1、肾结石教学查房肾结石教学查房概概 述述 肾结石（renal calculi）是一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有机基质（如基质A、酸性黏多糖等）在肾脏的异常聚积所致，为泌尿系统的常见病、多发病,男性发病多于女性，多发生于青壮年，左右侧的发病率无明显差异。40%75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。肾结石虽然是一种良性病，但有时候可能堵塞尿路阻碍尿液的排出，造成疼痛，肾积水，严重的可能造成尿毒症甚至肿瘤。学习目标学习目标 1.了解肾结石的相关知识 2.掌握肾结石的治疗方法 3.掌握肾结石的围手术期护理 3.掌握肾结石的健康教育解剖解剖病因病因 肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质
2、浓度升高或溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶并在局部生长、聚积，最终形成结石。影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业与结石的形成相关。机体的代谢异常（如甲状旁腺功能亢进、皮质醇增多症、高血糖）、长期卧床、营养缺乏（维生素B6缺乏、缺镁饮食）、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。分类分类 （1）草酸钙结石尿液呈酸性，特点为质硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色。 （2）磷酸钙结石尿液呈碱性，特点为易碎，粗糙，不规则，灰白色，黄色或棕色，往往因尿路感染和梗阻而引起。 （3）尿酸盐结石尿液持续碱性，特点为质硬，光滑，颗粒状，黄色或棕红色，尿酸代谢异常
3、。 （4）磷酸铵镁结石属肾脏感染，特点为光滑，面体或椎体，大多与饮食有关。 （5）胱氨酸结石为罕见的遗传性疾病，特点为质硬，光滑，蜡样，淡黄色至黄棕色，因家族性遗传性疾病。临床表现临床表现 1.无症状无症状 表面光滑的小结石，能随尿液排出而不引起明显症状，固定在肾盂、下肾盏内又无感染的结石也可以无任何症状。即使较大的鹿角结石，若未引起肾盏、肾盂梗阻或感染，也可长期无明显症状，或仅有轻度肾区不适或酸胀感。临床表现临床表现（1）胀痛或钝痛）胀痛或钝痛主要是由于较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水所致。（2）绞痛）绞痛由较小结石在肾盂或输尿管内移动，刺激输尿管引起痉挛所致。疼痛常突然发作，始于
4、背、腰或肋腹部，沿输尿管向下腹部、大腿内侧、外阴部放射，可伴有排尿困难、恶心呕吐、大汗淋漓等。临床表现临床表现3血尿血尿 剧痛后出现镜下剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿血尿或肉眼血尿其他临床表现其他临床表现4.排石史排石史 在疼痛和血尿发作时，可有沙粒或小结石随尿排出。结石通过尿道时有尿流堵塞及尿道内刺痛感，结石排出后尿流立即恢复通畅，患者顿感轻松舒适。 5.感染症状感染症状 合并感染时可出现脓尿，急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。其他临床表现其他临床表现 6.肾功能不全肾功能不全 一侧肾结石引起梗阻，可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退；双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻，可发展为
5、肾功能不全。 7.尿闭尿闭 双侧肾结石引起两侧尿路梗阻、孤立肾或唯一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭，一侧肾结石梗阻，对侧可发生反射性尿闭。其他临床表现其他临床表现 8.腰部包块腰部包块 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。四四.辅助检查辅助检查 1.腹部X线片（KUB） 2.超声波扫描(B超超) 3.静脉注射尿路摄影检查（IVU） 4.计算机断层扫描(CT) 5.肾功能检查 6.尿液分析及细菌培养 7.收集24小时的尿液标本 8.放射性核素检查治疗方法治疗方法 1.体外冲击波碎石治疗方法治疗方法 2.经皮肾镜取石术治疗方法治疗方法 3 输尿管软镜 4 开放手术及腹腔镜手术取石 5
6、 药物排石特殊结石治疗方法特殊结石治疗方法 1.鹿角形结石 首选PCNL术 2.马蹄肾肾结石 PCNL术及开放手术 3.孤立肾肾结石 MPCNL术 4.肾盏憩室结石 PCNL术及输尿管软镜 5.过度肥胖 PCNL术及开放手术五五.病史汇报病史汇报 患者，男性42岁，2018-05-28 10:18 10:18系“间歇性左腰腹疼痛1周余”入院。诊断：肾结石 肾盂积水入院PE：T36、P64次/分、R19次/分、BP110/70mmHg 2018-06-012018-06-01患者在全麻下行左侧经皮肾镜钬激光碎石术术后留置尿管、双“J”管及肾造瘘管。 2018年06月02日患者术后第一天，一般情况
7、可，无特殊不适主诉，肠道已通气，大便未解。生命体征正常，腹平软，无压痛，留置导尿管引流通畅色淡红，左肾造瘘管通畅色淡红 BarthelBraden Morse管道滑脱疼痛Autar2018-05-281002315/022018-06-02251715519辅助检查辅助检查 泌尿系B超（18.5.24外院）：左侧肾脏重度积水、双侧肾脏结石。 2018-05-28CT提示：1. 肝脏多发囊肿；2. 左肾结石伴左肾积水；3. 前列腺增生 2018-05-28KUB+IVP示左肾结石、左肾积水 围手术期护理围手术期护理术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施 恐惧与焦虑 与出现肉眼血尿及担心肾衰
8、竭，疾病的预后及繁重的经济负担有关 1.向患者介绍肾结石的相关症状，嘱其不要太担心，做好心理护理并向患者介绍手术方案，以及此类手术的成功率 2.动员家庭的力量，减少患者的心理压力 知识缺乏：与教育程度及缺乏医学专业相关知识有关 1入院时发放该疾病的健康教育处方 2用通俗易懂的语言告知疾病相关知识 3及时为病人解惑术后护理诊断及护理措施术后护理诊断及护理措施 疼痛 与手术创伤有关 1给患者提供一个安静舒适的环境。 2.转移患者的注意力，如听音乐，看电视等。 3.予心理安慰，耐心听取患者主诉 4必要时遵医嘱应用止痛剂 潜在并发症：出血 1.指导患者术后卧床休息1-2周，避免腹内压增高的活动如用力排
9、便，打喷嚏 2.指导患者高蛋白，高维生素，高纤维饮食，多食新鲜蔬菜水果，及早促进伤口的愈合 3.密切观察生命体征的变化，注意是否出现血压下降，脉搏增快，面色苍白 4.观察引流液的颜色，量和性质，并做好记录 排尿型态的改变 与留置尿管有关 1妥善固定尿管，避免扭曲弯折及滑脱。 2观察尿液的颜色性质及量，定时挤捏尿管防止堵塞。 3肛门排气后嘱患者多饮水。 4每日会阴护理，保持会阴部清洁。 5向患者及家属讲解留置尿管的重要性。 有感染的危险 与结石梗阻致尿潴留及留置导尿管引起的尿路感染有关 1.妥善固定引流管，保持引流通畅，防止逆行感染 2.密切观察引流液量，颜色及性质，并做好记录 3.每日更换引流
10、袋，注意无菌操作 4.每日用碘伏棉球消毒尿道口两次 5.嘱咐病人多喝水 6.遵医嘱合理使用抗生素 潜在并发症：深静脉血栓形成 1.指导患者床上多翻身，多活动，并嘱其家属协助患者进行床上的一系列活动，经常活动四肢关节 2.给予气压治疗，预防深静脉血栓的形成 3.遵医嘱给予溶栓性药物如低分子肝素钙 潜在并发症：急性肾功能衰竭 1.及时抽取血液监测剩余侧肾功能情况。 2.准确记录24小时尿量，发现异常及时汇报处理。 3.发现尿量少时遵医嘱用药处理。 知识缺乏 与对上尿路结石的致病因素和治疗过程的缺乏，以及对家庭治疗及预防复发知识的缺乏有关 1.在疾病治疗的过程中做好疾病的相关知识的宣教 2.做好术前准备及术后宣教 3.动员患者家属鼓励患者积极配合治疗 4.出院后指导患者饮食方面的注意事项以及大量喝水和适当运动的必要性健康教育健康教育 1 饮食：清淡易消化，多饮水，根据结石成分调整饮食种类 2 活动：根据手术情况和个体情况适当活动，劳逸结合，生活规律 3 管道护理：加强护理，避免管道滑脱堵塞 4 观察排尿情况：如有尿液异常，腰痛，尿路刺激症状，发热，血压高等异常表现时及时就诊。 5 复查：术后1个月门诊随访，以后3个月至半年复查排泄性尿路造影，尿液检查，B超检查，以了解肾功能及有无残余结石。 谢谢谢谢
