1、急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACS1.ACS定义是指一组心血管急危重症是指一组心血管急危重症主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉血流突然减少甚或中断塞，导致冠脉血流突然减少甚或中断心电图改变包括心电图改变包括STST段抬高、段抬高、STST段下移和无诊断段下移和无诊断意义的意义的STST段及段及T T波变化异常波变化异常2.3.临床表现临床表现（1 1）疼痛性质和时间疼痛性质
2、和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。缓解。 但约但约25%25%的病例为的病例为无痛性无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。尿病和其他严重疾病患者。4.临床表现临床表现（2 2）全身症状：全身症状：发热（发热（1 1周，周，3838）及消化道症状：恶心、及消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛呕吐、上腹痛 （3 3）心律失
3、常：心律失常：见于见于7595%7595%可伴乏力、头晕，多发生在起可伴乏力、头晕，多发生在起病病1-2h1-2h，2424h h内常见。以内常见。以室性心律失常室性心律失常最多，尤其是室性最多，尤其是室性期前收缩。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主期前收缩。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心梗易发生要死因。前壁心梗易发生室性心律失常室性心律失常，下壁心梗易发生，下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓房室传导阻滞及窦性心动过缓5.临床表现临床表现（4 4）低血压和心源性休克低血压和心源性休克表现：表现：疼痛缓解后收缩压仍疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、
4、皮肤湿冷，脉细速伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝、多汗、少尿，神志迟钝原因：原因：心肌坏死，心肌坏死，CO下降，下降， 神经放射神经放射，周围血管扩张周围血管扩张（5 5）心力衰竭）心力衰竭原因：原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：表现： 主要表现为左心衰，当右室梗死可表现为右心衰主要表现为左心衰，当右室梗死可表现为右心衰，BP下降下降6.体征体征 1、心脏体征：、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音乳头肌功
5、能不全，各种心律失常乳头肌功能不全，各种心律失常 2、血压：降低、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征心衰、心律失常、休克体征7.心电图心电图1.1.心电图：特征性改变心电图：特征性改变（1 1）病理性病理性Q Q波波（2 2）STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型（3 3）T T波倒置波倒置8.ACSACS分类分类不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAPUAP）非非STST段抬高型段抬高型AMIAMISTST段抬高型段抬高型AMIAMI心脏性猝死心脏性猝死9.发病机制发病机制 ACSACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及破发病机制的关键在于粥样斑块稳定及破裂与否：裂与否： 尽管病变冠
6、脉粥样斑块所致狭窄较小，但破裂尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最易引后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最易引发发ACSACS10. STST段抬高与非段抬高与非STST段抬高型段抬高型ACSACS发病机制有所发病机制有所差异差异 在在STST段抬高型段抬高型ACSACS，形成以纤维蛋白为主的，形成以纤维蛋白为主的红红色血栓色血栓，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓溶栓 在非在非STST段抬高型段抬高型ACSACS，形成以血小板为主的，形成以血小板为主的白白色血栓或血管痉挛色血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管所形成
7、暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓11.KillipKillip分级（泵衰竭）分级（泵衰竭） I I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率率0 05% 5% II II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的两肺野的50%50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但）及室性奔马律等，左室充盈压升高但20 20 mmHgmmHg
8、，心排血量轻、中度降低，病死率，心排血量轻、中度降低，病死率101020% 20% IIIIII级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（室充盈压明显增高（20 mmHg20 mmHg），心排血量降低，周围），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率血管阻力增高，血压正常或降低，病死率353540% 40% IVIV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死
9、率率858595% 95% 12.治疗原则治疗原则ACSACS患者要早期治疗，治疗原则包括：患者要早期治疗，治疗原则包括： 减少梗死心肌的坏死面积减少梗死心肌的坏死面积 预防主要心脏性并发症的发生预防主要心脏性并发症的发生 防止心室颤动（防止心室颤动（VFVF）的发生，若有室颤，应尽）的发生，若有室颤，应尽早快速除颤早快速除颤13.治疗策略治疗策略 对于对于UAPUAP或非或非STST段抬高型段抬高型AMIAMI，主张抗栓而，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要 对于对于STST段抬高型段抬高型AMIAMI，早期、充分、持续再，早期、充分、持续再灌注乃
10、是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命脉，挽救心肌和生命 对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏14.具体措施具体措施 绝对卧床休息绝对卧床休息 吸氧吸氧 心电、血压及血氧等监测心电、血压及血氧等监测 建立静脉通路建立静脉通路 饮食和通便饮食和通便 禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食食 使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰 若收缩压若收缩压9090100 mmHg100
11、 mmHg，舌下含服或气雾喷入硝酸甘油，舌下含服或气雾喷入硝酸甘油 立即行立即行1212导联心电图导联心电图 若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏15.镇痛镇痛 吗啡：吗啡：3 35 mg5 mg静注，每静注，每5 5分钟可重复，总分钟可重复，总量不宜超过量不宜超过15 mg15 mg 哌替啶：哌替啶：5050100 mg100 mg肌注或静注，每肌注或静注，每4 4小时小时可重复可重复 副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制 若出现呼吸抑制，可每隔若出现呼吸抑制，可每隔3 3分钟静注纳洛酮分钟静注纳
12、洛酮0.4 0.4 mgmg（最多（最多3 3次）以拮抗之次）以拮抗之16.再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗（发病溶栓治疗（发病6 6小时内）小时内）静脉内溶栓静脉内溶栓冠状动脉内溶栓冠状动脉内溶栓 可选用以下药物：尿激酶（可选用以下药物：尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）或重组链激酶（或重组链激酶（rSKrSK）、重组组织型纤溶酶原激活剂）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt rt-PA-PA）等）等17. 介入治疗介入治疗 经皮腔内冠脉成形术（经皮腔内冠脉成形术（PTCAPTCA） 同时可施行冠脉支架术（同时可施行冠脉支架术（STENTSTENT） 对药物治疗无效的病人，如条件允
13、许应进对药物治疗无效的病人，如条件允许应进行导管检查和介入治疗。行导管检查和介入治疗。PTCAPTCA适用于病变局限适用于病变局限和单支血管病变、和单支血管病变、StentStent植入适于较局限病变植入适于较局限病变。18. 开胸手术开胸手术 急诊冠脉旁路移植术（急诊冠脉旁路移植术（CABGCABG） 适用于多支病变，特别是三支病变。适用于多支病变，特别是三支病变。19.20.抗缺血药物的应用 硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义 受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死
14、亡率降低受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-10-15%15%，尽早长期应用，小剂量开始，长期维持，尽早长期应用，小剂量开始，长期维持21.ACEIACEI、ARBARB和他汀的应用和他汀的应用 ACEIACEI及及ARBARB有助于改善恢复期心肌的重构，减少有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMIAMI的病死率和充血性心衰的发生，病情、血压稳的病死率和充血性心衰的发生，病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效疗效 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，
15、因此建议早期皮功能，减少血小板性血栓沉积，因此建议早期应用，长期维持应用，长期维持22.护理措施护理措施1、急性期的护理、急性期的护理（1）一般护理）一般护理 1）休息）休息 发病发病12h内绝对卧床休息，保持病室安内绝对卧床休息，保持病室安静，限制探视静，限制探视 2）饮食）饮食 4-12h予流质饮食，以减轻胃扩张。再予流质饮食，以减轻胃扩张。再过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐 3） 吸氧吸氧 减轻缺血和疼痛减轻缺血和疼痛（2）止痛治疗的护理）止痛治疗的护理 吗啡、哌替啶，硝酸酯类药吗啡、哌替啶，硝酸酯类药物物23. 2急诊急诊PTCA的护理的护理术前
16、护理：宣教、备皮、完成实验室检查及心理护理。注意术前护理：宣教、备皮、完成实验室检查及心理护理。注意术前签字。术前签字。术后护理：术后护理：1、持续心电、血压、血氧饱和度的监测；定时监测心肌酶、持续心电、血压、血氧饱和度的监测；定时监测心肌酶谱、肌钙蛋白及心电图的变化。谱、肌钙蛋白及心电图的变化。2、严密观察病情，听取病人主诉，发现异常及时处理。、严密观察病情，听取病人主诉，发现异常及时处理。3、定时观察穿刺处有无出血、血肿及局部血运情况。、定时观察穿刺处有无出血、血肿及局部血运情况。4、给氧、正确记入出入量。、给氧、正确记入出入量。5、做好生活护理和心理护理，保持病房安静，禁止探视。、做好生
17、活护理和心理护理，保持病房安静，禁止探视。24.3溶栓时的护理溶栓时的护理 1）溶栓前的准备：询问脑血管病史、有无活动性出）溶栓前的准备：询问脑血管病史、有无活动性出血和出血倾向、禁忌症，检查血常规、凝血时间、血型，血和出血倾向、禁忌症，检查血常规、凝血时间、血型，静脉通路等静脉通路等 2）溶血过程中：观察不良反应）溶血过程中：观察不良反应 过敏反应过敏反应 低血压、低血压、出血出血 3）判断溶栓疗效：冠脉造影或者以下指标胸痛两）判断溶栓疗效：冠脉造影或者以下指标胸痛两小时基本消失心电图小时基本消失心电图st段段2h内回降大于内回降大于50%2h内内出现再灌注性心律失常血清出现再灌注性心律失常
18、血清ck-mb酶峰值提前出现酶峰值提前出现（4）心理护理）心理护理 家属鼓励、医务人员解释家属鼓励、医务人员解释（5）预防便秘）预防便秘（6）预防并发症）预防并发症 心律失常心律失常 心衰心衰25.4、心肌梗死的康复护理、心肌梗死的康复护理（1）解释合理活动的重要性）解释合理活动的重要性 利于心功能的恢复、促利于心功能的恢复、促进侧枝循环建立、提高活动耐力等进侧枝循环建立、提高活动耐力等（2）康复的评估）康复的评估（3）活动时的监测）活动时的监测 不引起任何不舒适，心率增加不引起任何不舒适，心率增加10-20次次/分分（4）心肌梗死的康复分期）心肌梗死的康复分期 住院期住院期 中间期维持期中间
19、期维持期26. 冠心病的二级预防冠心病的二级预防A 抗血小板凝集抗血小板凝集 、抗心绞痛硝酸类制剂、抗心绞痛硝酸类制剂B 预防心律失常，减轻心脏负荷预防心律失常，减轻心脏负荷 、控制好血压，使之低于、控制好血压，使之低于13085mmHgC 控制好血脂水平、控制胆固醇，使控制好血脂水平、控制胆固醇，使LDL100mgdl,HDL40mgdl。D 控制饮食、控制体重至理想体重；糖尿病病人严格控制控制饮食、控制体重至理想体重；糖尿病病人严格控制甘油三酯及血糖水平甘油三酯及血糖水平E 普及有关冠心病的教育、鼓励有计划的运动锻炼、戒烟普及有关冠心病的教育、鼓励有计划的运动锻炼、戒烟27.控制危险因素控制危险因素 戒烟戒烟 控制体重至理想体重控制体重至理想体重 坚持每天锻炼坚持每天锻炼 进食低脂饮食进食低脂饮食 控制血压，使之低于控制血压，使之低于13013085 mmHg85 mmHg 糖尿病病人严格控制甘油三酯水平糖尿病病人严格控制甘油三酯水平 控制胆固醇水平，使控制胆固醇水平，使LDLLDL100 mg100 mgdldl，HDLHDL40 40 mgmgdldl28.29.
