1、原发灶不明转移癌的诊断和治疗原发灶不明转移癌的诊断和治疗1 主要内容主要内容临床特征和预后临床特征和预后肿瘤转移的一般规律肿瘤转移的一般规律诊断要点诊断要点治疗治疗2定定 义义常用名称：常用名称： Cancer of Unknown Primary site, CUPCancer of Unknown Primary site, CUP Metastatic tumor of Unknown Origin, MUO Metastatic tumor of Unknown Origin, MUO （NCCNNCCN指南中指南中-Occult Primary )-Occult Primary )定
2、义定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细(NCI) (NCI) 病史病史体检体检胸部胸部X X线线血尿常规和大便血尿常规和大便 隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可 诊断为原发不明转移肿瘤。诊断为原发不明转移肿瘤。3原发灶不明的可能原因原发灶不明的可能原因原发肿瘤过于微小原发肿瘤过于微小 肿瘤播散方式特殊肿瘤播散方式特殊检测手段尚不够充分检测手段尚不够充分病理采样不足病理采样不足原发灶自发消退原发灶自发消退原发灶已去除原发灶已去除原发灶原发灶不明不明4临床特征临床特征 发病率发病率约占所有恶性约占所有恶性肿瘤的肿瘤的
3、5%-10% 6%（8万 9万/年，USA）男女比例男女比例：5：4发病年龄发病年龄： 中位年龄中位年龄65岁岁 10% 50岁岁原发灶情况原发灶情况：25% 生存中发现生存中发现70% 尸检中发现尸检中发现5临床特征临床特征 病程较短，大多病程较短，大多 3个月个月 病情发展快病情发展快 转移症状明显，原发症状大多缺乏转移症状明显，原发症状大多缺乏 转移方式不典型转移方式不典型 大多对系统治疗不敏感大多对系统治疗不敏感6预预 后后 预后较差预后较差 中位生存期中位生存期约约6-96-9个月。个月。 1 1年生存率年生存率约为约为25%.25%. 5 5年生存率年生存率低于低于10%.10%.
4、 对于一般状态较差、多个脏器受累的病对于一般状态较差、多个脏器受累的病人，中位生存期约为人，中位生存期约为1 1个月，个月，87%87%的患者的患者在在3 3个月内死亡个月内死亡 . .7转移情况转移情况 转移部位：转移部位：肝肝肺肺骨和淋巴结多见骨和淋巴结多见 转移数目：单个（转移数目：单个（40%） 3个（个（30%） 通过长期随访和尸检，大约通过长期随访和尸检，大约1/3的病例可发现的病例可发现原发灶。尸检发现的原发灶常位于肺（原发灶。尸检发现的原发灶常位于肺（30%）、）、胰腺（胰腺（20%）、大肠、肾和乳腺。）、大肠、肾和乳腺。 转移方式转移方式不典型：不典型： 例：例：Vircho
5、w淋巴结转移淋巴结转移原发灶多位于膈上原发灶多位于膈上 胰腺原发胰腺原发骨转移比通常多骨转移比通常多3倍，并且比倍，并且比 肝转移常见肝转移常见 肺原发肺原发骨转移比通常少骨转移比通常少10倍倍 前列腺原发前列腺原发骨转移比通常少见骨转移比通常少见8临床表现临床表现 主要症状：（主要症状：（ 以出现转移灶的部位引起症状和体以出现转移灶的部位引起症状和体征为主要表现）征为主要表现） 肝肿大、腹部包块：肝肿大、腹部包块：50%、 淋巴结肿大：淋巴结肿大：15-25%（锁骨上及颈（锁骨上及颈 下部淋巴结）下部淋巴结） 骨、肺、胸膜转移引起的相应症状：骨、肺、胸膜转移引起的相应症状： 10- 20%
6、中枢神经系统症状：约中枢神经系统症状：约10% 非特异症状非特异症状：厌食厌食体重下降体重下降疲劳疲劳发发 热热 9某些症状提示可能原发肿瘤某些症状提示可能原发肿瘤部位部位症状症状提示可能肿瘤提示可能肿瘤皮肤皮肤形成溃疡的痣和曾行痣切除形成溃疡的痣和曾行痣切除黑色素瘤黑色素瘤免疫功能低下持久不愈的溃疡免疫功能低下持久不愈的溃疡皮肤鳞癌皮肤鳞癌头颈头颈粘膜白斑或红斑粘膜白斑或红斑口腔鳞癌口腔鳞癌顽固性咽喉溃疡顽固性咽喉溃疡扁桃体癌和喉癌扁桃体癌和喉癌肺肺咳血或咳嗽咳血或咳嗽肺癌肺癌面颈部水肿、颈及胸壁静脉曲张面颈部水肿、颈及胸壁静脉曲张肺癌、淋巴瘤肺癌、淋巴瘤胃肠道胃肠道吞咽困难吞咽困难食管癌食
7、管癌呕血、柏油便、上腹部痛、呕吐呕血、柏油便、上腹部痛、呕吐胃癌胃癌黄疸黄疸胆管癌或胰腺癌胆管癌或胰腺癌下胸背痛下胸背痛胰腺癌胰腺癌便血、大便形状改变便血、大便形状改变结直肠癌结直肠癌生殖泌尿道生殖泌尿道血尿血尿泌尿道肿瘤泌尿道肿瘤发热和腰痛发热和腰痛肾细胞癌肾细胞癌尿潴留、尿频尿潴留、尿频膀胱癌和前列腺癌膀胱癌和前列腺癌阴道出血阴道出血子宫内膜、宫颈和阴道癌子宫内膜、宫颈和阴道癌女性腹腔积液女性腹腔积液卵巢癌卵巢癌睾丸肿块睾丸肿块睾丸癌睾丸癌肢体肢体肿块或疼痛肿块或疼痛肉瘤肉瘤淋巴结淋巴结多个淋巴结肿大、发热盗汗、体重下多个淋巴结肿大、发热盗汗、体重下降降淋巴瘤淋巴瘤10临床特征和预后临床特
8、征和预后 肿瘤转移的一般规律肿瘤转移的一般规律诊断要点诊断要点治疗治疗11淋巴结引流区域和原发部位淋巴结引流区域和原发部位 左锁骨上内侧淋巴结提示左锁骨上内侧淋巴结提示腹腔原发腹腔原发肿瘤肿瘤 颈部斜角肌旁淋巴结颈部斜角肌旁淋巴结同侧肺癌同侧肺癌 颏下淋巴结颏下淋巴结口底、舌前部或口唇口底、舌前部或口唇 颈中部结节颈中部结节甲状腺、鼻咽甲状腺、鼻咽 腋窝淋巴结腋窝淋巴结乳腺乳腺 腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结下肢、阴道、肛管或下肢、阴道、肛管或淋巴瘤淋巴瘤12根据根据CUP部位应检查的器官部位应检查的器官CUPS部位部位应检查的部位应检查的部位上颈部淋巴结上颈部淋巴结头颈部（鼻咽、口咽）、头颈部（鼻
9、咽、口咽）、甲状腺、肺甲状腺、肺下颈部下颈部头颈部头颈部锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结甲状腺、肺、胃肠道甲状腺、肺、胃肠道腋窝腋窝乳腺、肺、胃肠道乳腺、肺、胃肠道脐周包块脐周包块胃肠道、卵巢、子宫胃肠道、卵巢、子宫腹股沟包块腹股沟包块肛门、直肠、前列腺、肛门、直肠、前列腺、外阴、睾丸外阴、睾丸13常见原发肿瘤的转移部位常见原发肿瘤的转移部位原发肿瘤原发肿瘤淋巴结转移淋巴结转移血行转移血行转移鼻咽癌鼻咽癌一侧或双侧颈深上、颈后三角一侧或双侧颈深上、颈后三角骨、肺、肝骨、肺、肝头颈部癌头颈部癌颌下、颏下、颈上部颌下、颏下、颈上部肺、肝、骨肺、肝、骨甲状腺癌甲状腺癌颈部颈部肺、肝、骨肺、肝、骨乳腺癌乳腺癌
10、腋下、锁骨上、内乳区腋下、锁骨上、内乳区肺、骨、肝、软组织、脑肺、骨、肝、软组织、脑非小细胞肺癌非小细胞肺癌肺门、纵隔、锁骨上肺门、纵隔、锁骨上骨、脑、肝、肺骨、脑、肝、肺小细胞肺癌小细胞肺癌肺门、纵隔、锁骨上肺门、纵隔、锁骨上脑、骨、肝、肾上腺脑、骨、肝、肾上腺食管癌食管癌锁骨下、气管旁、锁骨上、食管锁骨下、气管旁、锁骨上、食管旁旁肝、肺、骨肝、肺、骨胃癌胃癌贲门左或右，胃大小弯、幽门上贲门左或右，胃大小弯、幽门上下下肝、肺、骨肝、肺、骨大肠癌大肠癌肠系膜上或下、腹膜后肠系膜上或下、腹膜后肝、肺、骨、脑肝、肺、骨、脑14常见原发肿瘤的转移部位常见原发肿瘤的转移部位原发肿瘤原发肿瘤淋巴结转移淋
11、巴结转移血行转移血行转移肝癌肝癌肝门、胰周、腹膜后、左锁骨上肝门、胰周、腹膜后、左锁骨上肝内、肺、骨、脑肝内、肺、骨、脑胰腺癌胰腺癌腹膜后，锁骨上腹膜后，锁骨上肝、肺、骨、脑肝、肺、骨、脑肾癌肾癌肾蒂、腹膜后肾蒂、腹膜后肺、脑、骨、肝肺、脑、骨、肝膀胱癌膀胱癌盆腔盆腔肝、肺、骨、皮肤肝、肺、骨、皮肤卵巢癌卵巢癌盆腔、腹膜后、腹股沟、锁骨上盆腔、腹膜后、腹股沟、锁骨上肺、骨肺、骨子宫内膜癌子宫内膜癌盆腔盆腔肺、肝、骨肺、肝、骨绒毛膜癌绒毛膜癌盆腔、腹膜后盆腔、腹膜后肺、阴道、脑、肝肺、阴道、脑、肝子宫颈癌子宫颈癌盆腔、腹股沟、纵隔、锁骨上盆腔、腹股沟、纵隔、锁骨上肺、肝、骨肺、肝、骨睾丸癌睾丸癌
12、肾蒂、腹膜后、纵隔、锁骨上肾蒂、腹膜后、纵隔、锁骨上肺、肝肺、肝前列腺癌前列腺癌盆腔、锁骨上盆腔、锁骨上骨骨黑色素瘤黑色素瘤颈部、腋下、腹股沟颈部、腋下、腹股沟肺、脑、骨、肝肺、脑、骨、肝软组织肉瘤软组织肉瘤区域淋巴结区域淋巴结肺、脑、肝肺、脑、肝骨肉瘤骨肉瘤区域淋巴结区域淋巴结肺、脑肺、脑15临床特征和预后临床特征和预后 肿瘤转移的一般规律肿瘤转移的一般规律诊断要点诊断要点治疗治疗16诊断目的和步骤诊断目的和步骤全面的体格检查（包括盆腔和直肠的检查） 常规、生化、肿瘤标志物 影像学及内窥镜等病理学病理学检查检查根据临床表现及病理结果的特殊检查目的：目的：明确原发部位评估可通过治疗有较好预后的
13、亚组人群 明确转移范围以便选择治疗方式*病理：首选活检，以利于常规病理免疫组化电镜基因分析17诊断注意事项诊断注意事项1. 注意既往手术史（如痣切除术、良性肿瘤切除注意既往手术史（如痣切除术、良性肿瘤切除术）术）2. 家族中多个成员患同一肿瘤如乳腺癌、卵巢癌家族中多个成员患同一肿瘤如乳腺癌、卵巢癌和结直肠癌等和结直肠癌等3. 某些职业患癌危险增加某些职业患癌危险增加4. 体检别忽视盆腔、乳腺、直肠和生殖器检查体检别忽视盆腔、乳腺、直肠和生殖器检查5. 副癌综合征有助于提示原发肿瘤部位：副癌综合征有助于提示原发肿瘤部位： 如：高血压、血糖、如：高血压、血糖、CUSHING综合征、血皮质醇增高综合
14、征、血皮质醇增高高度怀高度怀疑小细胞未分化癌等疑小细胞未分化癌等18影像学诊断意义影像学诊断意义 胸部胸部CT和腹部和腹部CT应常规进行，对于女应常规进行，对于女性患者必要时行盆腔性患者必要时行盆腔CT检查。检查。 CT检查可初步判定转移范围，指导活组检查可初步判定转移范围，指导活组织检查取材部位等。织检查取材部位等。 磁共振成像扫描对于孤立腋窝淋巴结转磁共振成像扫描对于孤立腋窝淋巴结转移和可疑隐匿性乳腺癌具有重要的临床移和可疑隐匿性乳腺癌具有重要的临床意义。意义。 19PET对对CUP的诊断价值的诊断价值 对原发肿瘤位于头颈部的颈淋巴结转移癌更具对原发肿瘤位于头颈部的颈淋巴结转移癌更具优势优
15、势 PET可以为需较大范围活组织检查时提供可疑可以为需较大范围活组织检查时提供可疑病灶，避免过度创伤性检查病灶，避免过度创伤性检查 确定转移范围以指导治疗确定转移范围以指导治疗 分化良好生长缓慢的肿瘤如前列腺癌、神经内分化良好生长缓慢的肿瘤如前列腺癌、神经内分泌肿瘤内分泌肿瘤内18FFDG呈现低，敏感性受到了呈现低，敏感性受到了限制，限制，PET也难以发现很小的原发肿瘤，可联也难以发现很小的原发肿瘤，可联合应用合应用CT扫描或扫描或MRI扫描。扫描。20肿瘤标志物诊断意义肿瘤标志物诊断意义 标志物水平增高有助于原发病灶部位的诊标志物水平增高有助于原发病灶部位的诊断如断如CEA,CA125,CA
16、19- 9,CA153等等 HCG,AFP和和PSA有助于生殖细胞肿瘤、肝有助于生殖细胞肿瘤、肝癌和前列腺癌的诊断癌和前列腺癌的诊断21CUPS的病理学诊断的病理学诊断 区分组织学类型可以初步估计原发区分组织学类型可以初步估计原发部位，为进一步检查提供线索部位，为进一步检查提供线索 排除一些可治愈的肿瘤类型，如：排除一些可治愈的肿瘤类型，如：乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、生殖乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤细胞肿瘤 等。等。 通过免疫组化技术可以确定约通过免疫组化技术可以确定约40患者的肿瘤亚型。患者的肿瘤亚型。 22病理学特点病理学特点病理类型病理类型：腺癌：腺癌未分化癌未分化癌3/ /4
17、 鳞癌鳞癌肉瘤肉瘤恶黑恶黑神经内分泌癌神经内分泌癌原发灶部位原发灶部位：1/ /4膈上，膈上， 3/ /4 膈下膈下腺癌腺癌未分化癌：未分化癌：肺肺30%，胰腺，胰腺20% 胃肠道胃肠道肝胆肝胆肾肾乳腺乳腺卵巢卵巢前列腺相对少见前列腺相对少见鳞癌：头颈部鳞癌：头颈部肺多见肺多见 宫颈宫颈阴茎阴茎肛管肛管直肠直肠食道少见食道少见移行细胞癌：泌尿系统移行细胞癌：泌尿系统小细胞未分化癌：肺或食管。小细胞未分化癌：肺或食管。23免疫组化在免疫组化在CUP中应用中应用 细胞角蛋白（细胞角蛋白（cytokeratin，CK） 是不同种类细胞中存在的差异表达、分是不同种类细胞中存在的差异表达、分子量不同的一
18、种细胞骨架中间丝，共有子量不同的一种细胞骨架中间丝，共有20种亚型，而种亚型，而CK20和和CK7是最常用的两是最常用的两种。种。24CK7 CK20CK7+CK20+CK7+CK20-CK7-CK20+CK7-CK20-泌尿系统泌尿系统肿瘤肿瘤卵巢癌卵巢癌胰腺癌胰腺癌胆管癌胆管癌肺癌肺癌乳腺癌乳腺癌甲状腺癌甲状腺癌内分泌癌内分泌癌头颈部癌头颈部癌胰腺癌胰腺癌涎腺癌涎腺癌胆管癌胆管癌结肠癌结肠癌Merkel 细胞癌细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肾细胞癌肾细胞癌前列腺癌前列腺癌鳞癌或小细胞癌鳞癌或小细胞癌头颈部肿瘤头颈部肿瘤25免疫组化在免疫组化在CUP中应用中应用 甲状腺转录因子（甲状腺转录因子（TT
19、F-1）在肺癌和甲状腺癌常表现为阳性，较常用于与CK阳性的肿瘤的鉴别诊断 。 巨囊性病纤维状蛋白（巨囊性病纤维状蛋白（GCDFP-15）存在于皮肤、唾液腺、支气管腺等，可在乳腺癌中特异性表达。 URO 、高分子量的细胞角蛋白、血栓调节、高分子量的细胞角蛋白、血栓调节蛋白和蛋白和CK20在泌尿系统肿瘤诊断中具有重要作用 。26DNA微阵列在微阵列在CUP诊断中应用诊断中应用 DNA微阵列技术微阵列技术:分析分析基因组、基因表达特基因组、基因表达特征性图谱的技术。征性图谱的技术。 Monzon在在2007年对年对477例标本双盲应用例标本双盲应用Pathwork Tissue of Origin
20、(TOO) Test 检检测原发灶明确的转移测原发灶明确的转移病灶，符合率为病灶，符合率为89.5%。27 TOO TEST 1550TOO TEST 1550个探针，定量测定肿个探针，定量测定肿瘤标本与瘤标本与1515种原发来源组织的相似性。种原发来源组织的相似性。 今年今年ASCOASCO年会发表针对年会发表针对CPUCPU文章：文章： 11 11份份CUPCUP新鲜冰冻肿瘤标本应用新鲜冰冻肿瘤标本应用TOO TOO TESTTEST进行检测。进行检测。 73% 73%（8/11)8/11)为阳性，与临床病理分化为阳性，与临床病理分化一致。一致。 目前最有前途的可提高诊断率的方法目前最有前
21、途的可提高诊断率的方法2008ASCO Annual Meeting：A2212328临床特征和预后临床特征和预后 肿瘤转移的一般规律肿瘤转移的一般规律诊断要点诊断要点治疗治疗29治治 疗疗 局部局部CUP及特定亚组治疗及特定亚组治疗 非特异亚组非特异亚组CUP的治疗的治疗 NCCN指南指南 新的化疗药物及方案的应用新的化疗药物及方案的应用 放射治疗放射治疗CUP30CUP患者患者确认为特殊亚组的确认为特殊亚组的CUP -女性腹膜浆液性癌女性腹膜浆液性癌 -女性腋窝淋巴结腺癌女性腋窝淋巴结腺癌 -颈部淋巴结鳞癌颈部淋巴结鳞癌 -神经内分泌神经内分泌CUP -中线低分化癌中线低分化癌- -单个病
22、灶单个病灶CUP非特殊亚组非特殊亚组CUPps1LDH正常正常PS2和和/或或LDH升高升高预后良好预后良好（中位（中位OS:12月）月）不良预后不良预后（中位（中位OS:4月）月）化疗？化疗？化疗或化疗或BSC?特殊治疗特殊治疗CUP治疗流程治疗流程31CUP特定亚组的治疗特定亚组的治疗32 (一一)女性腹膜癌女性腹膜癌原发多为卵巢癌，少数为胃肠道原发多为卵巢癌，少数为胃肠道肺癌肺癌乳癌乳癌 也可为原发腹膜癌也可为原发腹膜癌名称：原发卵巢外浆液癌（卵巢正常，双卵巢切名称：原发卵巢外浆液癌（卵巢正常，双卵巢切除）除）CA125CA125（multifocal extraovarian sero
23、us carcinoma） 腹膜乳头状浆液癌（腹膜乳头状浆液癌（peritoneal papillary serous carcinoma）病理特征：乳头状结构形成病理特征：乳头状结构形成 砂粒体砂粒体治疗治疗: :根据晚期卵巢癌的指导原则根据晚期卵巢癌的指导原则( (手术减瘤，手术减瘤， DDP DDP为基础化疗为基础化疗,15-20%CR,15-20%CR率率) )33(二二)女性腋淋巴结转移癌女性腋淋巴结转移癌诊断要点：乳腺钼靶片（诊断要点：乳腺钼靶片（PET MRI）正常）正常 腋淋巴结活检证实为腺癌腋淋巴结活检证实为腺癌 ER PR 测定测定治疗：同治疗：同期乳癌，可能治愈期乳癌，可
24、能治愈(1)乳腺改良根治术：不论体检乳腺改良根治术：不论体检钼靶是否正常钼靶是否正常 44% 80% 可发现原发灶可发现原发灶 原发灶多原发灶多2cm 偶见非浸润性癌偶见非浸润性癌(2)外上象限乳房切除，腋淋巴结切除外上象限乳房切除，腋淋巴结切除乳腺放疗乳腺放疗化疗化疗34(三三)男性骨转移癌男性骨转移癌 原发前列腺：原发前列腺：PSA成骨转移，腺癌成骨转移，腺癌, ,激素治疗激素治疗有益有益 特点：特点：PSAPSA转移方式不典型，多累及肺转移方式不典型，多累及肺纵隔淋纵隔淋巴巴 结结上腹部淋巴结，较少累及骨上腹部淋巴结，较少累及骨盆腔盆腔 淋巴结淋巴结 治疗：同进展期前列腺癌治疗：同进展期
25、前列腺癌 内分泌治疗往往有长期生存内分泌治疗往往有长期生存 其它：肺其它：肺肾肾甲状腺甲状腺结肠结肠 治疗：能发现原发灶的按特定肿瘤治疗，否之治疗：能发现原发灶的按特定肿瘤治疗，否之 行经验化疗行经验化疗35(四四)颈部或锁骨上淋巴结转移性鳞癌颈部或锁骨上淋巴结转移性鳞癌 中上颈部淋巴结转移性鳞癌中上颈部淋巴结转移性鳞癌高度怀疑高度怀疑头颈部原发癌头颈部原发癌 检查口咽、下咽、鼻咽、喉和上段食管。检查口咽、下咽、鼻咽、喉和上段食管。 治疗原则：依据局部晚期头颈部鳞癌，同步放化疗治疗原则：依据局部晚期头颈部鳞癌，同步放化疗 是否是否CR,N2N3应行颈淋巴结清扫应行颈淋巴结清扫 下颈部和锁骨上淋
26、巴结转移性鳞癌下颈部和锁骨上淋巴结转移性鳞癌在在肺部寻找原发灶，必要时行支气管镜检肺部寻找原发灶，必要时行支气管镜检查。查。 治疗参照非小细胞肺癌的治疗原则治疗参照非小细胞肺癌的治疗原则36(五五)腹股沟淋巴结转移性鳞癌腹股沟淋巴结转移性鳞癌 注意检查外阴、阴道、宫颈和肛管。注意检查外阴、阴道、宫颈和肛管。 上述部位即使有区域淋巴结转移也有治上述部位即使有区域淋巴结转移也有治愈的可能。愈的可能。 原发灶不明患者腹股沟淋巴结清扫，加原发灶不明患者腹股沟淋巴结清扫，加或不加放疗，有些患者可获长期生存，或不加放疗，有些患者可获长期生存，同时主张用铂类为基础化疗。同时主张用铂类为基础化疗。37(六六)
27、原发灶不明神经内分泌癌原发灶不明神经内分泌癌发病率：发病率： 5%，4000/ /年，年，USA分类：分类： (1)低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌 胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤） (2)高度恶性，并具有神经内分泌特征（高度恶性，并具有神经内分泌特征（SCLC） (3)高度恶性，缺乏神经内分泌特征高度恶性，缺乏神经内分泌特征* 第第3类往往最先被诊断为低分化癌，神经内分类往往最先被诊断为低分化癌，神经内分 * 泌特征大多需免疫过氧化物酶染色或电镜才泌特征大多需免疫过氧化物酶染色或电镜才 * 能确认能确认38低度恶性神经内分泌癌低度恶性神经内
28、分泌癌原发灶：多数原发灶：多数无法确认无法确认 少数少数小肠小肠胰腺胰腺直肠直肠肺肺临床特点：病情发展慢临床特点：病情发展慢 转移在多见于肝转移在多见于肝骨骨 有时伴有一些临床综合征（类癌综合有时伴有一些临床综合征（类癌综合 征征Zollinger-Ellison综合征）综合征）治疗：局部治疗治疗：局部治疗手术为主手术为主 化疗化疗不敏感不敏感多用含多用含5-Fu的方案，的方案，DDP 未见优越性未见优越性39小细胞癌小细胞癌原发灶：肺（胸部原发灶：肺（胸部CT 支气管镜支气管镜PET） 肺外：唾液腺肺外：唾液腺食道食道膀胱膀胱前列腺前列腺 卵巢卵巢宫颈宫颈临床特点：病情发展快临床特点：病情发
29、展快 多数有广泛转移多数有广泛转移治疗：化疗治疗：化疗大多敏感，方案同大多敏感，方案同SCLC，泰素可，泰素可 作为二线用药作为二线用药 局部治疗局部治疗化疗化疗单个转移灶单个转移灶40低分化神经内分泌癌低分化神经内分泌癌名称：不典型类癌名称：不典型类癌原始神经外胚层肿瘤（原始神经外胚层肿瘤（10% 的低分化癌通过电镜可确诊）的低分化癌通过电镜可确诊）原发灶：大多不明确原发灶：大多不明确 可能为类癌中的未分化类型可能为类癌中的未分化类型小细胞癌小细胞癌 神经内分泌分化的其他肿瘤神经内分泌分化的其他肿瘤治疗：化疗治疗：化疗含含DDP的方案，泰素可作为二线用药的方案，泰素可作为二线用药 局部治疗局
30、部治疗化疗化疗单个转移灶。单个转移灶。41(七七)性腺外生殖细胞肿瘤性腺外生殖细胞肿瘤临床特点：临床特点：(1)年轻男性（年轻男性（ 50岁）岁） (2)肿瘤多位于中线（纵隔肿瘤多位于中线（纵隔腹膜后）腹膜后） 或多发肺结节或多发肺结节 (3)病程较短（病程较短（ 3月），病情发展快月），病情发展快 (4)HCG或或/ /和和AFP 诊断：肿瘤低分化诊断：肿瘤低分化以上任一特点需予以考虑以上任一特点需予以考虑治疗：化疗治疗：化疗含含DDP的方案的方案42(八八)单个转移性肿瘤单个转移性肿瘤诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发 的皮肤附件肿瘤的皮肤
31、附件肿瘤肉瘤肉瘤恶黑恶黑淋巴瘤淋巴瘤病理：病理：颈颈锁骨上锁骨上腹股沟：多数腹股沟：多数鳞癌鳞癌 少数少数腺癌腺癌低分化癌低分化癌脑脑肝肝皮下皮下肠：腺癌肠：腺癌低分化癌低分化癌治疗：局部治疗治疗：局部治疗手术手术放疗放疗 局部治疗化疗：特别是低分化癌，用含局部治疗化疗：特别是低分化癌，用含 DDPDDP或泰素的方案或泰素的方案43非特殊亚组非特殊亚组CUP的内科治疗的内科治疗 除特定亚组之外，余下的除特定亚组之外，余下的60%原发灶不原发灶不明转移癌患者中，绝大多数都有内脏为明转移癌患者中，绝大多数都有内脏为主的转移（如肝，肺，骨）。主的转移（如肝，肺，骨）。 这类这类CUP以化疗为主，治疗
32、方案的选择以化疗为主，治疗方案的选择应根据病人可能的原发部位和倾向及病应根据病人可能的原发部位和倾向及病理情况，并兼顾不同的病种。理情况，并兼顾不同的病种。44原发灶不明转移癌的预测因素原发灶不明转移癌的预测因素 化疗敏感因素：化疗敏感因素：(1)年轻(2)无吸烟史(3)单个转移灶(4)纵隔腹膜后或浅表淋巴结转移(5)有神经内分泌特征 预后有利因素：预后有利因素：(1)女性(2)PS为 0 或 1(3)无吸烟史(4) 2个转移灶(5)ER或PR阳性(6)LDH，CEA正常45CUP的经验化疗的经验化疗方案 人数 有效率(%) 中位生存期(月)FAM 120 20 8AM 197 29 5CAF
33、 72 17 5DDP+5FU 186 24 6DDP为主的 90 30 5泰素+EP 71 46 11泰素+CBP 72 41 12泰索帝+铂类 76 24 8462008 NCCN2008 NCCN 原发灶不明转移癌化疗指南原发灶不明转移癌化疗指南 化疗可应用在有症状的具有播散性特征化疗可应用在有症状的具有播散性特征的病人，的病人，PS评分评分0-2分，或无症状的侵袭分，或无症状的侵袭性强的性强的CUP病人。病人。 化疗方案的选择应依据肿瘤的病理学分化疗方案的选择应依据肿瘤的病理学分型。型。47腺癌的化疗选择腺癌的化疗选择 泰素联合卡铂泰素联合卡铂期临床试验期临床试验缓解率达到缓解率达到3
34、8.7% 泰素联合卡铂及口服足叶乙泰素联合卡铂及口服足叶乙甙甙期临床试验的长期随访期临床试验的长期随访显示：显示：1年、年、2年及年及3年生存率年生存率分别为：分别为：48%、20%和和14% 健择、多西紫杉醇的研究显健择、多西紫杉醇的研究显示耐受良好，缓解率为示耐受良好，缓解率为40%，中位生存期为中位生存期为10个月个月 48鳞癌的化疗选择鳞癌的化疗选择 紫杉醇、紫杉醇、5-氟脲嘧啶联氟脲嘧啶联合顺铂与合顺铂与5-氟脲嘧啶联氟脲嘧啶联合顺铂方案合顺铂方案期临床试期临床试验比较疗效更好，完全验比较疗效更好，完全缓解率分别为：缓解率分别为：33%vs14% 。 多西紫杉醇、多西紫杉醇、-氟脲嘧
35、啶氟脲嘧啶联合顺铂与联合顺铂与5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶联合顺铂方案联合顺铂方案期临床期临床试验比较比较显示总缓试验比较比较显示总缓解率分别为解率分别为82.8%vs60.8% 。49神经内分泌肿瘤的化疗选择神经内分泌肿瘤的化疗选择 神经内分泌肿瘤的治疗神经内分泌肿瘤的治疗取决于肿瘤病理是侵袭取决于肿瘤病理是侵袭性（间变性和小细胞癌）性（间变性和小细胞癌）还是惰性还是惰性 间变性肺肿瘤的治疗等间变性肺肿瘤的治疗等同于小细胞肺癌的治疗同于小细胞肺癌的治疗方式。方式。 50新的化疗药物及方案一线治疗新的化疗药物及方案一线治疗CUPAuthorRegimensNo. ofpatientsRR(%)PFS(
36、months）MS (months)1-year survival (%)Sprenger(2008)CAP/OXA5112%2.47.3-Ando（2008）CBP/Irinotecan43404.811.4NCCTG（2008）GEM/Irinotecan319-133.6 Bryan（2008）GEM/CBP/CAPECITABIN3339.46.27.635.6%51贝伐单抗联合埃罗替尼治疗二线治疗贝伐单抗联合埃罗替尼治疗二线治疗CUP的的期期研究研究（The Minnie Pearl Cancer Research Network）既往化疗既往化疗失败及有失败及有不良预后不良预后特征
37、的初特征的初治病人治病人N=51贝伐单抗贝伐单抗10mg/kg IV每每2周重复周重复+Erlotinib150mg PO每日每日1次次PDJ Clin Oncol 2007（25)：1747-175252病人一般情况病人一般情况(N=51)NONO% %中位年龄中位年龄5858性别性别 男性男性 女性女性2222292943435757ECOG PS 0ECOG PS 0 1 1 2 26 643432 2121284844 4腺癌腺癌分化差腺癌分化差腺癌分化差癌分化差癌分化差神经内分泌癌分化差神经内分泌癌分化差鳞癌分化差鳞癌1919111113134 44 43737222225258 8
38、8 8转移部位转移部位 1 1 2 2 2 2121228281111242455552121既往治疗最好疗效（既往治疗最好疗效（n=37n=37） CRCR PR PR SD SD3 38 826268 82222707053结结 果果47名病人接受至少8周治疗。PR:10%(5/47),SD61%(29/47),MST:7.4m，1年生存率：33%.PFS(N=51) 总生存期总生存期(N=51)54治疗相关毒性治疗相关毒性毒性毒性分级分级1/234NO%NO%NO%乏力乏力214281600皮疹皮疹39784812腹泻腹泻29584800恶心呕吐恶心呕吐22444800蛋白尿蛋白尿316
39、22412出血出血481200血小板下降血小板下降7141200瘙痒瘙痒481200口炎口炎14281212水肿水肿5100000粒细胞减少粒细胞减少6120000高血压高血压360000超敏反应超敏反应12000055结论结论 既往二线治疗既往二线治疗CUPCUP（健择、健择（健择、健择+ +伊立替伊立替康）有效率康）有效率8-10%8-10%，中位生存期，中位生存期3-4.53-4.5月。月。 本研究有效率本研究有效率10%,10%,疾病控制率疾病控制率71%71%，中位，中位生存期生存期7.47.4月，显示较好的疗效，接近于月，显示较好的疗效，接近于一线治疗。毒性可耐受。一线治疗。毒性可
40、耐受。56泰素泰素/卡铂（卡铂（PC)+贝伐单抗贝伐单抗/埃罗替尼埃罗替尼一线治疗一线治疗CUP初治CUPECOG PS 0、1可测量病灶无脑转移AVASTIN纳入标准2008 ASCO Annual Meeting：A 4607泰素：泰素：175mg/m2,IV,D1+卡铂：卡铂：AUC 6.0 IV,D1+贝伐单抗贝伐单抗15mg/kg IV每每2周重复周重复+Erlotinib150mg PO每日每日1次次2周期后有效周期后有效及稳定的病人及稳定的病人继续化疗继续化疗2周周期并持续应用期并持续应用靶向药物至靶向药物至PDN=5157结果和结论结果和结论 （2006.4-2007.11）中
41、位年龄）中位年龄62岁，大于岁，大于1处转处转移占移占69%，腺癌占，腺癌占65%。 CR2,PR17,SD16,有效率有效率48%，疾病控制率，疾病控制率88%，中位中位PFS和和OS：7个月、个月、11.3个月。个月。 主要毒副反应：主要毒副反应：PC:骨髓抑制（骨髓抑制（3/4中性粒细胞中性粒细胞下降下降19%,血小板下降血小板下降9）靶向药物：皮疹）靶向药物：皮疹16，腹泻，腹泻12，结肠穿孔：，结肠穿孔：2。 疗效较好，优于其他方案。疗效较好，优于其他方案。58放放 疗疗 适用于肿瘤位于局部，尤其是腋窝或腹适用于肿瘤位于局部，尤其是腋窝或腹股沟大于股沟大于2个淋巴结转移行切除术后。个
42、淋巴结转移行切除术后。 放疗也适用于骨转移、锁骨上或腹膜后放疗也适用于骨转移、锁骨上或腹膜后淋巴结转移癌。淋巴结转移癌。 59结结 语语 针对有良好预后可治疗亚群患者，可根针对有良好预后可治疗亚群患者，可根据相应的治疗指南开展治疗。据相应的治疗指南开展治疗。 已广泛播散的已广泛播散的CUP患者应根据不同的病患者应根据不同的病理类型结合个体化的治疗方案理类型结合个体化的治疗方案 。 病理学及分子生物学技术的不断发展及病理学及分子生物学技术的不断发展及影像学技术的不断提高，可能揭示影像学技术的不断提高，可能揭示CUP可能发病机制，预测可能发病机制，预测CUP可能起源部位，可能起源部位，也将为新的治疗药物开发和方案制定提也将为新的治疗药物开发和方案制定提供依据。供依据。6061
