1、一、概一、概 述述 肺结核病是由结核杆菌引起的一肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。病理特点是结核种肺部慢性传染病。病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，少数可急性起病。常有低过程缓慢，少数可急性起病。常有低热、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表现。热、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表现。二、流行病学二、流行病学1 1、全球疫情、全球疫情 约约1/31/3人人(20(20亿亿) )曾受结核杆菌感染曾受结核杆菌感染2 2、我国疫情、我国疫情 高感染率高感染率 高患病率、死亡人数多高患病率、死亡人数多 高耐药率高耐药率 中青年患病多中青年患病多 地区患
2、病率差异大地区患病率差异大 三、病因及发病机理三、病因及发病机理结核菌结核菌是引起各种结核的病因是引起各种结核的病因1、结核菌特点、结核菌特点 (1) 属分支杆菌、需属分支杆菌、需O2 、生长缓慢、生长缓慢 (2) 抗酸性抗酸性 (3)四种类型四种类型人、牛、非洲、鼠型人、牛、非洲、鼠型 人、牛型对人有致病性人、牛型对人有致病性 (4) 对外界环境抵抗力较强对外界环境抵抗力较强 (5) 易产生耐药性易产生耐药性 (6) 非典型分支杆菌非典型分支杆菌 菌体结构菌体结构 （1）类脂质：占菌体重）类脂质：占菌体重50%60% 疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬 免疫反应免疫反应 （
3、2）蛋白质：占菌体重）蛋白质：占菌体重 过敏反应过敏反应 （3）多糖类：血清反应）多糖类：血清反应对外界环境抵抗力较强对外界环境抵抗力较强灰尘中生存灰尘中生存12周周书籍中生存书籍中生存2个月个月0C生存生存45个月个月 阴湿处生存阴湿处生存5个月个月 干燥痰内生存干燥痰内生存68个月个月 人体内存活多年人体内存活多年 一般消毒剂杀菌力不大一般消毒剂杀菌力不大,紫外线照射紫外线照射10min，烈日下烈日下2h，70%酒精酒精 2min 60 C 湿热湿热 30min可将其杀死。可将其杀死。耐药性耐药性（1）原发耐药菌（自然变异）原发耐药菌（自然变异） 100万条结核菌中有万条结核菌中有1条耐条
4、耐 SM 10万条结核菌中有万条结核菌中有1条耐条耐 INH（2）继发耐药菌（基因突变）继发耐药菌（基因突变）非典型分支杆菌非典型分支杆菌痰菌阳性病人有痰菌阳性病人有5%5%为为非典型分支杆菌非典型分支杆菌2传染途径传染途径 呼吸道传播：常见呼吸道传播：常见 占占80% 消化道传播：消化道传播： 其他途径：少见其他途径：少见 皮肤、粘膜、生殖器官接触皮肤、粘膜、生殖器官接触 传播方式传播方式飞沫飞沫尘埃尘埃3人体的反应性人体的反应性(1) 免疫力免疫力 自然免疫力自然免疫力 先天性、非特异性先天性、非特异性 获得性免疫力获得性免疫力 后天获得、特异性后天获得、特异性影响影响 机体免疫的因素：机
5、体免疫的因素： 年龄年龄 并发疾病并发疾病 免疫抑制剂免疫抑制剂 营养不良营养不良 过度疲劳过度疲劳 妊娠妊娠 分娩分娩人是否感染：人是否感染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力(2) 变态反应（过敏反应）变态反应（过敏反应） 初 染初 染TB菌菌48周周敏感反应（变态反应敏感反应（变态反应）TB菌菌再染再染迟发型（迟发型（）变态反应）变态反应致敏致敏淋巴细胞淋巴细胞免疫性免疫性TLC结核结节结核结节过敏性过敏性TLC变态反应增强变态反应增强释放释放炎性因子、炎性因子、LC毒素、皮肤反应因子毒素、皮肤反应因子渗出，干酪样坏死渗出，干酪样坏死(3) (3
6、) 变态反应与免疫关系变态反应与免疫关系 将一定量的结核菌注射豚鼠皮下将一定量的结核菌注射豚鼠皮下 局部反应小：未形成变态反应局部反应小：未形成变态反应 10 101515天后局部出现红、肿、结节天后局部出现红、肿、结节 溃疡，经久不愈溃疡，经久不愈 ( (结核结核菌大量繁殖菌大量繁殖) ) 结核菌通过结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结淋巴管蔓延到局部淋巴结 （肺门（肺门 淋巴结肿大）淋巴结肿大） 2 23m3m后患全身后患全身结核结核死亡（血源播散）死亡（血源播散）说明：初次感染结核菌，无变态反应说明：初次感染结核菌，无变态反应 亦无免疫力亦无免疫力给给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）周前感
7、染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）接种结核菌（再染） 23天后，局部反应剧烈，红、肿天后，局部反应剧烈，红、肿 硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合 局部淋巴结无反应局部淋巴结无反应 无全身播散（其他器官找不到结核无全身播散（其他器官找不到结核菌），也不死亡菌），也不死亡此种结核菌对初染与再染不同反应的此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称现象称Koch（郭霍）氏现象（郭霍）氏现象豚鼠 再次感染再次感染局部反应剧烈局部反应剧烈说明机体产生变态反应说明机体产生变态反应结核病灶局限，无全身播散结核病灶局限，无全身播散说明机体产生免疫力说明机体产生免疫力三、病理特征三、病
8、理特征1以渗出为主的病变以渗出为主的病变2以增殖为主的病变以增殖为主的病变 3以变质为主的病变以变质为主的病变 （1）以渗出为主的病变）以渗出为主的病变 * 发生在变态反应较强，免疫力低下者发生在变态反应较强，免疫力低下者 * 结核菌结核菌 肺组织肺组织 炎症反应炎症反应 * 浆浆液液性或浆性或浆液液纤维性炎纤维性炎（2）以增殖为主的病变）以增殖为主的病变 * 发生在免疫力较强、变态反应较弱者发生在免疫力较强、变态反应较弱者 * 开始炎症渗出开始炎症渗出 形成结核结节形成结核结节（3）以坏死为主的病变）以坏死为主的病变 * 发生在变态反应强烈，免疫力低下者发生在变态反应强烈，免疫力低下者 *上
9、述病变继发干酪样坏死上述病变继发干酪样坏死四、临床表现四、临床表现1症状症状 (1) 全身症状全身症状 结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗 乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等 全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经 (2) 呼吸系统症状呼吸系统症状 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难2体征体征（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖）轻者可无阳性体征，或于肺尖 闻湿性啰音闻湿性啰音 (2) 病灶广泛时，出现肺实变征病灶广泛时，出现肺实变征 呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音呼吸运动减
10、弱，语颤增强，叩浊音 可闻管状呼吸音、混合呼吸音可闻管状呼吸音、混合呼吸音（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连 胸廓塌陷，肋间隙变窄胸廓塌陷，肋间隙变窄 五、实验室检查五、实验室检查1痰结核菌检查痰结核菌检查意义：意义： 阳性者可确诊阳性者可确诊 考核疗效考核疗效 流行病学流行病学方法：方法： 直接涂片法：直接涂片法：10万条万条/ml（）（） 集菌法：集菌法：1万条万条/ml（）（） 培养：培养：100条条/ml（）（） 动物接种：动物接种：10条条/ml菌（）菌（） 2 2结核菌素（结素）试验结核菌素（结素）试验 (1) (1) 种类：种类：OTOT、PPDPPD
11、* *旧结素（旧结素（OTOT）：人型结核菌的液）：人型结核菌的液 体培体培养基，加热养基，加热100C100C杀死结核菌，滤去死菌，蒸杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一发浓缩至原液十分之一 成份：结核蛋白、菌体代谢产物成份：结核蛋白、菌体代谢产物 培养基成份培养基成份 * *结素纯蛋白衍生物（结素纯蛋白衍生物（PPDPPD） 提纯结核菌培养液中的结核蛋白提纯结核菌培养液中的结核蛋白 不含杂质，不产生非特异性反应不含杂质，不产生非特异性反应(2) 方法：方法：1:2000 OT 0.1ml（5万万u）左前臂）左前臂 内侧皮内注射，内侧皮内注射，72h看结果。看结果。(3) 反应反应
12、局部硬结直径局部硬结直径 4mm （）（） 59mm（）（） 1019mm（+） 20mm（+） 有水泡，周围伪足（淋巴管炎）有水泡，周围伪足（淋巴管炎） 病灶反应病灶反应 全身反应全身反应(4) 意义意义 测定人体是否受过结核菌感染测定人体是否受过结核菌感染 阳性反应阳性反应 ()(+) 曾受结核菌感染曾受结核菌感染 (+) 可能有活动结核可能有活动结核 3岁以下儿童阳性可提示活动岁以下儿童阳性可提示活动 结核存在结核存在 阴性反应阴性反应 未感染过结核菌未感染过结核菌 变态反应前期（感染结核菌变态反应前期（感染结核菌 48W内）内） 用免疫抑制剂（激素、抗癌药）用免疫抑制剂（激素、抗癌药）
13、 营养不良、老年人、急性传染病、严重营养不良、老年人、急性传染病、严重 结核病结核病 免疫缺陷：免疫缺陷：TLC功能低下功能低下 技术问题：注射过深、技术问题：注射过深、 OT过期、量少过期、量少 以上以上为假阴性。为假阴性。3X线线（1）早期发现肺结核）早期发现肺结核（2）了解病变部位、性质、范围和发展）了解病变部位、性质、范围和发展（3）观察病情：）观察病情： 定期复查定期复查浸润性病变浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变干酪样病变：密度高、浓密不一：密度高、浓密不一增殖性病变增殖性病变: 条索状、斑点状，边缘条索状、斑点状，边缘 较清楚较清楚钙钙 化化 灶灶：高密
14、度：高密度、边缘锐利边缘锐利空空 洞洞：有环形边界透光区：有环形边界透光区 4血沉血沉 5纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 6肺功能检查肺功能检查 7. 其它其它 血清特异性抗体测定血清特异性抗体测定 PCR 检测特异性检测特异性 DNA六、临床类型六、临床类型（一）原发型肺结核（一）原发型肺结核 占占11% 特点特点 1初次感染者，多见于儿童初次感染者，多见于儿童 2机体抵抗力低，经呼吸道感染机体抵抗力低，经呼吸道感染 3病灶多为单个，位于上叶底部、下叶病灶多为单个，位于上叶底部、下叶 上部，靠近胸膜处上部，靠近胸膜处 4肺肺X线可见哑铃状阴影线可见哑铃状阴影原发综合征原发综合征 5症状轻：
15、微热，咳嗽，纳差，体重症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重 6转归：大多数自然愈合，少数引起播散转归：大多数自然愈合，少数引起播散（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核 占占1.1% 1结核菌来源结核菌来源 (1) 由原发性肺结核发展而来由原发性肺结核发展而来 (2) 继发于身体其他组织结核病灶继发于身体其他组织结核病灶2类型类型 (1) 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 免疫力过低或感染菌量大、毒力强免疫力过低或感染菌量大、毒力强 中毒症状明显中毒症状明显 高热、盗汗、气急、头痛高热、盗汗、气急、头痛 ( 6070% 引起结核性脑膜炎引起结核性脑膜炎 ） 胸片示：胸片示： 双肺满布均匀、等大
16、粟粒状阴影，约双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约 2 3mm 小结节小结节 (2) 亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 机体有一定的免疫力，结核菌经血管机体有一定的免疫力，结核菌经血管 淋巴管多次、分批进入肺淋巴管多次、分批进入肺 症状轻，进展慢症状轻，进展慢 胸片示胸片示粟粒病灶大小不均、新旧不一粟粒病灶大小不均、新旧不一 常对称分布在两肺上、中部常对称分布在两肺上、中部（三）继发型肺结核三）继发型肺结核 包括浸润性肺结核、空洞性包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎肺结核、结核球、干酪性肺炎 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 浸润性肺结核浸润性肺结核 占占7
17、8%1结核菌来源结核菌来源 (1) 内源性感染内源性感染 (2) 外源性感染外源性感染2病灶特点病灶特点 (1) 好发好发于肺上叶尖后段、下叶背段于肺上叶尖后段、下叶背段 (2) 病变复杂多样化病变复杂多样化 (3) 临床表现病情可轻可重临床表现病情可轻可重 3转归转归 浸润浸润病灶病灶炎症炎症吸收（部分或吸收（部分或全部），纤维化全部），纤维化干酪干酪样变样变坏死坏死溶解溶解空洞空洞空洞空洞吸收吸收张力性张力性引流支气管不通畅引流支气管不通畅无壁无壁薄壁薄壁2mm厚壁厚壁2mm净化净化无坏死物质，上皮细胞无坏死物质，上皮细胞长入洞内壁（空洞开放愈合）长入洞内壁（空洞开放愈合）纤维组织增生纤维
18、组织增生不变不变空洞空洞钙化钙化包裹性包裹性钙钙 化化胸膜炎胸膜炎血行播散血行播散 支气管播散支气管播散 干酪样肺炎干酪样肺炎纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 占占7.7% 多由浸润型肺结核发展而来多由浸润型肺结核发展而来 (1) 病程长病程长 (2) 有纤维厚壁空洞（有纤维厚壁空洞（2mm） (3) 病灶修复、好转与恶化交替出现病灶修复、好转与恶化交替出现 (4) 常有反复支气管播散常有反复支气管播散 (5) 有较广泛纤维性病变（胸膜增厚有较广泛纤维性病变（胸膜增厚 气管移位）及代偿性肺气肿气管移位）及代偿性肺气肿 (6) 经常排菌，是传染源经常排菌，是传染源(7) 临床表现临床表现 反复大
19、咯血反复大咯血 肺功能障碍肺功能障碍 (8) X线表现线表现（四）结核性胸膜炎（占（四）结核性胸膜炎（占2.2%） 包括结核性脓胸包括结核性脓胸（五）其它肺外结核（五）其它肺外结核 骨结核、肾结核、肠结核骨结核、肾结核、肠结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎（六）菌阴肺结核（六）菌阴肺结核 诊断标准诊断标准 凃片阴性凃片阴性3次培养阴性次培养阴性1次次 下列条件下列条件（1）典型肺结核临床表现和）典型肺结核临床表现和X线表现线表现（2）抗结核治疗有效）抗结核治疗有效（3）临床可排除其他非结核性肺部疾病）临床可排除其他非结核性肺部疾病（4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性（5
20、）痰结核菌）痰结核菌PCR阳性阳性（6）肺外组织病理示结核病变）肺外组织病理示结核病变（7）BAL液中检出抗酸杆菌液中检出抗酸杆菌（8）支气管或肺部组织活检示结核病变）支气管或肺部组织活检示结核病变七、诊断七、诊断 诊断的记录程序诊断的记录程序 1临床类型、病灶部位临床类型、病灶部位 2痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查 3初治、复治初治、复治 4并发症（自发性气胸、肺不张）并发症（自发性气胸、肺不张） 5. 并存病（矽肺、糖尿病）并存病（矽肺、糖尿病） 6. 6. 手术（肺叶切除、胸廓形成术）手术（肺叶切除、胸廓形成术）例：例：原发型肺结核原发型肺结核 右中右中
21、 涂（涂（-），初治），初治 继发型肺结核（浸润性）继发型肺结核（浸润性） 双上双上 涂（涂（+）复治复治 血行播散型肺结核（急性）血行播散型肺结核（急性） 涂（涂（+）初治初治 继发型肺结核（纤维空洞）继发型肺结核（纤维空洞） 双上涂（双上涂（+） 复治复治 右自发性气胸右自发性气胸 糖尿病糖尿病八、鉴别诊断八、鉴别诊断1大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别 ) 支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别） 2慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 ( 慢支肺气肿慢支肺气肿 )3支气管扩张支气管扩张4肺癌肺癌5慢性肺脓肿慢性肺脓肿6其他：伤寒、败血症、白血病等其
22、他：伤寒、败血症、白血病等慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿慢支肺气肿) （1）发病年龄较大）发病年龄较大 （2）慢性咳、痰、喘、炎）慢性咳、痰、喘、炎 （3）体征：肺底湿啰音）体征：肺底湿啰音 （4）痰菌检查）痰菌检查 （5）X检查检查 支气管扩张支气管扩张（1）中毒症状少）中毒症状少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）双下肺固定湿啰音）双下肺固定湿啰音（4）X线、线、CT检查检查 肺癌肺癌（1）年龄较大）年龄较大（2）咳嗽、咯血、胸痛、气促）咳嗽、咯血、胸痛、气促（3）PPD阴性阴性（4）痰癌找细胞阳性）痰癌找细胞阳性（5）X线胸片线胸片（6）纤支镜）纤支镜1肺外结
23、核肺外结核 骨、淋巴结、肾、子宫内膜骨、淋巴结、肾、子宫内膜 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 2肺结核损害肺结核损害 肺纤维化、肺纤维化、 肺气肿、肺心病、气胸肺气肿、肺心病、气胸3 并存病并存病 糖尿病、矽肺、艾滋病糖尿病、矽肺、艾滋病十、治疗十、治疗慢慢快快A、快速繁殖快速繁殖INH、 SM 、 RFP 、EMBB、半静止半静止( (细胞内细胞内) ) PZA 、 RFP 、 INHC、半静止半静止( (偶然繁殖偶然繁殖) ) RFP 、 INHD D、休眠菌、休眠菌药物对不同代谢状态结核菌的作用药物对不同代谢状态结核菌的作用（一）一般治疗（一）一般治疗（二）化学治疗（二）化学治疗1治疗原则：早
24、期、联合、适量治疗原则：早期、联合、适量 规律、全程规律、全程2抗结核药物抗结核药物 一线药：指抗菌作用强而副作用小一线药：指抗菌作用强而副作用小 的主要药物，用于结核初治的主要药物，用于结核初治异烟肼（异烟肼（INH H） 为全价杀菌药为全价杀菌药 抑制抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成合成及阻碍细胞壁合成用用 法：法： 成人成人0.3 qd （顿服）（顿服）副作用：副作用： 肝损害、末梢肝损害、末梢N炎、精神兴奋炎、精神兴奋 利福平利福平（RFP R） 全价杀菌剂全价杀菌剂 抑制菌体抑制菌体 RNA 聚合酶聚合酶 阻碍阻碍 mRNA合成合成 用量用量 450600mg/天，空腹顿服天，空腹顿服
25、 副作用副作用 肝功能损害肝功能损害, 过敏反应过敏反应, 急性肾衰急性肾衰吡嗪酰胺吡嗪酰胺（PZA P） 半价杀菌药半价杀菌药 吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌,杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌结核菌 用量用量 1.52.0/天，分三次天，分三次 副作用副作用 胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛症、关节痛链霉素链霉素（SM S） 半价杀菌剂半价杀菌剂 干扰酶的活性干扰酶的活性 阻碍蛋白合成阻碍蛋白合成 用量用量 0.751.0/天天 IM ( AST ) 疗程疗程 23 个月个月 副作用副作用 (1) 对第八对颅神经损害对第八对颅神经损害
26、 (2) 肾功能损害肾功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇（EMB E） 强有力的抑菌剂强有力的抑菌剂 用量：用量：0.751.0/日日 p.o 副作用：球后视神经炎，肾功能损害副作用：球后视神经炎，肾功能损害二线药二线药： 氨硫氨硫脲脲（TB1 T） 抑菌剂抑菌剂 用量：用量：75100mg/天天 副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制 皮疹，肾功能损害皮疹，肾功能损害 乙（丙）硫异菸胺乙（丙）硫异菸胺（TH） 抑菌剂抑菌剂 用量：用量：0.50.75/天天 分分23次次 PO 副作用：胃肠道不适，肝损害等副作用：胃肠道不适，肝损害等卡那霉素卡那霉素（KM K） 用量：
27、用量：0.751.0/天，分天，分2次次 im 副作用：同链霉素副作用：同链霉素卷曲霉素卷曲霉素（CPM Cp） 用量：用量：0.751.0/天，分天，分2次次 im 副作用：同卡那霉素副作用：同卡那霉素 氟嗪酸氟嗪酸 对耐药结核菌有效对耐药结核菌有效 0.4g ， 分分2次次 p.o紫霉素紫霉素 ( vm ) 2-4g/W，1-2g/次，每周次，每周 2次次 肌注肌注环丝氨酸环丝氨酸 ( cs ) 0.25g，每日，每日2次次 p.o （NS损害）损害）3化疗方案化疗方案 初治：新发现，未经治疗或治疗初治：新发现，未经治疗或治疗1月者月者 联合用药（二联、三联）联合用药（二联、三联） 至少至
28、少12种杀菌剂种杀菌剂 每日用药方案每日用药方案 2 HRZE/4 HR 间歇间歇用药方案用药方案 2 H3R3Z3E3/4 H3R3 复治：复治：目前结核病中复治者占目前结核病中复治者占1/4 (1) 初治失败：规律化疗初治失败：规律化疗6月，痰菌仍（）月，痰菌仍（） (2) 不规则化疗超过不规则化疗超过1个月者个月者 (3) 稳定期肺结核又恶化或复发稳定期肺结核又恶化或复发 原则原则 (1) 按痰菌药敏试验选用药按痰菌药敏试验选用药 (2) 方案方案 每日用药方案：每日用药方案： 2HRZSE/4-6HR 间歇间歇用药方案：用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（三）对症治疗（
29、三）对症治疗1中毒症状（发热）中毒症状（发热） * PAS 812g iv drip * 强的松强的松 510mg Tid 适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎 结结核性脑膜炎，急性粟粒性结核，干酪性肺炎核性脑膜炎，急性粟粒性结核，干酪性肺炎2咯血：少量咯血：少量100ml/天天 中等：中等：100500ml/天天 大量大量500ml/天天 少量：休息，小量镇静剂少量：休息，小量镇静剂 安络血安络血 10mg im Bid 或或 5 mg p.o 大量：体位大量：体位? 取患侧卧位取患侧卧位止血药止血药 (1) 垂体后叶素垂体后叶素 副作用：恶心、呕吐、腹痛、便意副
30、作用：恶心、呕吐、腹痛、便意 禁忌：高血压、冠心病、孕妇禁忌：高血压、冠心病、孕妇 (2) 12%普鲁卡因普鲁卡因 (3) 6氨基已酸氨基已酸 (4) 止血芳酸止血芳酸* 支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术左支气管动脉破裂处出血，栓塞后出血停止 3窒息的抢救窒息的抢救 (1) 卧位，吸氧，烦躁者用镇静药卧位，吸氧，烦躁者用镇静药 (2) 头低脚高，头低脚高，45俯卧位俯卧位 (3) 止血药止血药 (4) 气囊导管、人工气腹、纤支镜气囊导管、人工气腹、纤支镜 (5) 出血多可少量输血出血多可少量输血 (6) 外科手术外科手术 咯血咯血500ml/24h， 200ml/次次 反复有窒息史反复有窒息史
31、 十、结核病控制十、结核病控制 策略与措施策略与措施1.全程督导化学治疗全程督导化学治疗 2.病例报告和转诊病例报告和转诊3.病例登记与归口管理病例登记与归口管理4.接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗 卡介苗（卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核）是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后，使人产生获得性免疫力菌疫苗，接种后，使人产生获得性免疫力（1）对象）对象 *未受感染的新生儿、儿童、青少年未受感染的新生儿、儿童、青少年 *复种：城市和农村中复种：城市和农村中7岁儿童岁儿童 农村中农村中12岁儿童岁儿童（2）方法）方法 左上臂三角肌外缘下端皮内注射左上臂三角肌外缘下端皮内注射0.1ml小结 肺结核病是
32、由结核杆菌引起的慢性呼肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。临床过程缓慢，表现结核中吸道传染病。临床过程缓慢，表现结核中毒症状，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，毒症状，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，胸部胸部X线检查和结核菌素试验有助诊断，线检查和结核菌素试验有助诊断，确诊有赖痰检出结核菌。早期、联合适量、确诊有赖痰检出结核菌。早期、联合适量、规律、全程用药可使病人完全治愈规律、全程用药可使病人完全治愈 思考题思考题1.试述肺结核临床分型和各型特点。试述肺结核临床分型和各型特点。2.诊断肺结核主要依据有哪些？诊断肺结核主要依据有哪些？3.肺结核常用化疗方案有哪些？肺结核常用化疗方案有哪些？4
33、.肺结核并大咯血如何处理？肺结核并大咯血如何处理？病理（渗出）病理（增殖） 病理（变质）三种病变均有的胸片继发型肺结核（空洞）有环形边界透光区有环形边界透光区慢性纤维空洞性肺结核继发型肺结核淡薄、云雾状、模糊淡薄、云雾状、模糊急性与亚急性粟粒状肺结核 原发综合征原发性肺结核好发部位继发性肺结核好发部位肺门淋巴结结核与中央型肺癌的鉴别结核球与周围型肺癌的鉴别细菌性肺炎与干酪性肺炎的鉴别肺脓肿与肺结核的鉴别肺野分区示意图结核菌素试验全球及中国肺结核发病情况大咯血抢救体位干酪样坏死病灶密度高、浓密不一密度高、浓密不一增殖性病变增殖性病变 条索状、斑点状，边条索状、斑点状，边缘缘 较清楚较清楚钙化灶高密度，边缘锐利高密度，边缘锐利干酪性肺炎干酪性肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎 1年龄年龄 青少年，消瘦、衰青少年，消瘦、衰弱者多见弱者多见 青壮年，健康人青壮年，健康人 2症状症状 咳嗽、咯血咳嗽、咯血 铁锈色痰，可有口铁锈色痰，可有口角疱疹角疱疹 3病程病程 长长 短短 4部位部位 上叶多见上叶多见 下叶多见下叶多见 5病灶病灶 易形成蜂窝状小空易形成蜂窝状小空洞，常有播散灶洞，常有播散灶 片状均匀阴影，无片状均匀阴影，无空洞空洞 6痰菌痰菌 TB菌（）菌（） 肺炎双球菌（）肺炎双球菌（） 7治疗治疗 抗痨，愈后有纤维抗痨，愈后有纤维化、钙化化、钙化 PG有效，愈后不留有效，愈后不留痕痕
