1、 肺 炎宿迁市中医院宿迁市中医院张雷张雷讲授目的和要求n掌握肺炎的分类和诊断程序掌握肺炎的分类和诊断程序n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗肺炎定义 n肺炎（肺炎（pneumonia）是指包括终末气是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。症。分类解剖分类：解剖分类： a.大叶性大叶性 b.小叶性小叶性 c.间质性间质性病因分类：病因分类： a.感染性：细菌、病毒、支原体、衣原体、感染性：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等真菌、寄生虫等 b
2、.理化性：放射、药物、毒气理化性：放射、药物、毒气 c.变态反应性、过敏性变态反应性、过敏性患病环境：患病环境： a.社区获得性社区获得性CAP b.医院获得性医院获得性HAP 细菌性肺炎 n最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%n近近20年来病原菌的分布规律正在发生变化年来病原菌的分布规律正在发生变化病原菌分布规律的变化n肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降n革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌的比例不断增加的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等白杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等军团菌等n非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会
3、致病菌n真菌发病率增加真菌发病率增加n耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加n变化的原因：发生环境的改变变化的原因：发生环境的改变n按发生环境可分为：按发生环境可分为：n社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）n医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）社区获得性肺炎 n肺炎球菌（肺炎球菌（40%）n革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌（20%） ， 其其中最常见的是肺炎克雷白杆菌中最常见的是肺炎克雷白杆菌医院内获得性肺炎 n占全部院内感染的第占全部院内感染的第3位位n革兰染色阴性
4、杆菌革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等n肺炎球菌（肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（免疫受损宿主（ICHICH）解剖分类大叶性肺炎（ lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔肺泡间孔（Cohn孔）孔） 肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶n以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎球菌常见致病菌为肺炎球菌nX线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎右中叶肺炎小叶
5、性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管性肺炎（即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：）：炎症经支气管炎症经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡n多继发于其他疾病：多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎（间质性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿及间质水肿n
6、X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。状密度增高阴影。间质性肺炎间质性肺炎肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia）重点讲述 病因及发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中体的上呼吸道中n上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，
7、导致缺氧血流比例失调，导致缺氧n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 病理 分期分期 充血水肿期充血水肿期 红色肝样变期红色肝样变期 灰色肝样变期灰色肝样变期 溶解消散期溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎完全而成为机化性肺炎大叶性肺炎（灰色肝样变期）大叶性肺炎（灰色肝样变期）临床表现 诱因u 受凉、劳累等受凉、劳累等u 大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状 症状起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳
8、嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现感染严重时可出现休克、休克、ARDSARDS及神经症状及神经症状 体征急性发热面容急性发热面容口周单纯疱疹口周单纯疱疹呼吸快、发绀呼吸快、发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征：肺部体征： 早期患侧胸廓呼
9、吸运动幅度减小，呼吸音减低早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音性支气管呼吸音 后期湿罗音后期湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音累及胸膜时有胸膜摩擦音 并发症n感染性休克感染性休克n胸膜炎、胸腔积液、脓胸胸膜炎、胸腔积液、脓胸n肺脓肿肺脓肿 实验室检查u 血常规：血常规：WBC升高，升高，N80%，并有核左并有核左移或中毒颗粒移或中毒颗粒u 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性u 痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体u PCR和荧光标记抗体检测和
10、荧光标记抗体检测右中叶肺炎右中叶肺炎 诊断n症状症状n体征体征n血常规血常规n胸片胸片n病原学病原学 鉴别诊断（一）干酪样肺炎（一）干酪样肺炎n 结核中毒症状低热乏力结核中毒症状低热乏力n 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性n 胸片胸片n 抗结核治疗有效抗结核治疗有效右上干酪性肺炎图像：大片斑片右上干酪性肺炎图像：大片斑片影影,密度不均密度不均,中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变n（二）其他病原体所致的肺炎：（二）其他病原体所致的肺炎：金葡菌、金葡菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆菌、G-、病毒等、病毒等n（三）急性肺脓肿（三）急性肺脓肿n（四）肺癌（四）肺癌 鉴别诊断右下肺癌右下肺癌X X线线类似
11、肺炎；类似肺炎；但无急性感但无急性感染表现；染表现；血白细胞也血白细胞也正常；进一正常；进一步检查可协诊。步检查可协诊。右侧包裹右侧包裹性积液性积液治 疗一般治疗n卧床休息卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等n密切关注生命体征，防止休克发生密切关注生命体征，防止休克发生n高热高热物理降温物理降温n气紧发绀气紧发绀吸氧吸氧n咳嗽咳痰咳嗽咳痰溴已新、氨溴索等溴已新、氨溴索等n剧烈胸痛剧烈胸痛少量镇痛少量镇痛n腹胀腹胀热敷、肛管排气热敷、肛管排气n烦躁、谵妄烦躁、谵妄镇静，禁用抑制呼吸类镇静，禁用抑制呼吸类对症治疗抗菌药物治疗u 首选：首选：青霉素青霉素G，不同
12、病情用剂量，不同病情用剂量u 对青霉素过敏者：对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素、阿奇霉红霉素、林可霉素、阿奇霉素素u重症患者：头孢菌素类、氟喹诺酮类等重症患者：头孢菌素类、氟喹诺酮类等u多重耐药：万古霉素、替考拉宁多重耐药：万古霉素、替考拉宁u疗程：疗程：通常为通常为5-7天，或在退热后天，或在退热后3天停药或改天停药或改 为口服，维持数日为口服，维持数日 并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引
13、流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 感染性休克的治疗n一般处理：一般处理：n补充血容量：补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应以保证重要器官的血液供应n控制感染：控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应
14、用激素短期静脉应用激素n纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰、肾衰处理心衰、肾衰 预后u一般良好一般良好u如由下列因素则较差如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者有严重并发症者 预防u锻炼身体，增强抵抗力锻炼身体，增强抵抗力 u避免受寒、疲劳、酗酒等诱发因素避免受寒、疲劳、酗酒等诱发因素u目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期炎球菌的发病率明显降低，保护期15年年葡萄球菌肺炎（Staphyloco
15、ccus Pneumonia） 病因及发病机制n多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血或皮肤疖、痈的细菌入血n病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液n分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类球菌两类n致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶n致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定n耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现的出现 病理n多处肺实变、化脓及组织破坏多处肺实变、化脓及组织破坏n形成单个或多发性脓肿形成单个或多发性脓肿n气囊肿气囊肿 临
16、床表现n起病急骤或隐袭起病急骤或隐袭n寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重n痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状n严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用，故不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II头孢一代头孢一代氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容
17、易耐药克雷伯杆菌肺炎（Klebsiella Pneumonia） 病因及发病机制n存在于人体上呼吸道存在于人体上呼吸道n当机体抵抗力降低时进入肺内当机体抵抗力降低时进入肺内n多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染感染n耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶n细菌具有荚膜细菌具有荚膜 病理n大叶或小叶融合性病变，以上叶多见大叶或小叶融合性病变，以上叶多见n渗出液粘稠渗出液粘稠n组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿 临床表现n起病急骤起病急骤n寒战、高热、胸痛寒战、高热、胸痛n痰为粘稠脓性，
18、量多，带血，灰绿色或砖红痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状色、胶冻状n严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克n预后差预后差右上肺脓肿右上肺脓肿 诊断n临床表现临床表现n胸片胸片n病原学检查病原学检查治疗u 原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素类抗生素肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal Pneumonia） 病因及发病机制n最小微生物之一最小微生物之一n通过呼吸道传播通过呼吸道传播n吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞上皮细胞n致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反致
19、病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关应有关 病理n片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎 临床表现n起病较缓慢起病较缓慢n乏力、咽痛、乏力、咽痛、纳纳差、肌痛差、肌痛n发热：可持续发热：可持续23周周n阵发性、刺激性呛咳阵发性、刺激性呛咳n咳少量粘液咳少量粘液 诊断n临床表现临床表现n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展n血清学检查：冷凝集实验、血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、抗体测定、核酸杂交核酸杂交n病原体培养病原体培养治疗
20、首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素阿奇霉素复习思考题n1 肺炎按其获得环境可分为哪两类？各肺炎按其获得环境可分为哪两类？各有何特点？有何特点？n2 肺炎链球菌肺炎的临床表现是什么？肺炎链球菌肺炎的临床表现是什么？1.男，男，3535岁，平素体健。岁，平素体健。4 4天前淋雨，天前淋雨，2 2天前天前突然高热突然高热4040，伴寒战，咳铁锈色痰伴呼，伴寒战，咳铁锈色痰伴呼吸困难，胸片示右下肺近心缘处大片密度吸困难，胸片示右下肺近心缘处大片密度均匀的实变影，查体口周存在疱疹。本患均匀的实变影，查体口周存在疱疹。本患者最可能的诊断（者最可能的诊断（ ）nA结核性胸膜炎 nB支原体肺炎 nC上呼吸道感染 nD肺炎链球菌肺炎 nE克雷伯杆菌肺炎2.肺炎球菌肺炎的痰液特征是肺炎球菌肺炎的痰液特征是nA、粉红色泡沫样痰nB、鲜红色痰nC、棕褐色痰nD、铁锈色痰nE、灰黄色痰3.患者，男，患者，男，26岁。淋雨后寒战，发热，咳岁。淋雨后寒战，发热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛。查体：口唇周围嗽，咯铁锈色痰，胸痛。查体：口唇周围有单纯疱疹，叩诊右下肺轻度浊音，听诊有单纯疱疹，叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低。应首先考虑的是呼吸音减低。应首先考虑的是nA、急性支气管炎nB、肺结核nC、急性肺脓肿nD、肺炎球菌肺炎 nE、病毒性肺炎
