骨下动脉以远IIIa 从左锁骨下动脉破口向近端和远端 发展IIIb 仅向远端发展Stanford 分型：分型：A型：型：凡累及升主B型：型：仅累及降主动脉15 | MDT Confidential症状/体征胸痛：- 胸部和/或背部；- 呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；- 多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、 股部高血压：DTA最常见的体征- 在夹层
6、形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表 现出高血压主动脉分支缺血症状： 总发生率约10%- 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别压迫症状：- 喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等16 | MDT Confidential胸主动脉夹层急性夹层死亡率 无合发症 15% 合并症 50%并发症 假腔破裂 内脏和肢体缺血 截瘫17 | MDT Confidential主动脉直径 5.5 cm (AA/AoD)不稳定的征兆:- 胸痛- 不能控制的高血压在近远端有足够的瘤颈长度:- 瘤颈长度 15 mm确(从腹腔干/LS
7、A起)- 第二破口位置在腹主动脉- 无挂壁血栓和钙化灶充足的髂/股动脉入路夹层腔内修复18 | MDT Confidential内科治疗 降压药物 受体阻止剂 对症处理:镇痛镇静外科治疗 / 腔内治疗 有症状的 频临破裂 末稍器官缺血19 | MDT Confidential急性B型夹层的治疗策略支架在急性夹层中的干预治疗目标目标覆盖/封合初始破口恢复真腔供血压迫假腔在DTA中诱导假腔血栓化稳定夹层动脉壁预防破口发生20 | MDT Confidential病因和病理生理学主动脉壁内血肿IMH： 发病机制： 主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂 动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层病理学特点：血肿
8、位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通病因：不明确高血压主动脉粥样硬化21 | MDT Confidential病因和病理生理学PAU： 发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜 病因：高血压粥样硬化22 | MDT Confidential动脉溃疡和壁内血肿夹层有flap穿越动脉腔而得以区分破裂的比率在初发症状中是高的(45%)进展的速率是高的 (50%)迟发的破裂是频发的且是致命的常规外科手术适合于有外科手术指 针的患者动脉溃疡动脉溃疡23 | MDT ConfidentialAAA定义由各种原因引起的局部腹主动脉 永久性扩张，当扩张的腹主动脉 直径超过正常腹主动脉2倍，称为
9、腹主动脉瘤。24 | MDT Confidential分型肾下型( 90%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型 肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内)解剖分型 AAA危危险险因因素素年龄65岁性别：男性女性(4:1)家族史： 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟 ：每年大于十包外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压有无糖尿病白种人AAA的发生率较高危险因素临床表现临床表现大部分病人无症状通常在使用彩超,CT，MRI或超声对有慢性背痛或肾结石的患者检查中意外发现已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背
10、，腰背部， 腹部疼痛，此种情况称为有症状的AAA。 物理检查敏感性和特异性20-90%根据物理检查确定AAA的大小是不准确的。筛查方式：彩超临床表现和诊断27 | MDT Confidential快速的循环衰竭导致死亡率很高动脉瘤直径大于 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50%。破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)28 | MDT Confidential破裂结果1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）- 假性动脉瘤（3%）勃起无力(80%)主动脉肠瘘(
11、12%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危险因素肾功能不全(Cr 1.8)充血性心力衰竭 冠心病慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性开放手术治疗治疗29 | MDT Confidential治疗治疗EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%30 | MDT ConfidentialJ Vasc Surg 2005;42:1-10EVAR31 | MDT Confidential缺点缺点并发症和再次介入的比率较高 内漏 支架移位 支架扭结大部分并发症是良性的，而且可以
12、用血管内介入技术进行治疗使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率长期临床数据有限内瘘的分型32选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈支架直径应较近端颈部血管实 际内径大10%20%近段瘤颈至少要1.5cm长角度/迂曲成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈 或严重的AAA扭曲将导致不良 的结果髂动脉的通路足够的直径保证18F-24F输送 系统可以通过（髂动脉分叉处 直径需要7-8mm）33 | MDT ConfidentialESC主动脉疾病的诊断与指南指南34主动脉影像学检查方法比较35急性主动脉夹层表现及合并症36胸主动脉瘤TAA诊断检查建议37腹主动脉瘤筛查建议38预先评估主动脉综合征的风险的临床证据39胸痛患者中AD的诊断流程40治疗主动脉夹层的建议41（胸）主动脉腔内治疗建议4270 | MDT Confidential腔内治疗手术室43 | MDT Confidential
