1、难治性抑郁症的诊断与治疗提提 纲纲 难治性抑郁症概概述（概念、分级、类型难治性抑郁症概概述（概念、分级、类型及成因）及成因） 关于难治性抑郁症的诊断关于难治性抑郁症的诊断 难治性抑郁症的治疗与预防难治性抑郁症的治疗与预防概概 述述 难治性抑郁症的概念难治性抑郁症的概念 Refractory Depression Treatment Resistant Depression，TRD Unresponsive Case概概 述述 难治性抑郁症的概念难治性抑郁症的概念符合符合抑郁症的诊断标准，服用现有的两种或两抑郁症的诊断标准，服用现有的两种或两种以上的不同类型抗抑郁药物用足够剂量（治种以上的不同类
2、型抗抑郁药物用足够剂量（治疗量上限）疗量上限）治疗治疗6周以上，无效或收效甚微者周以上，无效或收效甚微者。 约占抑郁症的约占抑郁症的10-20% 美国约有难治性抑郁患者美国约有难治性抑郁患者750000例例为抑郁症重要的致残原因为抑郁症重要的致残原因概概 述述 难治性抑郁的分级难治性抑郁的分级 Thaser & Rush (1995)0 未经单一药物充分治疗未经单一药物充分治疗经过以下治疗失败经过以下治疗失败1 一种足量的药物治疗一种足量的药物治疗2 两种不同类的药物治疗两种不同类的药物治疗3 第二级加上一种合并治疗第二级加上一种合并治疗4 第二级加上两种合并治疗第二级加上两种合并治疗5 第四
3、级加上第四级加上 ECT概概 述述 难治性抑郁症的类型难治性抑郁症的类型 慢性抑郁症：慢性抑郁症：3-5% 恶劣心境恶劣心境 双重抑郁症双重抑郁症 慢性重型抑郁症慢性重型抑郁症 双相障碍的慢性抑郁状态双相障碍的慢性抑郁状态 双相双相 II 型型 快速循环型快速循环型概概 述述 难治性抑郁症的类型难治性抑郁症的类型 不典型抑郁症不典型抑郁症 不完全符合重型抑郁诊断标准不完全符合重型抑郁诊断标准 症状不典型症状不典型 混合状态混合状态 季节性抑郁季节性抑郁 睡眠、食欲、性欲、体重增加睡眠、食欲、性欲、体重增加 木僵、冲动攻击木僵、冲动攻击 忧郁型抑郁忧郁型抑郁概概 述述 难治性抑郁症的类型难治性抑
4、郁症的类型 合并强迫症状的抑郁症合并强迫症状的抑郁症 合并精神病性症状的抑郁症合并精神病性症状的抑郁症 合并躯体疾病的抑郁症合并躯体疾病的抑郁症 颅脑损伤、帕金森病、脑动脉硬化颅脑损伤、帕金森病、脑动脉硬化 高血压、糖尿病、甲状腺功能减退高血压、糖尿病、甲状腺功能减退 合并物质依赖的抑郁症合并物质依赖的抑郁症 酒、海洛因：加重抑郁、提高耐药性酒、海洛因：加重抑郁、提高耐药性 合并人格障碍的抑郁症合并人格障碍的抑郁症概概 述述 难治性抑郁症的形成原因难治性抑郁症的形成原因 疾病慢性化疾病慢性化 病程病程 2 年以上年以上 未及时诊断出来未及时诊断出来 93.8% 未及时治疗未及时治疗 96.5%
5、 未得到未得到合理治疗合理治疗 85% 特殊类型特殊类型 特殊的发病机制特殊的发病机制概概 述述 难治性抑郁症的形成原因难治性抑郁症的形成原因 其他危险因素其他危险因素 发作时间长或反复发作未能控制发作时间长或反复发作未能控制 症状特别严重症状特别严重 EPQ 的的 N 量表分高量表分高 低收入低收入 老年老年 长期存在心理社会因素或有人格障碍长期存在心理社会因素或有人格障碍 慢性躯体疾病慢性躯体疾病概概 述述 关于抑郁症的关于抑郁症的不合理治疗不合理治疗 诊断错误诊断错误 强调心因而拒绝用药强调心因而拒绝用药 来自病人、家属、医生的错误观念来自病人、家属、医生的错误观念 不正规用药不正规用药
6、 医生缺乏用药知识和经验，医生未对病人和家属进行教育医生缺乏用药知识和经验，医生未对病人和家属进行教育剂量偏小剂量偏小用药时间太短用药时间太短药物更换频繁药物更换频繁减药、停药太早减药、停药太早 对药物副反应不能耐受对药物副反应不能耐受 依从性差依从性差 抑郁症的不合理治疗抑郁症的不合理治疗 假性难治性抑郁症假性难治性抑郁症关于难治性抑郁症的诊断关于难治性抑郁症的诊断 是否诊断错误是否诊断错误重新审定诊断重新审定诊断 用药是否合理用药是否合理复习既往用药复习既往用药 是否符合难治性的概念是否符合难治性的概念难治性抑郁症的治疗难治性抑郁症的治疗 难治性抑郁症的治疗策略（一）难治性抑郁症的治疗策略
7、（一）分析难治的原因分析难治的原因 躯体疾病躯体疾病 心理社会因素心理社会因素 药物依从性药物依从性药物副反应、血药浓度监测药物副反应、血药浓度监测 酒和药物依赖酒和药物依赖 人格障碍人格障碍难治性抑郁症的治疗难治性抑郁症的治疗 难治性抑郁症的治疗策略（二）难治性抑郁症的治疗策略（二）针对原因制订治疗计划针对原因制订治疗计划 增加药物剂量增加药物剂量 延长治疗剂量使用时间延长治疗剂量使用时间 改用同类或不同类型药物改用同类或不同类型药物 减轻药物副反应减轻药物副反应 难治性抑郁症的治疗难治性抑郁症的治疗 难治性抑郁症的治疗策略（四）难治性抑郁症的治疗策略（四） 针对原因制订治疗计划针对原因制订
8、治疗计划 情绪稳定剂情绪稳定剂 锂盐锂盐 抗癫痫药抗癫痫药 甲状腺素甲状腺素 5-HT1A受体激动剂受体激动剂 新型抗精神病药新型抗精神病药 两种以上抗抑郁药联用两种以上抗抑郁药联用 联合心理治疗联合心理治疗 难治性抑郁症的治疗难治性抑郁症的治疗 难治性抑郁症的治疗策略（五）难治性抑郁症的治疗策略（五）难治性抑郁症的用药原则难治性抑郁症的用药原则 首选：大剂量单一用药首选：大剂量单一用药 改用同类或不同类型药物改用同类或不同类型药物 合并用药：加强策略合并用药：加强策略 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA):阿米替林阿米替林单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOI):吗氯贝胺吗氯贝胺四环类
9、抗抑郁药四环类抗抑郁药:马普替林、米安舍林马普替林、米安舍林选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：氟西汀：氟西汀 、帕罗西汀、舍曲林、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等西酞普兰等去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI):马普替林、瑞波西汀马普替林、瑞波西汀5-HT/NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SNRI):文拉法辛，度洛西汀文拉法辛，度洛西汀NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药(NaSSA):米氮平米氮平5HT双作用机制抗抑郁剂（双作用机制抗抑郁剂（ASRI）：艾司西酞普兰）：艾司西酞普兰抗抑郁药物发展史抗抑郁药物发展史难治性抑郁症的治疗难治
10、性抑郁症的治疗 难治性抑郁症的治疗策略（六）难治性抑郁症的治疗策略（六）其他治疗手段其他治疗手段 静脉滴注抗抑郁药静脉滴注抗抑郁药 合并电抽搐治疗合并电抽搐治疗 睡眠剥夺睡眠剥夺 光疗光疗 精神外科治疗精神外科治疗 难治性抑郁症的预防难治性抑郁症的预防 抑郁症的早期识别、早期治疗抑郁症的早期识别、早期治疗防止慢性化防止慢性化 抑郁症的抑郁症的合理用药合理用药 抑郁症的抑郁症的全病程治疗全病程治疗选择一线抗抑郁药物时需考虑的因素选择一线抗抑郁药物时需考虑的因素 安全安全 最佳疗效最佳疗效/ /临床治愈临床治愈 良好的耐受性良好的耐受性 用药简便用药简便 剂量调整方便剂量调整方便 费用低费用低(
11、(直接费用和间接费用直接费用和间接费用) ) 诊断确切诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合全面考虑病人症状特点，个体化合理用药理用药逐步滴定剂量，采用最小有效剂逐步滴定剂量，采用最小有效剂量量使不良反应最小，依从性最使不良反应最小，依从性最好好小剂量疗效不佳时，根据不良反应小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效剂量和耐受情况，增至足量（有效剂量上限）并进行足疗程（上限）并进行足疗程（4 46 6周）周）治疗治疗抑郁症的药物治疗原则抑郁症的药物治疗原则仍无效，可考虑换药：换用同类另一种或另仍无效，可考虑换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药。换为一类作用机制的药。换为MAO
12、Is：氟西汀需：氟西汀需停停5周，其它周，其它SSRIs需需2周；换用为周；换用为SSRIs，MAOIs 停用停用2周周尽可能单一用药：足量、足疗程尽可能单一用药：足量、足疗程当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联合，不主张联合，不主张2种以上联用种以上联用 治疗前向患者及其家人阐明药物性质、作用治疗前向患者及其家人阐明药物性质、作用和可能的不良反应及对策，提高依从性和可能的不良反应及对策，提高依从性抑郁症的药物治疗原则抑郁症的药物治疗原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理处理根据心理根据心理- -社会社会- -
13、生物医学模式，药物治疗生物医学模式，药物治疗合并心理治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖质依赖抑郁症的药物治疗原则抑郁症的药物治疗原则急性期：急性期：临床痊愈临床痊愈维持期：维持期：预防复发预防复发巩固期：巩固期：防止复燃防止复燃抑郁症的全病程治疗抑郁症的全病程治疗 足量足疗程足量足疗程24周起效周起效2周末减分周末减分20%，增加剂量，增加剂量68周无效，改用其他作用机制不同的药物周无效，改用其他作用机制不同的药物从症状完全缓解起，至少从症状完全缓解起，至少46个月个月首次发作：首次发作：68月月 2次以上（特别近次以上（特别近5年有年有2次发作者）；次发作者）； 青少年青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自发病，伴精神病性症状、病情严重、自 杀风险杀风险大、有家族史者：至少维持大、有家族史者：至少维持23年年 多次复发者：长期维持治疗多次复发者：长期维持治疗以急性期治疗量作为维持剂量，有效防止复发以急性期治疗量作为维持剂量，有效防止复发新一代抗抑郁药可提高维持依从性新一代抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后，缓慢减药直至停药维持治疗结束后，缓慢减药直至停药观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，象， 恢复原治疗恢复原治疗
