1、深静脉血栓的护理查房深静脉血栓的护理查房讨论颈静脉及下肢深静脉栓塞病人的护理01掌握Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表0203CONTENTS查房目的123Table of Contents查房内容 病例介绍病例介绍 患者，韩家骥，ID：621286，男性，59岁 主诉：发热2月余，确诊肺腺癌10余天入科时间：2015年9月21日15:36病例介绍病例介绍 入院时患者发热间作，体温波动于37.5-38.5之间，午后及夜间热甚，伴咳嗽咳痰，痰色白质不粘，气短明显，四肢乏力，无胸闷胸痛，汗出明显，纳差，夜寐尚安，小便正常，大便难行 患者有“高血压”10余年，平素口服“比索洛尔”，血压控制尚可
2、患者有吸烟史30余年，日1包，已戒除；有饮酒史30余年，日半斤左右，已戒除初步诊断 中医：肺积病（正虚瘀毒证）西医：肺腺癌IV期 肺栓塞 颈静脉血栓 高血压病入院后治疗依诺肝素钠4000XaIV皮下注射抗凝泮托拉唑静滴保护胃黏膜；消癌平注射液静滴益气养阴，消癥散结；香菇多糖静滴扶正增强免疫力；头孢西丁静滴抗感染新癀片口服清热解毒、活血化瘀、消肿止痛；比索洛尔控制血压低盐低脂饮食，测血压bid患者大便难解，于其大黄粉贴神阙穴qd病情变化9月24日患者行CTA检查结束后返回病房，观其右手腕造影剂静脉穿刺处肿胀，患者未诉不适，遵医嘱予其硫酸镁注射液2.5g局部湿敷9月25日患者咳嗽咳痰间作，痰色白质
3、不粘，带有血丝，气短明显，四肢乏力，汗出明显，体温波动于37.2-37.4之间，纳差，大便难行肺动脉CTA:1、右肺中下叶肺动脉分叉处、右下肺部分分支动脉近段多发血栓或癌栓形成2、两肺多发转移瘤；右侧胸腔积液伴右下肺部分膨胀不全；纵隔和右侧肺门多发淋巴结肿大，上腔静脉局部受压狭窄颈静脉B超：左侧颈内静脉血栓形成，左侧颈内静脉扩张伴高凝状态双下肢动静脉B超示：左侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧小腿局部肌间静脉血栓形成，右侧下肢深静脉通畅血栓图片病情变化9月26日请周围血管科会诊示：行下腔静脉滤器预防血栓脱落，患者家属拒绝；患者热势渐减，予改新癀片为640mgbi
4、d，停用头孢西丁，改为哌拉西林他唑巴坦抗感染；患者痰中带鲜红色血丝，予三七粉2.5gbid止血 9月28日予患者行化疗，具体方案为：培美曲塞0.6g1d+顺铂40mg1-2d、20mg3d，予地塞米松4mg口服抗过敏，泮托拉唑保护胃黏膜，还原型谷胱甘肽保肝，盐酸托烷司琼+甲氧氯普胺止吐，甲泼尼龙抗过敏患者长期低热，纳差，予肠内营养粉剂400g分次口服行营养支持患者长期吸氧导致鼻粘膜损伤，予黄芩油膏外用清热解毒燥湿予患者耳穴压豆，取穴：心、神门、交感、胃、平喘，改善患者纳差、眠差症状病情变化9月29日晚20：00患者突然出现汗出较多，咳嗽咳痰偶作，活动后稍感胸闷气喘，右上肢及颈部肿胀，稍有疼痛，
5、复查B超：左侧颈静脉血栓形成，右侧颈静脉扩张伴血液淤滞，右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成，左侧上肢静脉血栓形成后再通改变，左侧上肢、右侧上肢动脉未见明显异常。全身多处血栓形成，并有肺栓塞，患者再次形成血栓，遂予以停止全身化疗治疗上在现有抗凝基础上加用尿激酶溶栓血栓图片病情变化9月30日患者右前臂肿胀，遵医嘱予25%硫酸镁20ml局部湿敷；患者静脉B超提示右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成 。医嘱予病危，予心电监护及血氧饱和度监测、测血压q6h患者静脉输液过程中，左前臂出现肿胀，医生予其停大部分静脉输液，只剩尿激酶溶栓治疗10月2日患者静脉血检查示血钠129.1mmol/L，口服静脉补
6、钠10月5日患者凝血酶原国际标准化比值（INR值）2，华法林口服抗凝治疗10月6日患者右前臂、右前胸及双眼睑肿胀，左前臂肿胀较前好转，气喘间作，动作甚，不能平卧，患者肛周皮肤出现一个大小约0.5cm0.5cm皮损，皮损处皮肤表面干燥，予其局部清洁后外贴美皮康泡沫贴保护，保持局部皮肤清洁干燥10月9日，患者双上肢及颈部B超，提示左侧颈部亦有栓子，且患者腔静脉受压，故造成目前颜面部、颈部、双上肢水肿，患者生命体征尚平稳，医嘱予患者停心电监护、指脉氧监测、测血压q6h，改为测指脉氧q4h病情变化 项目项目 结果异常 单位参考值凝血酶间32.30 S14-21活化部分凝血酶时间66.70S24-45纤
7、维蛋白原5.74g/L2-4凝血酶原国际标准化比值3.240.8-1.5凝血酶原时间18.10S10-15D-二聚体(D-D)1068.030.50 mg/L 10月03日患者有出血风险，需停用抗凝及溶栓治疗，予以停用华法林、尿激酶，同时加服迈之灵2片bid口服，缓解血栓引起的肿胀 项目项目 结果异常 单位参考值凝血酶间25.1 S14-21活化部分凝血酶时间56.20S24-45纤维蛋白原4.55g/L2-4凝血酶原国际标准化比值2.210.8-1.5凝血酶原时间18.10S10-15D-二聚体(D-D)6.638.033天膝关节镜手术臀、大腿骨折久坐不动（长时间的坐车或飞机旅行）激素替代治
8、疗或口服避孕药髋、膝关节置换年龄的增长恶性疾病、化疗重大普外科手术腹腔镜手术充血性心衰、或呼吸衰竭重大创伤肥胖中心静脉置管脊髓损伤妊娠/分娩妊娠/产后、DVT后静脉曲张 DVT的分型 特殊类型特殊类型A. 股白肿股白肿下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。 特殊类型特殊类型B. 股青肿股青肿 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。 临床主要表现（下肢血栓）临床主要表现（下肢血栓）下肢肿胀下肢疼痛浅静脉怒张临床主要表现（颈静脉血栓）临床主要表现（颈静脉血栓
9、）颈颈部肿胀疼痛部肿胀疼痛头晕呕吐头晕呕吐吞吞咽困难咽困难声音嘶哑声音嘶哑DCT Autar Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表下肢深静脉血栓危险度评分量表l体重指数体重指数BMIBMI：即身体质量指数，是与体内脂：即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖和肥胖l体重指数（体重指数（BMI BMI ）= =体重（体重（kgkg）身高（身高（m2m2）l正常：正常：BMI 18-25BMI 18-25l超重：超重：BMI 26-30BMI 26-30l轻度肥胖轻度肥胖BMI BMI 3030l中度肥胖中度肥胖BMI BM
10、I 3535l重度肥胖重度肥胖BMI BMI 4040AutarAutar下肢深静脉血栓危险度评分量表下肢深静脉血栓危险度评分量表l特定年龄组特定年龄组l体重指数体重指数(BMI)(BMI)（苗条、适中、超重）（苗条、适中、超重）l活动度（走动、受限、严重受限、轮椅、完全卧床）活动度（走动、受限、严重受限、轮椅、完全卧床）l特殊危险等级（口服避孕药）特殊危险等级（口服避孕药）l创伤危险分级（头、胸、脊柱、盆腔、下肢）创伤危险分级（头、胸、脊柱、盆腔、下肢）l外科治疗（大、小、胸、妇科、腹、泌尿、外科治疗（大、小、胸、妇科、腹、泌尿、N N外、骨科）外、骨科）l高危疾病（高危疾病（ 慢性心脏病、
11、恶性肿瘤、静脉曲张等八种）慢性心脏病、恶性肿瘤、静脉曲张等八种） AutarAutar下肢深静脉血栓危险度评分量表下肢深静脉血栓危险度评分量表评判标准：评判标准：l分值分值6 6 无危险无危险l分值分值7-10 7-10 低危险低危险l分值分值11-14 11-14 中等危险中等危险l分值分值1515 高危险高危险创伤风险种类特殊风险种类评估方案评分项目（仅限术前）评分口服避孕药:评分评分风险分类1、头部损伤11、2035 岁110低危2、胸部损伤12、35 岁以上21114中危3、脊柱损伤23、激素替代治疗215高危4、盆腔损伤34、怀孕及产褥期3评估时机5、下肢损伤45、易栓症41、高风险
12、人群入院 24h内、手术后患者即时完成。2、 15 分者根据活动内容的改变及时评估，（至少每 3 天一次）3、 7055、过度肥胖404血浆D-二聚体测定彩超静脉造影：是DVT诊断的“金标准”螺旋CT静脉造影临床诊断依据Table of Contents 临床治疗新方案临床治疗新方案 下腔静脉滤器植入预防肺栓塞 新进展新进展生命体征改变：与疾病本身有关生命体征改变：与疾病本身有关1感染：白细胞计数感染：白细胞计数10.9010.90* *1091092营养失调营养失调: :低于机体需要量，与疾病消耗，进食少有关低于机体需要量，与疾病消耗，进食少有关3排便型态改变：进食少有关排便型态改变：进食少
13、有关4焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关5Table of Contents护理问题6自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关气体交换受损：与肺部病变有关气体交换受损：与肺部病变有关7体液过多体液过多8颈静脉、双上肢及下肢肿胀：与深静脉回流颈静脉、双上肢及下肢肿胀：与深静脉回流受阻有关受阻有关9睡眠形态改变：与疾病本身有关睡眠形态改变：与疾病本身有关10有皮肤完整性受损：与治疗期需要绝对卧床有关有皮肤完整性受损：与治疗期需要绝对卧床有关11护理问题12知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识知识缺乏：缺乏预防本病发生的相
14、关知识潜在并发症：出血、猝死潜在并发症：出血、猝死讨论 1、尿激酶、25%硫酸镁注射液在多发性血栓病人中的使用注意事项？2、多发静脉血栓病人的病情观察及护理？ 护 理 措 施 护理措施1.心理护理 患者常常很焦虑，担心栓子脱离会造成很严重的后果，这时应该给予患者心理疏导，向其讲解疾病的发生、发展、转归及预后，减轻患者焦虑情绪；保持病室安静、整洁2.体位 绝对卧床休息，颈部制动，抬高床头1530以增加血液回流，减轻颈部肿胀 绝对卧床休息，包括在床上大小便，患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平20-30cm，膝关节微屈，下垫宽大软枕。10-14天后可下床活动。行足背伸屈运动，每日
15、数十次，每次3-5分钟，以促进静脉回流;保持床单位整洁干燥，定时翻身，保持皮肤的清洁干燥，翻身时动作宜缓慢，给予润肤油按摩骶尾部，预防压疮护理措施3. 生活护理 目前患者Barthel指数评分为65分，生活上给与大部分协助序号项目完全独立需要部分帮助需要极大帮助完全依赖1进食10 5 0-2洗澡50 -3修饰50 -4穿衣105 0-5控制大便10 50-6控制小便10 50-7如厕105 0-8床椅转移1510 509平地行走1510 5010上下楼梯105 0-Barthel指数总分： 65 分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”加强基础护理和生活护理，满足患者的生理需求生
16、活护理严禁按摩、推拿患肢保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落避免碰撞患肢，反身时动作不宜过大不宜穿紧身衣以免静脉压升高致血液瘀滞冬季注意患肢保暖，并保持室内温度，以免在缺血状态下增加组织的耗氧量严格禁烟，烟中尼古丁可使末梢血管收缩血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉积恢复期应增加行走距离和下肢肌肉活动量，动作宜缓慢保持病室适宜的温湿度，开窗通风等护理措施4.病情观病情观察(3)肺动脉栓塞 病人如出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状，立即给予平卧，避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动活动。报告医生，并给予持续心电监护，高浓度氧气吸入，开通静脉输液通路，
17、密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合抢救。 肺栓塞肺栓塞 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 致命性PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞肺栓塞肺栓塞的危害肺栓塞的危害 急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生配合医生抢救同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术护理措施5.用药护理尿激酶:首选用于溶栓治疗。剂量必须准确，尿激酶不得用酸性液体稀释以免药效降低，且溶解后易失活，应现用现配，严密观察病情变化，随时做好相关的化验并记录依诺肝素钠皮下注射:首选抗凝剂，可根据凝血酶原时
18、间调整剂量，常用于腹壁皮下深层直返注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法硫酸镁：用于患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为30-50C，若大于50C，会增加局部组织需氧量而加重缺氧；若小于30C，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛加重疼痛，还会增加血液粘稠度护理措施 血栓形成的三天内应立即给予抗凝及溶栓药物，溶栓期间应检测凝血时间，避免用量过大而出血。 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、血便等情况，如果出血是由于抗凝剂过量所致，应暂停或减量使用药物。每周定时监测凝血功能。 一般将INR控制在2-3之间。输液完
19、毕，穿刺点按压10-15分钟护理措施6. 治疗护理尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直达血栓部位，增加局部的药物浓度采用细小留置针，严禁反复穿刺，避免静脉损伤，适量使用肝素封管减少脱水剂的应用，保证病人的液体量，避免形成血液的高凝状态长期静脉输液的患者，尽量保护静脉，避免在同一静脉反复穿刺，输注刺激性强或高渗性药液时，避免药液渗出血管外，应注意保护血管护理措施7.疼痛护理急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢使之高于心脏水平20-30cm，促进静脉血液回流，以减轻疼痛疼痛时禁止热敷、按摩患肢，给予心理疏导，必要时给予镇痛药物8.饮食护理进食高蛋白、高纤维、低脂饮食，禁用肥肉、蛋黄，禁食肥腻的食物
20、，以免增加血液粘稠度 入睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料进食粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回流，适当多饮温开水，以稀释血液护理措施 护理措施9.并发症的预防 参考文献参考文献吴在德，吴肇汉.外科学.北京.人民卫生出版社.2008潘 红，杨淑梅，张林林.下肢深静脉血栓的护理体会. 现代护理,2010,7(5):111-112.马华，乔莉娜，石彩娟，阮瑞霞.下肢深静脉血栓形成溶栓治疗的护理.临床护理杂志，2006,5(1):20-21.孙利琴.下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器的护理体会. 护士进修杂志，2011，26（15）：1428-1429.彭风辉，周梅香.腔静脉滤器置入联合动脉导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的护.TODAY NURSE,2013, NO.4：36-37. 卓亚娟.腔静脉滤器联合导管溶栓治疗深静脉血栓患者的护理.解放军护理杂志.2009,26(2B)：58-59.刘彩云.急性下肢深静脉血栓的护理.吉林医学. 2010,31(6)：797.成咏,葛伶俐,余枫,乔慧娜导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓的效果及护理解放军护理杂志.2011，28(7B)：4243王喜来,杨京红,王文霞导管溶栓治疗29例下肢深静脉血栓的护理体会实用临床医药杂志.2012，16(20)：6263
