1、消化性溃疡的诊断及治疗消化性溃疡的诊断及治疗2概概 念念 消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）: :是指主要是指主要发生在发生在胃胃和和十二指肠十二指肠黏膜的慢性溃疡黏膜的慢性溃疡 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GUgastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer ,DUduodenal ulcer ,DU）要点要点: : 溃疡溃疡-黏膜缺损黏膜缺损超过粘膜肌层超过粘膜肌层34流行病学流行病学 临床上临床上DUDU较较GUGU多见，据我国资料，二者之比约为多见，据我国资料，二者之比约为2323：1
2、1。 本病男性较多，男女之比为本病男性较多，男女之比为2 23 3：1 1。 发病年龄发病年龄DUDU多见于青壮年，多见于青壮年，GUGU以以中老年中老年为多为多 DUDU发病早，发病早，GUGU患者的平均发病年龄比患者的平均发病年龄比DUDU患者约大患者约大1010年。年。5病因和发病机制病因和发病机制黏膜的防御机制：黏膜的防御机制：上皮前：黏液和碳酸氢盐上皮前：黏液和碳酸氢盐 上皮细胞：分泌、屏障、再生上皮细胞：分泌、屏障、再生上皮后：丰富毛细血管网上皮后：丰富毛细血管网 、前列腺素前列腺素E E（PGEPGE） 侵袭因素侵袭因素6病因和发病机制病因和发病机制 幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感
3、染（HPHP） 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID） 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 胃排空延缓和胆汁反流胃排空延缓和胆汁反流 其他因素其他因素7病因和发病机制病因和发病机制 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的：是消化性溃疡的主要原因主要原因 感染率高：感染率高：DUDU是是9090100%100%，GUGU为为808090%90%根除根除HPHP可促进愈合和降低复发率，也可减少出血可促进愈合和降低复发率，也可减少出血HPHP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 8病因和发病机制病因和发病机制 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（N
4、SAIDNSAID） 5050内镜下胃粘膜糜烂内镜下胃粘膜糜烂出血出血用用NSAID NSAID 10102525胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡 1 14 4出血、穿孔出血、穿孔 损害作用损害作用局部作用-损害胃黏膜系统作用-抑制PGE合成消化性溃疡9病因和发病机制病因和发病机制 胃酸和胃蛋白酶：胃酸和胃蛋白酶：决定因素决定因素 当胃液当胃液pHpH值值4 4时，胃蛋白酶失活时，胃蛋白酶失活1 1、DU1/3DU1/3胃泌素和胃泌素和MAOMAO增高增高 胃体受损轻胃体受损轻2 2、GUMAOGUMAO和和BAOBAO正常或偏低正常或偏低 胃体有萎缩胃体有萎缩3 3、胃泌素瘤引起的溃疡、胃泌
5、素瘤引起的溃疡 胃酸胃酸粘膜防粘膜防御御4 4、非、非HPHP非非NSAID NSAID 消化性溃疡消化性溃疡 机制不清机制不清 10病因和发病机制病因和发病机制 胃排空延缓和胆汁反流胃排空延缓和胆汁反流11病因和发病机制病因和发病机制 其他因素其他因素 遗传因素遗传因素 不良的饮食生活习惯不良的饮食生活习惯 12病病 理理 多发于多发于胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部。 圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物 溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发出血出血。 当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起当溃疡向
6、深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔穿孔。 愈合后常留有瘢痕，易于复发。愈合后常留有瘢痕，易于复发。13病病 理理14病病 理理15临临 床床 表表 现现疾病特点疾病特点慢性过程慢性过程周期性发周期性发作作节律性上节律性上腹痛腹痛16临临 床床 表表 现现l主要症状主要症状 上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或烧灼痛烧灼痛(1)(1)节律性节律性:GU:GU进食进食- -疼痛疼痛- -缓解缓解 DUDU疼痛疼痛- -进食进食- -缓解缓解(2)(2)周期性周期性：多于秋冬或冬春之交发作：多于秋冬或冬春之交发作, , 发发作和缓解交替作和缓解交替 l其他症状其他症状
7、意义：提示诊断节律改变与并发症17胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡时间时间部位部位性质性质规律规律进食后进食后1/21/2小时小时，至，至下次进餐前消失，较少发下次进餐前消失，较少发生夜间痛生夜间痛剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左烧灼感或痉挛感烧灼感或痉挛感进食进食- -疼痛疼痛- -缓解缓解进食后进食后2 23 3小时小时，至下次，至下次餐后缓解，常有餐后缓解，常有午夜疼痛午夜疼痛上腹正中或偏右上腹正中或偏右饥饿感或烧灼感饥饿感或烧灼感疼痛疼痛- -进食进食- -缓解缓解 消化性溃疡的疼痛特点18临临 床床 表表 现现 体征体征 压痛点压痛点：剑突下固定而：剑突下固定而局限，压痛较轻。局
8、限，压痛较轻。缓解期无明显体征。缓解期无明显体征。19特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡无症状性溃疡 老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 复合性溃疡复合性溃疡 幽门管溃疡幽门管溃疡 球后溃疡：球后溃疡球后溃疡：球后溃疡球后壁溃疡球后壁溃疡 巨大溃疡：巨大溃疡：20并并 发发 症症 出血出血(bleeding)(bleeding)：15%25%15%25%，DUDU多见多见是是上消化道出血上消化道出血最常见的原因最常见的原因常因服用常因服用NSAIDNSAID而诱发，而诱发，10%25%10%25%病人是溃疡的首发症状病人是溃疡的首发症状21并并 发发 症症 穿孔穿孔(perf
9、oration) (perforation) ：约见于：约见于2%10%2%10%的病例的病例 急性穿孔：急腹症，肝浊音区消失，急性穿孔：急腹症，肝浊音区消失，X X线膈下游离线膈下游离气体气体慢性穿孔：穿透性溃疡。腹痛节律性消失加重慢性穿孔：穿透性溃疡。腹痛节律性消失加重瘘管：穿孔入空腔器官瘘管：穿孔入空腔器官22并并 发发 症症 幽门梗阻幽门梗阻(pyloric obstruction) (pyloric obstruction) 分类分类 暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛 持久性：瘢痕收缩持久性：瘢痕收缩 球部、幽门管溃疡多见。球部、幽门管溃疡多见。 特征
10、：上腹饱胀不适，餐后加重，特征：上腹饱胀不适，餐后加重，吐宿食吐宿食，胃型，胃型， 震水音、震水音、抽出抽出胃液量超过胃液量超过200ml200ml23并并 发发 症症l癌变癌变GU1%GU1%可癌变可癌变 ，DUDU否否长期慢性长期慢性GUGU病史病史4545岁以上岁以上症状顽固不愈症状顽固不愈持续便潜血（）持续便潜血（）24实验室和其他检查实验室和其他检查 胃镜检查胃镜检查 ：有：有确诊价值确诊价值。 呈呈园园或或椭圆形凹陷椭圆形凹陷 底部平整底部平整，覆白色或黄白色厚苔，覆白色或黄白色厚苔 边缘光整边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，
11、炎症消退后可见炎症消退后可见周围皱襞集中周围皱襞集中 25实验室和其他检查实验室和其他检查 胃镜检查胃镜检查 ：有：有确诊价值确诊价值正常胃十二指肠胃镜像正常胃十二指肠胃镜像食管胃底胃窦胃角胃体26实验室和其他检查实验室和其他检查 胃镜检查胃镜检查 ：有：有确诊价值确诊价值胃溃疡27实验室和其他检查实验室和其他检查 X X线钡餐检查线钡餐检查 溃疡直接征象溃疡直接征象龛影龛影 间接征象间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹局部变形、激惹、痉挛性切迹28实验室和其他检查实验室和其他检查 临床常用的临床常用的HpHp检查方法检查方法HpHp培养培养1313C-C-和和1414C-C-尿素呼气试验尿素呼
12、气试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验血清学试验血清学试验粪便粪便HPHP抗原抗原组织学检查组织学检查29实验室和其他检查实验室和其他检查l胃液分析胃液分析 血清胃泌素测定血清胃泌素测定 GUGU胃酸分泌正常或稍低于正常胃酸分泌正常或稍低于正常 DUDU多增高，以夜间及空腹时更明显多增高，以夜间及空腹时更明显l粪便隐血试验粪便隐血试验 30诊诊 断断 要要 点点 初步诊断：初步诊断： 依据本病依据本病慢性病程慢性病程，周期性发作周期性发作及及节律节律性上腹痛性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊等典型表现，一般可作出初步诊断。断。 确定诊断：确定诊断： 需通过需通过钡餐钡餐X X线线和或和或内镜内镜
13、检查才能建检查才能建立，尤其是症状不典型者立，尤其是症状不典型者31鉴别诊断鉴别诊断 胃癌胃癌 胃泌素瘤胃泌素瘤 Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征 胃、十二指肠球、不典型部位的多发性溃疡胃、十二指肠球、不典型部位的多发性溃疡 BAO/MAO60%BAO/MAO60% 空腹血清胃泌素空腹血清胃泌素200pg/ml,200pg/ml,常常500pg/ml500pg/ml32治治 疗疗（一）治疗原则（一）治疗原则( (五项五项) ) 消除病因消除病因 控制症状控制症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 预防复发预防复发 避免并发症避免并发症33治治 疗疗1.1
14、.降低胃酸降低胃酸l抗酸药抗酸药: :氢氧化铝、氢氧化镁氢氧化铝、氢氧化镁l组胺组胺H H2 2受体拮抗剂：受体拮抗剂：H H2 2RA RA l质子泵（质子泵（H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶）酶） 抑制剂：抑制剂：PPIPPI lM M受体阻断剂受体阻断剂抑酸疗法原理示意图34H2MG组胺乙酰胆碱胃泌素H+H+-K+ ATP酶胃酸分泌K+35治治 疗疗2.保护胃粘膜 硫糖铝 胶体次枸橼酸铋：CBS 米索前列醇：增加胃粘膜防御能力36三联用药治疗方案（1周）治 疗 PPI PPI或胶体铋剂或胶体铋剂抗菌药物抗菌药物奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d40mg/d兰索拉唑兰索拉唑 60 mg/d60 mg/d胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋480 mg/d480 mg/d选择一种选择一种克拉霉素克拉霉素 5005001000 mg/d1000 mg/d阿莫西林阿莫西林 100010002000 mg/d2000 mg/d甲消唑甲消唑 800 mg/d800 mg/d选择两种选择两种37治治 疗疗（四）（四）NSAIDNSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防溃疡的治疗、复发预防及初始预防（五）溃疡复发的预防（五）溃疡复发的预防 长期服药长期服药 预防复发预防复发 （六）外科手术指征（六）外科手术指征
