1、 分叉病变在分叉病变在PCIPCI病变中占病变中占15%15%16%16%，但却是但却是PCIPCI操作最具挑战性的病变之一。操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。形成动脉粥样硬化斑块。 Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Cardiovasc Interv2000;49(3):274283.Uniqueness of bifurcation (side branch) lesionsKoo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010Evalu
2、ation of side branch?6Freed MS, Safian RD; Manual of Interventional Cardiology, Ch. 12, 245-254Significant difference in vessel compliance leads to overstretch in non-diseased tissue causing dissections, recoil, excessive injury, and poor outcomes Eccentric plaque with disease free wall at carina Ne
3、gative remodelingx Carina shift accentuates lumen eccentricityKoo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010810n一个一个 vs 两个？如果选个，应该采取何种策略两个？如果选个，应该采取何种策略 ?n简单化简单化 vs 复杂化复杂化n循证结果循证结果 vs 个人选择个人选择n并发症率并发症率 (especially MI / thrombosis)分叉病变介入治疗策略选择的根据Alfonso F and Pan M, Rev Esp Cardiol 2014;67:790.双支架术不可避免侧支
4、开口多层支架COBIS-II registry真性分叉的病人在以下方面有着更差的结局真性分叉的病人在以下方面有着更差的结局: stent thrombosis (1.4% vs. 0.4%; p = 0.007); TLR (9.1% vs. 6.7%; p = 0.01); MACE (12.1% vs. 8.2%; p b 0.001, unadjusted HR 1.51, 1.21.92)Park TK et al., Circulation J,2014;79:1954.仅主支植入支架分支: POBA + DCB 分支: POBA +DCB 主支: POBA + DCB单支架术单支架
5、术DCB ONLYDCB治疗分叉病变的国际多中心登记研究J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301u 研究设计： 前瞻性、国际多中心登记研究u 入组患者： 冠脉分叉病变患者（包括分支血管直径2 mm的病变）u 治疗方法： 首选DCB-only策略，当存在限制血流的夹层或严重弹性回缩时， 可在主支和/或分支紧急植入支架u 主要终点： 9个月时缺血驱动的TLR分叉病变的DCB治疗J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301(70/130)(45/130)(11/
6、130)(4/130)共纳入127例患者130处病变，使用184个DCB，64个BMS9个月时的临床结果J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301DCB-only策略治疗经选择的分叉病变患者是安全和有效的p=0.802p=0.789DCB治疗分叉病变的临床试验总结Int J Cardiol. 2016; 220: 589-594研究RCT患者治疗血管造影结果临床结果PEPCAD V非28例MB和SB使用DCB； MB植入BMSLLL:MB 0.380.46 mmSB 0.210.48 mm血管造影狭窄3例，TLR 1例3例迟
7、发性ST DEBIUT是117例MB植入BMS（37例）MB和SB使用DCB+MB 植入BMS（40例）MB植入DES（40例）节段内LLL（p=0.001）0.49 0.85 mm0.41 0.60 mm0.19 0.64MACE: 29.7% vs. 20% vs. 7.5%， p=0.40TLR: 27% vs. 20% vs. 15%；p=0.4ST: 0% vs. 0% vs. 2.5%BABILON是108例MB和SB使用DCB+MB 植入BMS（52例）MB植入DES（56例）节段内LLL（p=0.150）0.31 0.48 mm0.16 0.38 mmMACE: 17.3% v
8、s. 7.1%；p=0.105TLR: 15.4% vs. 3.6%;；p=0.045ST:1.9% vs. 1.8%；p=0.958BIOLUX-1非35例MB植入DES，SB使用 DCBSB的LLL：0.10 0.43 mmMACE: 5.7%TLR:2.9%ST: 0%DEBSIDE非50例MB植入DES，SB使用 DCBSB的LLL：0.04 0.33 mmMB TLR：6和12个月分别为6%和10%；SB TLR：6和12个月分别为2% 和6%SPRPEDON非58例MB植入DES，SB使用 DCBMB的LLL ：0.210.35 mm；SB的LLL ：0.09 0.21 mmMAC
9、E: 19.0%TVR: 3%全因死亡：2%RCT：随机对照试验；MB：主支；SB：分支；LLL：晚期官腔丢失；TLR：靶病变血运重建；ST：支架血栓；MACE：主要不良心脏事件；TVR：靶血管血运重建分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）病变仅在侧支导丝进入侧支如有必要，主支放置保护丝0.01侧支内预扩张侧支内植入DCB病变仅在主支导丝进入主支如有必要，侧支放置保护丝主支内预扩张主支内植入DCB1.0.00.1.01.1.0分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）1.1.1 1.0.1 0.1.1病变在主支和侧支导丝进入主支导丝进入侧支侧支预扩张主支预扩张侧支内植入DCB主支内植入DCB如有需要，最终使用
10、无涂层球囊在主支和侧支对吻无涂层对吻球囊对药物输送没有影响分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）De Novo病变使用DCB后血栓风险很低研究研究纳入患者人数纳入患者人数介入介入指征指征DAPT疗程疗程随访中随访中急性和晚期血栓急性和晚期血栓PEPCAD I SVD1(n=118)新普力(n=82) vs. 新普力+BMSDe Novo小血管病变1个月DCB:0%DCB+BMS:6.3%PEPCAD V(n=28)新普力De Novo分叉病变（侧支）3个月DCB:0%PICCOLETO3(n=60)Dior II(n=29) vs. DESDe Novo小血管病变稳定性心绞痛或单纯DCB：1个月DE
11、B或暂时支架植入：3个月DCB:0%DES:0%DEBUIT4(n=117)Dior(n=40) vs. Dior+BMS vs. DES De Novo分叉病变DEB:3个月DEB+BMS:3个月DES:12个月DCB:0%DCB+BMS:0%DES:2.5%Potsdam Heart Center(n=85)5新普力De Novo5.4个月DCB:0%1. Unverdorben M et al. Clin Res Cardiol. 2010 Mar;99(3):165-74. 2. Mathey DG; Eurointervention 2011;7:K61-65.3. Cortese
12、B et al. Heart 2010;96:1291-1296. 4. Stella R, TCT 2010. 5. Bonaventura K, TCT 2012Cortese B et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Dec 28;8(15):2003-9. C型夹层B型夹层A型夹层无夹层DCB治疗冠脉De Novo病变的研究：48例A-C型夹层未进行治疗，经过201天的随访，45例愈合。遗留C型夹层180天后夹层愈合Cortese B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8(15): 2003-2009.Kleb
13、er FX et al., Clin Res Cardiol 2014 研究设计：Kleber 及其同事研究了无支架药物洗脱球囊（DCB）血管成形术治疗原发病变的管腔变化情况。 主要终点：该研究将随访中的病变内MLD作为主要终点。 结果：研究连续性纳入56例（10例男性、46例女性）患者，共58处原冠状动脉病变（12处RCA、25处LAD与21处CX），平均血管参照直径为2.58 0.47 mm。仅DCB治疗组晚期管腔增大在4个月随访时为0.16 mm （1.75 0.58 vs 1.91 0.55 mm，p 标准压 单纯DCB治疗（DCB only）DCB远端和近端至少比预扩张区域长2-3m
14、m球囊/血管直径比率 0.8-1.07-8 atm，扩张30-60秒支架术 植入DESDAPT 仅DEB：1-3个月BMS-ISR：1-3个月DES-ISR：时间取决于DES，但至少1-3个月Spot-BMS&DEB：3个月DAPT 根据当前指南进行血管造影结果可接受无夹层或仅为A或B级TIMI血流III级，残余狭窄30夹层C-F级或TIMI血流30%中国介入心脏病学杂志. 2016; 24(2): 24-30药物涂层球囊学习曲线 - 逐步原则 l 分叉病变治疗中，棘突/切割球囊可以进行充分预扩张，减少斑块移位导致分支闭塞l以DCB额外进行分支血管扩张可改善血管造影结果，是分叉病变单支 架术治疗的优化方案；切割球囊的预处理可以确保DCB的输送性和药物释放的充分性l随着无植入物理念的发展，主支和侧支血管DCB血管成形术在临床的 应用越来越广泛：血管造影结果优于POBA，MACE和TLR发生率低
