1、伤寒诊断及治疗 伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病 临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发心肌炎、中毒性肝炎、肠出血和肠穿孔。病 原 学 伤寒沙门菌 沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌，无芽胞、荚膜，有鞭毛，能运动 生活力强，耐低温，水中存活23周、粪中12个月，冰冻环境可维持数月 60 15min或煮沸即可杀死；对一般化学消毒剂敏感 鞭毛 图4-4-1 伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌 菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早 鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚 表面“Vi”抗原：慢性携带者调查流行病学 伤
2、 寒 传染源 病 人：起病后24周传染性最强 带菌者：不断传播或流行 传播途径 粪口途径传播 污染水源、食物、日常生活接触 苍蝇与蟑螂等传递病原菌 易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈暴发流行 终年可见，夏秋为多 儿童及青壮年为多见 发病机制 细菌经口（ID50=106CFU） 肠道（系膜）淋巴组织繁殖 伤寒肠第一次菌血症 胆囊 骨髓、肝脾第二次菌血症伤寒发病 伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难，依赖细胞免疫清除， 易复发 引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大，伤寒肠 菌血症和内毒素血症 全身中毒症状 胆囊感染 可长期携带
3、，慢性带菌者增生肿胀 溃疡 图 4-4-2 伤寒肠病理生理 肠道病理改变与四周病程关系 第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内 有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的 红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌； 第2周：肿大的淋巴结坏死； 第3周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠 出血和肠穿孔； 第4周：溃疡逐渐愈合 儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡。 脾脏：显著增大，包膜紧张，质软。 肝脏：轻度肿胀，包膜紧张，边缘变钝，肝细胞混浊变性和灶性坏死。临床表现 （一）典型伤寒 潜伏期：723d，一般1014d 临床分四期：初期、极期、缓解期、恢复期初 期 病程第1周 缓慢发热起病 体温逐渐升高，57d内达高热 伴乏
4、力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻 少汗，少有畏寒极 期病程第23周 稽留热：“白脸”非充血“醉酒”貌 神经系统：表情淡漠、重听、呆滞 玫瑰疹：病程613d，胸腹部，分批出现 消化道表现：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹 泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛 其它：肝脾肿大，相对缓脉伤寒面容缓解期 病程第34周 体温逐步下降 腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并发症恢复期病程第5周体温正常，症状消失，逐渐恢复健康图 4-4-3 伤寒玫瑰疹 图4-4-4 典型伤寒自然病程示意图 （二）其他类型 轻 型：中度发热，中毒症状轻，病程短， 儿童多呈此型。 逍遥型：症状轻，可照常工作生活， 部分因肠出血或肠穿孔为首
5、发症状。 迁延型：驰张热或间歇发热持续时间长 达5周数月，肝脾肿大明显。 常因免疫力低下或患慢性血吸虫病。 暴发型：急起病，重症，常出现畏寒高热、休克 、中毒性脑病或心肌炎、DIC等。 小儿伤寒：不典型，起病急 胃肠道症状明显，肝脾肿大明显 易出现支气管炎 外周血白细胞不减少 少见肠出血和肠穿孔 老年伤寒：不典型，发热不高，易虚脱 常并发支气管炎和心肌炎 胃肠功能紊乱，记忆力减退 病程迁延，病死率高 复发：热退后13周，临床症状再现 血培养阳性 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底 再燃：病后23周体温开始下降但未恢复正常 时，体温又再升高，血培养阳性 因菌血症未完全控制实验室检查 血常规 WBC
6、：正常或降低，中性粒细胞减少 EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升 作为病情观察指标。作为病情观察指标。血培养 病程第12周的阳性率最高（80%90%） 第3周约为50% 第4周不易检出 复发时血培养可再度阳性 已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中所含抗菌药物，增加阳性机会 骨髓液培养 培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长 对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用 粪便培养 第34周的阳性率较高 慢性带菌者可持续阳性年尿培养 早期常为阴性 病程第34周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液 肥达（Vidal）试验 病后1周左右出现抗体 第34周的阳
7、性率可达70%以上，效价亦较高，并可维持数月 有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效价水平较低 约有10%30%患者肥达反应始终为阴性 “同时高”（“O”抗体与“H”抗体同时增高），“步步高”（每57d复检，抗体效价4倍增高），方有诊断价值 并 发 症（一）肠出血病程第24周，轻重不一饮食不当、腹泻等常为诱因大出血的发生率约2%8%。大便可呈暗红色血便及休克表现（二）肠穿孔 病程第24周，发生率约3%4% 好发部位：回肠末段 突发腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象，肝浊音界缩小至消失 外周血白细胞数增高伴核左移 体温再度升高
8、 腹部X线检查可见膈下游离气体征。其它并发症 中毒性肝炎 相当多见，于病程13周，肝肿大，压痛，ALT上升，少数患者可有轻度黄疸 中毒性心肌炎 病程第23周，有严重毒血症的患者。患者心率加快，第一心音低钝等。心电图可有P-R间期延长、T波与ST段改变 支气管肺炎 极期或病程后期较多见。通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起 诊 断（一）流行病学资料 不洁饮食史既往病史、预防接种史 病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫（二）临床诊断 典型表现 起病缓，起病缓，持续发热持续发热1 1周以上周以上 腹胀、便秘或腹泻腹胀、便秘或腹泻 表情淡漠、呆滞，伤寒面容表情淡漠、呆滞，伤寒面容 相对缓脉，玫瑰疹、脾
9、肿大相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大 白细胞不升高，嗜酸细胞降低白细胞不升高，嗜酸细胞降低 并发肠出血或肠穿孔则有助诊断并发肠出血或肠穿孔则有助诊断（三）病原学诊断 肥达反应阳性 确诊的依据是检出伤寒沙门菌 早期以血培养为主， 后期则可考虑作骨髓培养 粪便培养确定排菌状态 鉴别诊断 上呼吸道病毒感染钩端螺旋体病 疟疾 革兰阴性杆菌败血症 恶性组织细胞病 预 后 有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%1% 老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差 并发严重肠出血、肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者，病死率较高 病后一般可获持久免疫力 约有3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者。 治 疗（一）一般治疗
10、隔离与休息 ：消化道隔离护理与饮食 ：无渣或少渣半流食对症处理 ：发热处理（二）病原治疗 喹诺酮类 为首选药物 头孢菌素类 孕妇与儿童亦可选用 氯霉素 不推荐用 退热后继续1014d，总疗程约为23周 慢性带菌者的治疗 氨苄西林与丙磺舒联合、或复方磺胺甲基异噁唑（SMZ+TMP），连用46周 （三）并发症治疗 肠出血 暂禁饮食，严密观察，止血剂，适量输入新鲜全血。大量出血，内科治疗无效，可考虑手术 肠穿孔禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎。视情况予手术治疗 预 防 控制传染源 急性患者隔离期：急性患者隔离期：体温正常后体温正常后15d15d，或每隔，或每隔5d5d作粪便培养作粪便培养1
11、1次，连续次，连续2 2次阴性，可解除隔离次阴性，可解除隔离 切断传播途径 粪便、水源和饮食卫生管理，灭蝇，粪便、水源和饮食卫生管理，灭蝇，良好个人卫生习惯与良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯饮食卫生习惯 保护易感人群 主动免疫：主动免疫：预防接种预防接种 典型病例病史摘要 患者男性，23岁，贵州来穗民工，于1993年8月14日入院 。主诉：因持续发热10d 。 患者于8月3日淋雨劳动2h，次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。8月4日体温37.8，其后体温逐日升高，8月13日体温持续39.440.2之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、关节痛或恶心、呕吐。病
12、后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160万U，共3d”，无明显疗效。患者来穗某工地打工已1年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。 体格检查 T40.3，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa 神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单 胸部和腹部依稀可见67个充血斑丘疹，淡红色，直径3mm，压之褪色 腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在实验室检查 血常规： WBC 3.4109/L，分类N 0.70，L0.29，嗜酸细胞计数0.03109/L，Hb117g/L 肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，总胆红素 18mol/L，-GT 50u/L 住院后经治疗后1周体温正常 因饥饿难忍，进食3碗稀饭及青菜、肉片 次日（8月22日）下午突感轻微腹痛， 排稀便2次，量较多，次日晨排黑红色稀粪 口渴、头晕，面色苍白 脉搏123次/min，血压12.0/8.5kPa 急查血红蛋白94g/L，粪隐血试验（+）
