1、i n t r o d u c t i o nbackground 随着外科学的发展以及世界性的血液资源的缺乏，无血外科理念应运而生，在大大节约血液资源的同时，也大大的保证了病人的生命安全。腹主动脉球囊腹主动脉球囊阻断术阻断术（Abdominal Aorta Baloon Block）因能有效的预防性的控制和减少其阻断平面以下的外科手术中致命性大出血，故能有效的保证阻断平面以下各种外科手术在基本无血的视野下安全的进行。腹主动脉解剖腹主动脉解剖腹主动脉球囊阻断示意图3Abdominal Aorta Balloon Block 经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊
2、柱下段和下肢上段等部位手术出血进行有效的控制 。位置：腹主动脉远端、左右髂总动脉分叉处上方 2 3cm。上段：膈下腹腔干动脉之上，上段：膈下腹腔干动脉之上，T12T12水平；水平；中段：肾动脉之上，中段：肾动脉之上，L2L2水平；水平；下段：髂总动脉之上，下段：髂总动脉之上，L4L4水平；水平；4临床预防与治疗的对策腹主动脉球囊阻断术安全时限的问题阻断时与阻断后血液动力学、生化、病理等变化的问题“血流动力学变化血流动力学变化腹主动脉球囊阻断和开放所致的总外周阻力骤然变化和再灌注损伤是体内血流动力学紊乱的始因.PART PART oneone6阻断时外周阻力骤升外周阻力骤升Make it big
3、, Just like this后负荷增加，必然引起BP增加或CO减少；后负荷增加，也能导致心射血能力的下降，从而使CVP增加；表现为缺血损伤早期的血流动力学变化：低排高阻型；开放时外周阻力骤降外周阻力骤降Make it big, Just like this后负荷下降，必然引起BP减少或CO上升；后负荷下降，也能导致心射血能力上升，从而使CVP降低；若阻断时间过长，机体无力代偿和调整，则会表现为再灌注损伤期的血流动力学变化：低排低阻型（CO短期升高后骤降）t. 7血流动力学变化Make it big, Just like this 近心端动脉血压近心端动脉血压 远心端血压远心端血压 左室壁异
4、常左室壁异常 心输出量心输出量 LVLV壁张力壁张力 心脏射血分数心脏射血分数 CVP CVP 肾血流量肾血流量 PCWPPCWP 肺动脉压肺动脉压 start腹主动脉 阻断时动脉高血压是夹闭腹主动脉最直接的后果。动脉高血压是夹闭腹主动脉最直接的后果。MAPMAP和体循环血管阻力上升和体循环血管阻力上升50%50%。原因是心脏后负荷升高。原因是心脏后负荷升高。.8血流动力学变化Make it big, Just like this 心肌收缩力心肌收缩力 肺动脉压肺动脉压 动脉血压动脉血压 肾血流量肾血流量 CVP CVP 静脉回流静脉回流 ？心输出量？心输出量 end腹主动脉 开放时动脉低血压
5、是开放腹主动脉最直接的后果。动脉低血压是开放腹主动脉最直接的后果。后负荷骤降是最主要的原因后负荷骤降是最主要的原因。再灌注损伤。再灌注损伤。.9主要脏器病理变化主要脏器病理变化曲度等人研究证明：在超过阻断安全时限时，犬体内将发生不可逆性脏器超微结构损伤。.PART PART twotwo10DATA1、脑皮质神经元核基质减少，血脑屏障受损；2、肺泡腔内出血，毛细血管血栓形成，血气屏障受损；3、肝细胞线粒体絮状变，溶酶体破裂；4、空肠为绒毛脱落，空肠毛细血管出现血栓；5、胰腺细胞受损，毛细血管出现微血栓；6、肾小球毛细血管腔内出现微血栓；7、脊髓神经元细胞肿胀，基质减少；病理生理变化病理生理变化
6、实质上是因为阻断后早期至晚期器官组织缺血缺氧与酸中毒、DIC，阻断所引发的SIRS，开放后所致的再灌注损伤，三者协同叠加所致。PART PART threethree1224%5%30%16%15%损伤后逐级倍增放大效应肢体或器官阻断缺血性损伤SIRS再灌注损伤MODS四肢心脑肾腹腔内脏下段中段上段61%37%21%缺血再灌注损伤1 1、氧自由基释放：、氧自由基释放：ROSSROSS、RNOSRNOS；2 2、细胞膜、细胞膜- -质质- -核基因调控转录因子机核基因调控转录因子机制：热休克转录因子、激活蛋白制：热休克转录因子、激活蛋白-1-1等；等；3 3、细胞内钙超载；、细胞内钙超载；4 4
7、、高能磷酸化合物耗竭；、高能磷酸化合物耗竭；5 5、血小板活化因子作用；、血小板活化因子作用；6 6、花生酸类物质；、花生酸类物质；7 7、内毒素、内毒素“LPS”“LPS”等；等；自由基动态时空场1235自由基激活和释放电子层次核基因调控转录分子层次线粒体功能障碍亚细胞层次神经-内分泌反应机体层次4细胞凋亡或死亡细胞层次16广义生命时空场论各种病因作用于某一病人机体后，其体内各种随时空轴而演变的多层次多系统复杂的病理生理阶段性变化，均可在该病人同一生命时空场上予以高度统一。动态时空场疾病观动态时空场疾病观静态动态17阻断安全时限阻断安全时限PART PART fourfour18动物或临床动
8、物或临床实验证据实验证据 对于腹主动脉阻断安全时限，目前尚没有一个统一的定论，大多取决于各研究机构对动物或临床的实验证据。19Facts speak louder than words动物实验a n i m a l experiment1、曲度等进行一项犬的前瞻性研究中证明：犬常温下腹主动脉阻断的安全时限为25min;2、姚俊岩等进行的兔肾下腹主动脉阻断分组实验则证明兔耐受缺血的时间是20min;“21汤春生等对28例妇科肿瘤切除术采用下段腹主动脉阻断后控制大出血，其结论是：暂时阻断20-25min是控制术中大出血安全有效的方法. 美国Eisenkop等报到在13例卵巢癌手术中采用腹主动脉(2
9、6-60min),平均阻断45min，未见与阻断相关并发症。c l i n i c a l r e s e a r c hFacts speak louder than words“43韦玮等在下段单次阻断52-84min下进行14例骶尾部巨大肿瘤切除术，其结论是：单次下段阻断小于90min有一过性损伤，但可恢复。 罗怀灿等曾报道成功应用该技术，平均单次阻断1.6h。c l i n i c a l r e s e a r c hFacts speak louder than words综上所述： 为防止阻断后与开放后综合征等问题，一次性持续气囊阻断法应控制在小于30min为佳，大于45min应
10、慎用。Security time limit相应临床对策相应临床对策PART PART fivefive24腹主动脉阻断后 硝普钠硝普钠 吸入性麻醉药吸入性麻醉药 主股动脉转流主股动脉转流 L 硝酸甘油硝酸甘油 控制性放血控制性放血 心房心房- -股静脉转流股静脉转流1、降低后负荷2、降低前负荷25腹主动脉开放后1 1、减少吸入性麻醉药、减少吸入性麻醉药2 2、减少扩血管药、减少扩血管药3 3、增加输液、增加输液4 4、增加血管收缩药、增加血管收缩药5 5、严重低血压者重新阻断主动脉、严重低血压者重新阻断主动脉6 6、考虑应用甘露醇、考虑应用甘露醇7 7、考虑应用碳酸氢钠、考虑应用碳酸氢钠26
11、1 1、轻度肝素化，预防被、轻度肝素化，预防被阻断后器官组织微循环阻断后器官组织微循环栓塞趋势；栓塞趋势；2 2、给磷酸己糖、给磷酸己糖、ATPATP与与细胞色素等，改善组织细胞色素等，改善组织代谢；代谢；3 3、给钙通道阻滞剂与钙、给钙通道阻滞剂与钙拮抗剂，以减轻细胞内拮抗剂，以减轻细胞内钙超载；钙超载；4 4、针对自由基，给予抗、针对自由基，给予抗氧化剂（如维生素氧化剂（如维生素A A、- -胡萝卜素、甘露醇等）胡萝卜素、甘露醇等）可保护组织细胞；可保护组织细胞；减轻缺血再灌注损伤减轻缺血再灌注损伤ischemia reperfusion27 随着无血外科的发展，腹主动脉阻断术广泛应用于骨科骶尾部肿瘤与妇科肿瘤切除术，以及直肠广泛切除术控制骶前静脉丛大出血等。而在腹腔手术遇到大出血时，也可暂时压迫腹主动脉达到控制出血的目的。但腹主动脉阻断术是一把双刃剑，它既能带来无血视野下的手术，也可因此而引发一系列问题。这对外科学以及麻醉学是一个巨大的挑战，只有深入了解这一过程所带来的各种机体变化，才能应对自如。总 结28
