1、肿瘤的止痛及姑息治疗肿瘤的止痛及姑息治疗 1主要内容主要内容 癌痛概论癌痛概论 疼痛分类疼痛分类 疼痛的评估疼痛的评估 癌痛的治疗癌痛的治疗 癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区 个案分享个案分享2一、癌痛概论一、癌痛概论3癌痛发生的情况癌痛发生的情况q全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600多万；多万；q每年至少有每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨 - - 新诊断癌症患者约新诊断癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛 - - 接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的
2、疼痛 - 70%- 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30%30%具有难以忍受的剧烈疼痛具有难以忍受的剧烈疼痛420152015年全球癌症流行病数据年全球癌症流行病数据 新发病：100万人 死亡：万人 现患：万人2015年中国癌症流行病数据 发病：2503万人 死亡：15020万人 癌症已成为我国居民死因的首位5中国癌症的现状中国癌症的现状 现有癌症现有癌症: 700: 700万人万人 新发癌症：约新发癌症：约200200万人万人/ /年年 死于癌症：死于癌症：150150万人万人/ /年年 癌痛患者：癌痛患者：300300万人万人/ /年年 至少至少18
3、0180万万/ /每天每天患者受癌痛的折磨！患者受癌痛的折磨！6未来恶性肿瘤仍有上升未来恶性肿瘤仍有上升 今后20年，我国癌症的发病数和死亡数还将持续上升：根据国际癌症研究署预测，如不采取有效措施， 我国癌症发病数和死亡数到2020年将上升至400万人和300万人；2030年将上升至500万人和350万人。 7中国人口前三位死因动态变化中国人口前三位死因动态变化顺位50年代70年代90年代2003*1呼吸系疾病(120.3)*脑血管病(127.91)呼吸系统疾病(128.03)恶性肿瘤-124.062急性传染病(56.6)心脏病(115.24)恶性肿瘤(121.64)脑血管病-102.443肺
4、结核恶性肿瘤(111.49)脑血管病(92.53)呼吸系统疾病-54.6-94.39*死亡率(1/10万)8癌痛是恶性循环癌痛是恶性循环9疼痛治疗的传统观念疼痛治疗的传统观念u最大限度忍受疼痛最大限度忍受疼痛患者过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效患者过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效医生过早止痛治疗，长期使用阿片类药物成瘾医生过早止痛治疗，长期使用阿片类药物成瘾 家属过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可家属过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦10疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念疼痛是一种疾病疼痛是一种疾病癌
5、痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精神障碍神障碍疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充分镇痛分镇痛阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应11疼痛成为第五大生命体征疼痛成为第五大生命体征 疼痛疼痛12免除疼痛是患者的基本权利！免除疼痛是患者的基本权利！13 19991999：IASPIASP（国际疼痛协会）提（国际疼痛协会）提出出“疼痛不仅是一种症状，也是疼痛不仅是一种症状，也是一种疾
6、病一种疾病” 20002000：WHOWHO提出提出“慢性疼痛是一慢性疼痛是一类疾病类疾病”，并将疼痛列为，并将疼痛列为“第第5 5大大生命体征生命体征” 20072007：中国建立：中国建立“疼痛科疼痛科”疼疼 痛痛 概概 论论14 疼疼 痛痛 概概 论论国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP）定义：定义：疼痛疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤是由组织损伤或潜在的组织损伤 引起的一种不愉快的引起的一种不愉快的感觉和情感体验感觉和情感体验 癌痛癌痛癌症本身及诊疗过程中引起的疼痛癌症本身及诊疗过程中引起的疼痛体会：治疗疼痛，体会：治疗疼痛，感觉与情感并重。感觉与情感并重。15癌痛的特征癌痛的
7、特征 癌痛是一种机制独特而复杂的癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛慢性疼痛 患者常常表现为患者常常表现为痛觉过敏痛觉过敏 在外界刺激下可能引发在外界刺激下可能引发“爆发痛爆发痛” 癌症疼痛可能发生在癌症的癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，各个阶段，影响患者影响患者的治疗及生活质量的治疗及生活质量 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成重要组成部分部分16 二、疼二、疼 痛痛 分类分类 17急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛疼痛持续时间疼痛持续时间疼痛的分类疼痛的分类病程病程3-3-6 6个月个月急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛l经常有明显的组织损伤经常有明显
8、的组织损伤l神经系统活动增强神经系统活动增强l损伤修复后疼痛消失损伤修复后疼痛消失l是机体保护功能是机体保护功能l疼痛长达疼痛长达3-63-6月甚至更久月甚至更久l损伤修复后疼痛仍存在损伤修复后疼痛仍存在l多不属于保护性机制多不属于保护性机制l机体健康下降机体健康下降病程病程33个月个月发作发作18 疼痛发作特点：疼痛发作特点： 持续痛：整日连续不断持续痛：整日连续不断 爆发痛：在规律用药的情况下，突现的疼痛，爆发痛：在规律用药的情况下，突现的疼痛，数以分计或小时计，可一日数次数以分计或小时计，可一日数次疼痛的分类疼痛的分类19引起疼痛的原因及疼痛的性质引起疼痛的原因及疼痛的性质疼痛的性质疼痛
9、的性质 躯体痛：刺痛、酸痛，疼痛部位明确；疼痛部位明确； 多见于骨转移或手术后痛 内脏痛：腹部、胸部和盆腔脏器受癌肿浸润、 压迫或牵拉所引起，疼痛部位不明确；疼痛部位不明确； 多见挤压痛、胀痛或牵拉痛 神经痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢 神经系统受损，伴有感觉或运动功能丧失 表现烧灼痛、钳夹样痛或触电样痛；20三、疼三、疼 痛痛 的的 评评 估估21疼痛的评估疼痛的评估 一、疼痛评估的重要性一、疼痛评估的重要性 疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法和对不良反应的积极防治。 科学的评估是癌痛规范化治疗的基础。 二、疼痛评估的内容二、疼痛评估的内容 疼痛的原因、性质、程度、部位及诱因，疼痛发
10、作的相关因素、对生活质量的影响、疼痛的治疗史。22疼痛评估的原则疼痛评估的原则科学的评估是规范化治疗的关键科学的评估是规范化治疗的关键q 相信患者的主诉相信患者的主诉 - 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样q 全面评估疼痛全面评估疼痛 - 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程 - 疼痛的性质、对生活质量的影响 - 药物治疗史、伴随症状及体征q 动态评估动态评估 - 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转23疼痛的评估疼痛的评估 疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Bak
11、er 脸24数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)数字评分法数字评分法(NRS) (NRS) 用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字的数字25疼痛的评估疼痛的评估 简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法（患者主诉简易分级法,VRSVRS） 0 0级：无痛级：无痛 1 1级：轻度，虽有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠级：轻度，虽有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠 不受干扰；不受干扰； 2 2级：中度，疼痛明显，不能忍受，要求服用
12、止痛药，级：中度，疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受到干扰；睡眠受到干扰； 3 3级：重度，持续剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛级：重度，持续剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊 乱或被动体位。乱或被动体位。26疼痛的评估疼痛的评估 视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS） 画一条直线（一般为画一条直线（一般为10cm10cm），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。 27疼痛的评
13、估疼痛的评估 Wong-Baker Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 （适用于（适用于7 7岁以下儿童及认知障碍的成年人）岁以下儿童及认知障碍的成年人）28疼痛的评估疼痛的评估常规常规量化量化评估原则评估原则全面全面动态动态医护人员主动去医护人员主动去询问癌症患者有询问癌症患者有无疼痛，常规评无疼痛，常规评估疼痛病情，并估疼痛病情，并记录记录使用疼痛程度使用疼痛程度评估量表等量评估量表等量化标准来评估化标准来评估患者疼痛主观患者疼痛主观感受程度感受程度持续、动态评估持续、动态评估癌痛患者的疼痛癌痛患者的疼痛症状变化情况。症状变化情况。在剂量滴定时更在剂量滴定时更为重要为重要对癌症患
14、者疼痛对癌症患者疼痛病情及相关病情病情及相关病情进行全面评估；进行全面评估；并有疼痛评估表并有疼痛评估表29四、癌四、癌 痛痛 的的 治治 疗疗30癌痛治疗癌痛治疗 癌痛治疗 多方面、原发病与疼痛治疗 - 病因治疗：如抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、生物治疗及针对其他病因治疗、合并症或伴发症治疗 非药物治疗：咨询、护理、心理及社会服务、临终关怀等 神经阻滞疗法、神经外科及放射治疗31癌痛治疗癌痛治疗 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 32WHOWHO癌痛三阶梯镇痛原则癌痛
15、三阶梯镇痛原则 无创给药无创给药 按阶梯给药按阶梯给药 按时给药按时给药- -非按需非按需 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体细节33WHOWHO癌痛三阶梯镇痛原则癌痛三阶梯镇痛原则原则一：无创给药原则一：无创给药 是一种无创性给药（口服、皮肤、舌下、直肠） 优点：1.简单、经济、方便 2.药物吸收规律，血液浓度稳定 3.疗效确切，安全性高 4.易于调整剂量 5.易于控制和更有自主性 6.不易成瘾及产生耐药 7.患者依从性高，利于长期给药 口服给药：60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于3分 随时监控、定时评估、及时调整剂量34WHOWHO癌痛三阶梯镇痛原则癌痛三阶梯镇痛原则 口
16、服给药方便，指南推荐的 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。35WHOWHO癌痛三阶梯镇痛原则癌痛三阶梯镇痛原则 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧 此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物疼痛疼痛摆脱疼痛摆脱疼痛36 原则三：按时给药WHO
17、WHO癌痛三阶梯镇痛原则癌痛三阶梯镇痛原则即按照规定的间隔时间给药即按照规定的间隔时间给药PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛如每隔如每隔1212小时一次，无论给药当时病人是否发作疼小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解37原则四：个体化给药原则四：个体化给药q阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体 差异，凡是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副差异，凡是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副 作用的剂量就是正确剂量；作用的剂
18、量就是正确剂量； q根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药 物选择；物选择；q个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量到疼痛缓解而又无明显不良反应；量到疼痛缓解而又无明显不良反应； WHO WHO癌痛三阶梯镇痛原则癌痛三阶梯镇痛原则38原则五：注意具体细节原则五：注意具体细节q 监测用药效果及不良反应监测用药效果及不良反应q 尽可能减少药物的不良反应尽可能减少药物的不良反应q 提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果 目的：目的：目的是要患者能获得最佳疗效目的是要患者能获得最佳疗效 发生的副作用却最小发
19、生的副作用却最小 提高生活质量！提高生活质量！WHOWHO癌痛三阶梯镇痛原则癌痛三阶梯镇痛原则39三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯癌痛治疗原则的理解 三阶梯治疗是人为划分的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗40常用镇痛药物的应用常用镇痛药物的应用 常用镇痛药物可分为三类：常用镇痛药物可分为三类： 非甾体类抗炎镇痛药 阿片类镇痛药 辅助用药 使用过程中遵循三阶梯镇痛原则！使用过程中遵循三阶梯镇痛原则！ 药物治疗的特点：药物治疗的特点： 疗效好，作用肯定，显效快
20、，安全经济41常用镇痛药物的应用常用镇痛药物的应用1.1.非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药 癌痛治疗基础用药；癌痛治疗基础用药； 解热、止痛及抗炎作用；解热、止痛及抗炎作用； 无耐药性及依赖性；无耐药性及依赖性； 但有剂量极限性（天花板效应：剂量增加，但有剂量极限性（天花板效应：剂量增加， 疗效不增，毒副作用增加）疗效不增，毒副作用增加） 如限制剂量疗效不佳时，改用或合用如限制剂量疗效不佳时，改用或合用 阿片类药；阿片类药；42非阿片药物使用的注意事项非阿片药物使用的注意事项 对于有肾脏、消化道对于有肾脏、消化道( (上消化道手术、放疗上消化道手术、放疗) )、心脏毒性、心脏毒性、血小板减
21、少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDsNSAIDs药物药物 同时处方同时处方NSAIDNSAID可能增加化疗的不良反应（特别是抗血管可能增加化疗的不良反应（特别是抗血管生成药物），如血液（血小板减少、凝血病）、肾脏、肝生成药物），如血液（血小板减少、凝血病）、肾脏、肝脏和心血管系统毒性脏和心血管系统毒性43非阿片药物使用的注意事项非阿片药物使用的注意事项 20132013版版NCCNNCCN指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者。适用于正常肝功能的患者。 FDAFDA正在评
22、估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经考虑长期使用的每日最大剂量限定在考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/3g/天或更少（国内天或更少（国内药典规定日最大使用剂量不超过药典规定日最大使用剂量不超过2g2g，不超过，不超过1010天）。天）。 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚基酚- -阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用。阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用。44非甾体类止痛药的用药剂量非甾体类止痛药的用药剂量药物初始剂量（mg)用药时间最高剂量扑热息痛 325 q4-6h
23、4000mg/d布洛芬 300 q4-6h 3200mg/d胆碱三水杨酸镁 500 q4h 1000mg q6h二氟苯水杨酸 500 q8-12h 1500mg/d罗非昔布 25 q24h 50mg/d萘普生 250 q8-12h 1250mg/d吡罗昔康 10 q12-24h 20mg/d托美丁 400 q8h 1800mg/d塞来昔布 100 q24h 400mg/d双氯酚酸钠 50-100 q4-6h 300mg/d45常用镇痛药物的应用常用镇痛药物的应用2.2.阿片类镇痛药阿片类镇痛药 （1 1）弱阿片类止痛药）弱阿片类止痛药 有天花板效应 代表药是可待因，每日总量不超过240mg 曲
24、马多治疗中重度疼痛。但不属于阿片类药物。 曲马多每日总量不超过400mg,即使最大剂量其镇痛强度仍不如吗啡 462.阿片类镇痛药阿片类镇痛药（2 2）强阿片类止痛药）强阿片类止痛药 强阿片类止痛药代表药是吗啡、芬太尼、羟考酮； 包括盐酸吗啡即释片、盐酸、硫酸吗啡缓释片、枸橼酸芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、硫酸吗啡栓、吗啡口服液 强阿片类止痛药无天花板效应，剂量滴定个体差异明显； 常用镇痛药物的应用常用镇痛药物的应用47吗啡是最经典的强阿片类药物吗啡是最经典的强阿片类药物48吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物WHO推荐吗啡作为癌症止痛的代表药物49NCCN指南：合理选择阿片类药物指南：合理
25、选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病l 美国常用阿片类药物美国常用阿片类药物l 阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡l 不推荐不推荐l用于癌痛的药物用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足吗啡芬太尼羟考酮氢吗啡酮 丙氧氨酚丙氧氨酚 哌替啶哌替啶 混合激动-拮抗剂 部分激动剂 安慰剂50 剂量滴定：为了实现有效镇痛而进行的个体化有效剂量的逐步确定 控制疼痛的标准（4-3标准） 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24
26、小时爆发痛次数3 24小时内需要解救药物次数3-4, 3-4, 或有戒断症状或有戒断症状, , 应缓减量应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。停药后需观察。阿片类药停药问题阿片类药停药问题69 阿片类药物的副作用及其处理阿片类药物的副作用及其处理70（二）（二）. .阿片类药物阿片类药物常见常见不良反应及处理原不良反应及处理原则则不良反应不良反应依赖性依赖性药物过量或中毒药物过量或中毒皮肤瘙痒皮肤瘙痒 眩眩 晕晕尿潴留尿潴留 嗜嗜 睡睡恶心呕吐恶心呕吐 便便 秘秘71吗啡的不良反应及其处理吗啡的不良反应及其处理不良反应不良反应q 常见于用药初期
27、或过量用药时常见于用药初期或过量用药时q 不良反应发生及严重程度个体差异大不良反应发生及严重程度个体差异大q 积极预防性治疗可减轻或避免不良反应积极预防性治疗可减轻或避免不良反应q 预防不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分预防不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分72不良反应的处理原则不良反应的处理原则q 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因q 注意预防注意预防 - - 从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法 - - 合用对症药物，如缓泻剂合用对症药物，如缓泻剂q 恰当处理不良反应恰当处理不良反应q 密切观察病情变化密切观
28、察病情变化 - - 对少见的严重不良反应，要及时发现处理对少见的严重不良反应，要及时发现处理73恶心、呕吐恶心、呕吐q 原因原因 - - 服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致q 一般在用药一般在用药3-73-7天可以逐渐减轻或耐受天可以逐渐减轻或耐受q 预防及治疗预防及治疗 - - 可以同时给予止吐药可以同时给予止吐药3-53-5天以预防其发生天以预防其发生 - - 轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等 - - 重度治疗：格拉司琼等重度治疗：格拉司琼等74便便 秘秘q 最常见，一般不能形成耐受最常见，一般不能形成耐受q 预防预防 - - 多饮
29、水、多食含纤维素的食品，适当活动多饮水、多食含纤维素的食品，适当活动 - - 预防性地给予缓泻剂预防性地给予缓泻剂q 治疗治疗 - - 评估便秘原因及程度评估便秘原因及程度 - - 根据便秘程度选择缓泻药根据便秘程度选择缓泻药 - - 必要时灌肠必要时灌肠75呼吸抑制呼吸抑制 危险因素 用药过量，肾功不全 临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡76呼吸抑制呼吸抑制 解救治疗通畅呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题77过度镇静过度镇
30、静q 表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡q 原因：原因： - - 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 - - 若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量q 预防：初使用量不宜过高，规范进行剂量调整预防：初使用量不宜过高，规范进行剂量调整q 治疗：减少阿片类药物用量，或减低分次剂量增加给药次治疗：减少阿片类药物用量，或减低分次剂量增加给药次 数，或换用其他止痛药或改变用药途径数，或换用其他止痛药或改变用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg q6h100-200mg q6h78尿潴留尿潴留q 发生率低于
31、发生率低于5%5%q 预防：预防： - - 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4 4小时一次）小时一次）q 处理方法：处理方法： - - 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、轻诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、轻 按膀胱区按膀胱区 - - 一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿79阿片类药物的副作用及其预防阿片类药物的副作用及其预防 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度震惊 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶80阿片类药物临床应用注意事项 中重度疼痛及时用阿
32、片类药物，足量个体滴定剂量 重视阿片类的不良反应防治 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间 控释片不可碾碎服用 动态评估及记录癌痛病情及用药情况81常用镇痛药物的应用常用镇痛药物的应用辅助类药物辅助类药物 增强镇痛效果, 治疗各种难治性疼痛, 或针对一些止痛药所引起的不可避免的不良反应所投予的药物。 抗抑郁药（阿米替林）抗抑郁药（阿米替林） 精神安定药精神安定药 抗惊厥药（加巴贲丁）抗惊厥药（加巴贲丁） 胃肠道动力药胃肠道动力药 利尿药利尿药8283常用镇痛药物的应用常用镇痛药物的应用癌痛的综合治疗癌痛的综合治疗: : 最大限度缓解疼痛，减少不良反应，提最大限度缓解疼痛，减少不良反应，提
33、高生活质量高生活质量 有目的、有计划、个体化综合治疗；有目的、有计划、个体化综合治疗； 注意：注意：1.1.全面评估病情全面评估病情 2.2.合理选择方法，制定个体化止痛治疗方合理选择方法，制定个体化止痛治疗方案。案。 3.3.癌性疼痛是一个动态过程，随病程而减癌性疼痛是一个动态过程，随病程而减轻或加重轻或加重. . 83多 模 式 癌 痛 治 疗 药物与其它手段结合 咨询 护理 社会、心理、宗教服务 神经阻滞 手术、放疗、情感支持、临终关怀 84 没有人能够为另外一个人完全阻挡掉人生中的所有痛苦，没有人能够为我们把悲伤带走，没有人让已经发生的事情消失不见。但是，作为医务工作者我们可以花时间陪
34、在他们的身边。用同理之心，用同感之情，去关注每一个病患，与之亲切的交谈，感受他的焦虑、他的忧伤。 学会站在患者以及家属的角度上，客观地理解患者的内心世界，把这种理解传递给患者。能设身处地的对对方产生一种“人同此心、心同此理”的共鸣之感。 很多时候，如果我们医务工作者及时调整心态，站在对方的立场思考问题，就会化被动为主动，迅速博得理解与认同。实践证明：对善于“投桃”的人，现实总会对他“报李”，从而化腐朽为神奇。 病床边的温柔病床边的温柔85控制癌痛的目标控制癌痛的目标提高生活质量提高生活质量睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛86 五、癌痛治疗的常见误区五、癌痛治疗的常见误区87癌痛
35、治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区 - - 事实上，对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，事实上，对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人， 使用阿片类药物更安全有效；使用阿片类药物更安全有效； - - 长期用阿片类药物无肝、肾等器官毒性作用；长期用阿片类药物无肝、肾等器官毒性作用； - - 长期服用非甾体类抗炎药，随着用药时间延长，长期服用非甾体类抗炎药，随着用药时间延长， 出现胃、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也出现胃、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也 增加；增加； 使用非阿片类药更安全？使用非阿片类药更安全？88 剧烈疼痛时才使用止痛药？剧烈疼痛时才使用止痛药？ - - 及时、按时用止痛药更安全可
36、靠，而且所需及时、按时用止痛药更安全可靠，而且所需 要的止痛药强度和剂量也最低；要的止痛药强度和剂量也最低； - - 长期得不到有效止痛治疗的癌症疼痛病人，长期得不到有效止痛治疗的癌症疼痛病人， 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关 的交感神经功能紊乱，表现为疼痛过敏和异常的交感神经功能紊乱，表现为疼痛过敏和异常 疼痛等难治性疼痛；疼痛等难治性疼痛；癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区89 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可？止痛治疗能使疼痛部分缓解即可？ - - 止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善病人的生活质量止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善病人的生活质量 -
37、 - 止痛治疗的最低要求：无痛睡眠止痛治疗的最低要求：无痛睡眠 - - 理想的止痛治疗要求：让病人达到无痛休息和无痛理想的止痛治疗要求：让病人达到无痛休息和无痛 活动，达到真正改善病人的活动，达到真正改善病人的 生活质量的目的生活质量的目的癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区90 用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应， 应立即停用阿片类药？应立即停用阿片类药？ - - 除便秘作用外，阿片类药物的不良反应大多是除便秘作用外，阿片类药物的不良反应大多是 暂时性或可耐受的；暂时性或可耐受的； - - 阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出阿片类药物的呕吐、镇静等不
38、良反应一般仅出 现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失；现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失； - - 对阿片类药物不良反应进行积极预防和治疗，对阿片类药物不良反应进行积极预防和治疗， 可以减轻或者避免不良反应的发生；可以减轻或者避免不良反应的发生；癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区91 杜冷丁是最安全有效的止痛药？杜冷丁是最安全有效的止痛药？ - WHO - WHO将杜冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物；将杜冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物； - - 杜冷丁的止痛作用只有吗啡的杜冷丁的止痛作用只有吗啡的1/101/10； - - 代谢产物去甲杜冷丁的清除半衰期长，具有潜代谢产物去甲杜冷丁的清除
39、半衰期长，具有潜 在神经毒性及肾毒性；在神经毒性及肾毒性； - - 杜冷丁口服吸收利用率低，多采用肌肉注射给杜冷丁口服吸收利用率低，多采用肌肉注射给 药，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗药，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区92 终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片 类止痛药？类止痛药？ - - 阿片类止痛药用药剂量的个体差异较大；阿片类止痛药用药剂量的个体差异较大； - - 阿片类药物无封顶效应，如病情恶化或疼痛加阿片类药物无封顶效应，如病情恶化或疼痛加 剧，可通过增加用药剂量提高止痛治疗效果；剧，可通过增加用药剂量提高止痛治疗效果；
40、 - - 对于任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及对于任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及 预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可 以使用最大耐受量阿片类止痛药，以达到理想以使用最大耐受量阿片类止痛药，以达到理想 的疼痛缓解；的疼痛缓解；癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区93 长期使用阿片类止痛药不可避免会长期使用阿片类止痛药不可避免会“成瘾成瘾”？ - - 癌痛病人长期使用阿片类药物，成瘾的危险性极癌痛病人长期使用阿片类药物，成瘾的危险性极 其罕见。尤其是口服、按时给药，避免出现过高其罕见。尤其是口服、按时给药，避免出现过高 的峰值血药浓度，更减少
41、了发生成瘾的危险；的峰值血药浓度，更减少了发生成瘾的危险； - - 孙燕：孙燕：4040年余年只出现年余年只出现4 4例发生精神依赖；例发生精神依赖； - - 从从19901990年开展年开展“三阶梯三阶梯”以来，未出现过一例；以来，未出现过一例； - - 国外国外porterporter报告：临床使用阿片类药物发生精神报告：临床使用阿片类药物发生精神 依赖性的危险性低于依赖性的危险性低于4/100004/10000（4/118824/11882例）；例）；癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区94 一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药？一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药？ - - 癌症疼痛病
42、因控制及疼痛消失后，随时可以安全癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全 停用阿片类止痛药；停用阿片类止痛药； - - 吗啡日用量在吗啡日用量在30-60mg30-60mg时，突然停药一般不会发生时，突然停药一般不会发生 意外；意外； - - 长期大剂量用药的病人，应逐渐减量停药最初两长期大剂量用药的病人，应逐渐减量停药最初两 天内减天内减25-50%25-50%，继后每，继后每2 2天减天减25%25%，直至日用量减，直至日用量减 至至30-60mg30-60mg时停药；时停药；癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区95 肺癌病人不能使用阿片类药物肺癌病人不能使用阿片类药物 ？ - - 肺癌
43、疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药；肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药； - - 阿片类药物本身不会加重肺部病变，对呼吸中枢阿片类药物本身不会加重肺部病变，对呼吸中枢 的抑制副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是的抑制副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是 血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大量给药）血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大量给药） 或药物蓄积中毒（如肾功能不全）；或药物蓄积中毒（如肾功能不全）； - - 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗物；疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗物； - - 癌痛病人合理使用阿片药物，很快会对药物的癌痛病人合理使用阿片药物，很快会对药物的 呼吸抑制副
44、作用产生耐受；呼吸抑制副作用产生耐受；癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区96 急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制，急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制， 尤其是未接受过阿片类治疗的患者更为严重尤其是未接受过阿片类治疗的患者更为严重 连续治疗连续治疗5-75-7天后，患者通常可以对呼吸抑制作用产天后，患者通常可以对呼吸抑制作用产 生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿片类生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿片类 药物适合长期治疗的特点之一药物适合长期治疗的特点之一 疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗剂。疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗剂。癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区 阿片
45、类药物会抑制呼吸阿片类药物会抑制呼吸97癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区 如果患者要求增加阿片类药剂量即表明已如果患者要求增加阿片类药剂量即表明已 经耐受或成瘾经耐受或成瘾 患者要求增加剂量，大多因疼痛病情需要，即大患者要求增加剂量，大多因疼痛病情需要，即大 多为假性耐受或假性成瘾多为假性耐受或假性成瘾 治疗剂量偏低，无法充分镇痛治疗剂量偏低，无法充分镇痛 病情变化、活动过度等药物需求增加病情变化、活动过度等药物需求增加98林林XX，男，男，53岁，岁，“直肠癌术后直肠癌术后3年，右下肢酸麻痛年，右下肢酸麻痛1周周”为主诉步行入院为主诉步行入院。3年前外院诊断为年前外院诊断为“直肠癌直肠癌
46、”，予行手术，予行手术治疗和术后化疗。治疗和术后化疗。入院前入院前1周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“英太青英太青”，症状反复，夜间略明显，影响休息。，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院入院前前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。分钟出现腰骶部剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断：本次入院后，完善辅助检查，诊断：“直肠癌根治术后直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移、化疗后腰骶部骨转移” 。六、个案分享六、个案分享99癌癌 痛痛 评评 估估部位：腰骶部部位：腰骶部性质：性质：酸麻痛酸麻痛程度：程度：剧痛，剧痛，NRS 8分分持续性持续性缓解方式：无缓解
47、方式：无放射痛：无放射痛：无癌痛特点癌痛特点100规范化的癌痛治疗应重视：规范化的癌痛治疗应重视：口服吗啡的口服吗啡的剂量滴定剂量滴定101时时 间间滴滴 定定 过过 程程入院时入院时经过经过癌痛评估，癌痛评估， 疼痛评分为疼痛评分为8 8分，属于重度疼痛分，属于重度疼痛，确定确定口服口服吗啡吗啡初始剂量为初始剂量为5mg5mg。第第1 1个个6060分钟分钟疼痛没有变化，疼痛没有变化，疼痛疼痛评分仍为评分仍为8 8分，给予分，给予增加剂量增加剂量100%100%，即给予，即给予吗啡吗啡10mg10mg口服口服。第第2 2个个6060分钟分钟疼痛疼痛有所好转，疼痛评分为有所好转，疼痛评分为6
48、6分，降为中度疼痛，分，降为中度疼痛，给予给予吗啡吗啡10mg10mg继续滴定继续滴定。第第3 3个个6060分钟分钟疼痛疼痛进一步好转，进一步好转，疼痛评分为疼痛评分为3 3分，降为轻度疼痛，分，降为轻度疼痛，给给予予维持原剂量继续滴定维持原剂量继续滴定，以后，以后每隔每隔2-32-3个小时个小时进行癌痛进行癌痛再评估。再评估。第第6 6个个6060分钟分钟疼痛评分疼痛评分降为降为2 2分，止痛效果满意。给予分，止痛效果满意。给予吗啡吗啡 10mg q4h10mg q4h，连续观察，连续观察2424小时小时。 吗啡剂量滴定过程吗啡剂量滴定过程102患者自觉舒适患者自觉舒适疼痛评分维持于疼痛评
49、分维持于2分以下分以下没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意对疼痛治疗满意治疗效治疗效果果连续观察连续观察24小时：小时：103计算出前计算出前24小时小时口服吗啡口服吗啡的总量为的总量为60mg转换成转换成美菲康美菲康30mg q12h 口服口服同时处方同时处方爆发性疼痛剂量爆发性疼痛剂量：即释吗啡即释吗啡 10mg （前（前24小时吗啡总量的小时吗啡总量的10%20%）止痛药的处方止痛药的处方104止痛性放射治疗止痛性放射治疗帕米膦酸二钠帕米膦酸二钠果导果导胃复安及维生素胃复安及维生素B6精神、心理及社会因素的支持精神、心理及社会因素的支持辅辅 助助 治治 疗疗105给予止痛药
50、的第六天出现一次爆发性疼痛给予止痛药的第六天出现一次爆发性疼痛（放射治疗的第三天放射治疗的第三天），考虑），考虑放射性水肿放射性水肿处理：给予处理：给予爆发性疼痛的处方剂量爆发性疼痛的处方剂量，配合，配合地塞米松地塞米松10mg抗炎抗水肿治疗抗炎抗水肿治疗经处理后，疼痛很快得到缓解经处理后，疼痛很快得到缓解爆发性疼痛爆发性疼痛 106理想控制疼痛理想控制疼痛患者自觉舒适患者自觉舒适没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意对疼痛治疗效果满意没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！107 在癌痛治疗过程中，同时处方爆发痛剂在癌痛治疗过程中，同时处方爆发痛剂量是必要的量是必要的 经过规范的
