1、 癌性疼痛的治疗2 WHOWHO世界卫生组织世界卫生组织三阶梯止痛方案阶梯结构阶梯结构3 三阶梯止痛原则的重要性三阶梯止痛原则的重要性注：- 无效，+ 有效，+ 明显有效WHOWHO关于肿瘤工作的四项工作关于肿瘤工作的四项工作重点重点 疾病名称疾病名称 肺肺 癌癌 胃胃 癌癌 乳腺癌乳腺癌 大肠癌大肠癌 子宫颈癌子宫颈癌 口腔口腔/ /咽癌咽癌 食管癌食管癌 肝肝 癌癌预预防防+ +- -+ + + +早期诊早期诊断断- - -+ +- - -根治治根治治疗疗- - -+ +- - -姑息处理姑息处理+4 三个亚型三个亚型突发性疼痛突发性疼痛：呈呈发作性可预见的疼痛，可发作性可预见的疼痛，可引
2、起躯体和情绪刺激。治疗以预防性给药引起躯体和情绪刺激。治疗以预防性给药为主为主 剂量末期疼痛剂量末期疼痛：在服用下一次镇痛药之前在服用下一次镇痛药之前过早出现的疼痛，表明药物剂量不足，需过早出现的疼痛，表明药物剂量不足，需要调整剂量要调整剂量爆发性疼痛爆发性疼痛：在已被控制的疼痛上叠加的在已被控制的疼痛上叠加的疼痛，发作突然，持续短暂，可能非常剧疼痛，发作突然，持续短暂，可能非常剧烈，需要使用解救药物治疗烈，需要使用解救药物治疗5 一一 癌性疼痛治疗原则与目标癌性疼痛治疗原则与目标l（一)癌性疼痛治疗原则癌性疼痛治疗原则l全面正确评估疼痛l与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与l确保疼痛的缓解l
3、劝阻患者不要忍受疼痛 l使用正确的治疗方法6( (二）癌痛治疗目标二）癌痛治疗目标l三三3 3原则原则l 疼痛强度数字评分法疼痛强度数字评分法3;3;l 24 24小时爆发性痛小时爆发性痛33次；次；l 2424小时内需要解救药物小时内需要解救药物33次。次。7 二 癌痛的药物治疗l癌痛 “三阶梯”用药原则l 阶梯给药；l 口服给药；l 按时给药；l 用药个体化；l 辅助用药；8（一（一)WHO“)WHO“三阶梯三阶梯”治疗治疗如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高弱到强按顺序提高对有特殊适应症的患者对有特殊适应症的患者如特殊性
4、神经或精神症如特殊性神经或精神症状患者，应加用辅助药状患者，应加用辅助药物物如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧9WHOWHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口口服、经皮和直肠用药服、经皮和直肠用药7575808010 第一阶梯第一阶梯轻度镇痛药：轻度镇痛药： 非甾体类药物为主非甾体类药物为主阿斯匹林制剂阿斯匹林制剂意施丁意施丁( (消炎痛控释片消炎痛控释片) )优妥优妥 ( (阿西美辛）阿西美辛）泰诺
5、泰诺( (对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主) )百服宁百服宁( (对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主) )必理通必理通( (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚) )幸福止痛素幸福止痛素( (对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主) )散利痛散利痛 ( (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+ +咖啡因等咖啡因等) )芬必得芬必得 ( (布洛芬布洛芬) )扶他林扶他林 ( ( 双氯芬酸钠双氯芬酸钠 ) )凯扶兰（双氯芬酸钾）凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力奇诺力( (舒林酸舒林酸) )美舒宁美舒宁 ( ( 尼美舒利尼美舒利 ) )莫比可莫比可( (美洛昔康美洛昔康) )瑞力芬（萘丁美酮）瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib (Ce
6、lecoxib (西乐葆西乐葆) )万络万络 第二阶梯第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁奇曼丁 ( ( 盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片 ) )路盖克路盖克 ( ( 可待因可待因+ +对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 ) )泰诺因泰诺因 ( ( 可待因可待因+ +对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 ) )氨酚待因氨酚待因 ( (可待因可待因+ +对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 ) )第三阶梯第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美施康定美施康定 ( ( 硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片 ) )奥施康定奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针盐酸吗啡
7、针中国市场上常见的镇痛药分级中国市场上常见的镇痛药分级11按阶梯治疗按阶梯治疗l1）第一阶梯（NRS或VAS评分小于3）：对轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等非固醇类抗炎镇痛药（NSAIDS）。必要时加用镇痛辅助药。l2）第二阶梯（NRS或VAS评分4-7）： ：持续疼痛、中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因。可并用第一阶梯药。l3）第三阶梯（NRS或VAS评分大于7）： ：治疗不理想的重度癌痛，则选用强阿片类药如吗啡。可辅用第一、二阶梯药物。12（二）给药原则（二）给药原则 口服给药口服给药l简单、经济、易于接受l稳定的血药浓度l与静脉注射同样有效l更
8、易于控制和更有自主性l不易成瘾及产生耐药Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.13 按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，均应给药，这样可保证疼痛连续缓解14 个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量应该说凡能使疼痛得到缓
9、解的剂量就是正确的剂量15 辅助给药辅助给药l从药理学角度上并非真正的止痛药l单独使用或与止痛药联用时有助于减缓疼痛l对各种类型的癌痛均有效l特别适用于对阿片类药物不敏感的疼痛，包括神经性疼痛16镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过 量镇 痛疼痛PRNPRN给药方法给药方法 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from T
10、wycross, 1982.时间时间 时间时间17（三）阿片类药物（三）阿片类药物l阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物。l植物提取：吗啡l合成：芬太尼18l吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、几乎无成瘾的药物1920美沙酮美沙酮l 5 510mg10mg舌下含服，舌下含服，4 4小时一次小时一次21中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部硫酸吗啡控释片（商品名：美施康定）是“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”中治疗剧烈疼痛病人首选药物!卫药政发卫药政发(1994)第第339号文件号文件北京萌蒂北京萌蒂22WHOWHO将吗啡的用量将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善
11、状况的做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标重要指标23242526( (四四) )阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应l1耐药性 系指反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。与其他药物一样，阿片类药物的耐受性是正常药理学现象，不影响药物的继续使用。27l 2躯体依赖 这是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物后出现的一系列戒断症状，事实上，所有药物都有依赖现象，很容易通过逐渐减少剂量来避免，并不妨碍继续有效地使用强阿片类药物。28l 3 3心理依赖心理依赖 心理依赖心理依赖( (成瘾成瘾) )的特征是患者持续地、不
12、择手段地渴求使的特征是患者持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感欣快感”。对心理依。对心理依赖的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片类药物的重要原因，大量赖的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片类药物的重要原因，大量国内外临床实践表明癌症患者镇痛合理使用阿片类药物，成瘾者极其罕见。国内外临床实践表明癌症患者镇痛合理使用阿片类药物，成瘾者极其罕见。29l(五)药物治疗的其他方法l 1改变给药途径 对于无法经口服用，胃肠道不能吸收，意识不清，严重的恶心、呕吐，药物副作用明显者可选择经皮、经口腔黏膜、鼻黏膜、直肠黏
13、膜等途径给药，也可应用PCA。给药途径顺序一般是口服、透皮、肌内(皮下)、静脉、椎管内。 30l 2阿片类药物轮换 l 不同阿片类药物的临床药理学特点不尽相同，副作用也不同。长期应用一种制剂，需要不断增加剂量，如果剂量增加过快，疗效增加不明显，而且副作用增大，可考虑更换另一种制剂，按照等效剂量重新滴定；应用一段时间后，还可以再更换回来，此过程为阿片类药物轮换。目前有许多新剂型的阿片类药物用于临床，为有效镇痛提供了保障。31l3联合用药 l 主要用于顽固性或难治性癌痛以及多病因和多机制的疼痛。根据疼痛的病因和机制选择不同的药物联合，以期缓解疼痛，联合用药的原则是镇痛作用协同或相加。 32( (六
14、六) )常用阿片类药物的剂型和剂量常用阿片类药物的剂型和剂量l 1盐酸吗啡片每片5mg、10mg、20mg、30mg。l 2盐酸吗啡缓释片每片10mg、30mg。l 3硫酸吗啡控释片每片10mg、30mg。l 4盐酸羟考酮控释片每片10mg、20mg。l 5芬太尼透皮贴剂125g/h 、25g/h、50g/h 33 ( (七七) )镇痛药物副作用的防治镇痛药物副作用的防治l 1恶心、呕吐l 阿片类药物引起的恶心和呕吐主要是直接刺激中枢化学感应带和延脑极后区、胃肠道阻塞或通过增加前庭敏感性等机制所致，近一半的患者出现在开始阿片类药物滴定时。恶心、呕吐呈剂量依赖性和自限性，一般在用药后37天可耐受
15、，在治疗之初预防性用药有一定的作用。 34l2便秘 l 便秘是长期应用阿片类药物的主要副作用，发生率很高，是限制增加阿片类药物剂量、患者不容易接受和影响患者生活质量的主要因素。 35l3呼吸抑制 l 开始应用阿片类药物时，治疗剂量的吗啡也会轻度抑制呼吸，包括呼吸频率和通气量，对呼吸功能损害的患者较明显。呼吸抑制为剂量依赖性，静脉注射易发生，对呼吸功能损害的患者较明显。 36l 4尿潴留 l 口服阿片类药物尿潴留的发病率不高，通常是短暂的，多见于肌内或静脉注射，其主要原因是阿片类药物引起膀胱括约肌张力增加所致。临床表现可从排尿迟缓到完全尿潴留。治疗方法可首先应用非药物疗法，如果没有效果，可插管导
16、尿，经过几次导尿，患者常可恢复排尿。如果持续尿潴留，则需更换其他药物。375瘙痒 l 常规应用阿片类药物偶可引起瘙痒，但鞘内给药更多见，其发生机制不十分清楚，常见于皮脂腺萎缩的老年患者和皮肤干燥、黄疸以及糖尿病患者。尽管组胺在瘙痒发生机制中的作用仍有争议，但抗组胺药物仍是治疗瘙痒的一线药物。 386镇静、认知障碍和幻觉 镇静通常发生在开始应用阿片类药物或明显增加剂量时，发生镇痛的同时常伴有短暂的嗜睡、轻度认知障碍、幻觉和谵妄，多在1周内消失。 397阿片类药物引起的痛觉过敏l 阿片类药物不仅有耐受现象，有时还会导致疼痛高敏，称为阿片类药物导致的痛觉过敏，尤其是短效“受体激动剂，在停药后容易发生
17、。 40三三 癌痛的神经阻滞与介入治疗癌痛的神经阻滞与介入治疗41l新型的癌性疼痛治疗理念认为，神经介入治疗与WHO三阶梯疗法及其他抗痛治疗并用，能有效地提高整体抗痛水平，对提高癌症患者的生活质量有很大的意义（见附图）。扩大后的WHO三阶梯镇痛方案也强调了多学科治疗、综合控制癌痛的原则。4243（一）神经阻滞疗法（二）神经毁损术（三）椎管内注射阿片类药物（四）射频热凝术（五）PCA (六)脊髓刺激疗法44（一）神经阻滞疗法（一）神经阻滞疗法 1神经阻滞疗法的特点 神经阻滞疗法不仅用于癌痛的治疗，还可以用于疼痛的诊断，判断癌痛的部位及受累的神经，为神经毁损判断预后等。只要患者能保持神经阻滞所需要的体位，即使是晚期患者也能实施。 45l 2适应证 l 神经阻滞疗法的适应证很广泛，理论上人体各部位的疼痛和疼痛性疾病凡经体表穿刺能够到达的相关神经、神经干、神经节和神经丛均可采用神经阻滞治疗，主要适于癌痛部位局限、神经支配明确的疼痛患者。 463禁忌证l 有出血倾向者应为禁忌，疼痛范围广泛，全身状况衰竭，椎体广泛转移破坏，疼痛范围不明确，多发性转移等也不适于此种疗法。
