1、动脉瘤患者的护理查房动脉瘤患者的护理查房 颅内动脉瘤颅内动脉瘤? ?脑血管局部薄弱而形成的脑血管局部薄弱而形成的瘤样突起，宛如血管上吹瘤样突起，宛如血管上吹出一个小的气球，它是一出一个小的气球，它是一种血管病，并非良性或者种血管病，并非良性或者恶性的实体肿瘤恶性的实体肿瘤 动脉瘤是如何形成的动脉瘤是如何形成的 脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径动脉的脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径动脉的1 12 2，血管周围缺乏组织支持，但接受的血流量，血管周围缺乏组织支持，但接受的血流量大，尤其在动脉分叉部位管壁中层缺少坚韧的弹大，尤其在动脉分叉部位管壁中层缺少坚韧的弹力纤维，肌肉较少力纤维，肌肉较少概概
2、 述述u在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三血压脑出血，位居第三u颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因病因尚不清楚病因尚不清楚, ,但以先天性占大部分但以先天性占大部分u可发于任何年龄，中年多见，可发于任何年龄，中年多见，40404949岁为发病高岁为发病高峰，女性多见，峰，女性多见，80%80%发生在发生在脑底动脉环前半部脑底动脉环前半部脑底动脉环脑底动脉环-Willis-Willis在在颅底蝶鞍上方的脚颅底蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体
3、柄脑室下方，围绕垂体柄和乳头体，从视束下方和乳头体，从视束下方通过，在小脑幕及额叶通过，在小脑幕及额叶的内侧形成一个环形的的内侧形成一个环形的血管吻合血管吻合分类分类按形按形状状 u 囊囊 状状u 梭梭 型型u 不规则形不规则形 小小 一般一般 大大 巨大巨大 小于小于 0.6 1.6 0.6 1.6 大于大于 0.5 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 2.52.5 单位单位cmcm分类分类按大小按大小蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型分型分型按病因按病因u先天性动脉瘤先天性动脉瘤 最为常见，占最为常见，占80-90%80-90%，大多呈囊状，大多呈囊状，多
4、发生在脑底动脉环的分叉处多发生在脑底动脉环的分叉处u后天因素后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占占10-18%10-18%u感染性动脉瘤感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2%0.5-2%u外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占又称假性动脉瘤，占0.5%0.5%左右左右分型分型按部位按部位uwilliswillis环前循环动脉瘤（环前循环动脉瘤（85%85%） 颈内动脉（颈内动脉（30%30%）、大脑前动脉（）、大脑前动脉（30%30%）、大脑中）、大脑中动脉（动脉（25%)25%) u wil
5、liswillis环后循环动脉瘤（环后循环动脉瘤（15%)15%) 椎动脉椎动脉(3%)(3%)、基底动脉、基底动脉(10%)(10%)、大脑后动脉、大脑后动脉(2%)(2%)颅内动脉瘤破裂颅内动脉瘤破裂动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因 颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原因1 1 剧烈运动剧烈运动2 2 情绪激动情绪激动 颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原因3 3 咳嗽、屏便咳嗽、屏便 4 4 负重以及创伤负重以及创伤颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原因5 5 外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因
6、临床表现临床表现1 1 出血症状出血症状u小型动脉瘤未破裂出血，可以无任何症状小型动脉瘤未破裂出血，可以无任何症状u发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温可升高识障碍，甚至昏迷。体温可升高u部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的因或在睡眠中发病的u约约1/31/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡临床表现临床表现2 2 压迫症状压迫症状u 动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可动脉瘤出血后，脑血管痉挛
7、，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，人可有视野障碍，间接光反应间接光反应消失消失u 有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻动眼神经麻痹痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血动眼神经麻痹动眼神经麻痹 常见于后交通动脉瘤。表现为单常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限 动脉瘤的分级动脉瘤的分级（ Hunt-He
8、ssHunt-Hess） 0 0 无破裂无破裂 1 1 意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛 2 2 意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损神经功能缺损 3 3 嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损 4 4 昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直 5 5 深昏迷，去大脑强直深昏迷，去大脑强直合并症合并症1 1 再出血再出血2 2 急性脑积水急性脑积水3 3 心电图异常心电图异常4 4 电解质紊乱电解质紊乱辅助检查辅助检查 1 CT1 CT检
9、查：检查：出血急性期，出血急性期，CTCT确诊确诊SAHSAH阳性率极高，安全迅速可阳性率极高，安全迅速可靠靠出血一周后，出血一周后，CTCT不易诊断不易诊断直径小于直径小于1.0cm 1.0cm 的动脉的动脉CTCT不易查出不易查出辅助检查辅助检查2 2 腰椎穿刺：腰椎穿刺：CTCT不支持不支持SAHSAH时，可通过腰椎穿刺诊断。时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为血性脑脊液的检出率为3%3%，可能诱发动脉可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH SAH 的首选的首选辅助检查辅助检查3 3 脑动脉造影脑动脉造影诊断出血源的诊断出血源的“金标准金标
10、准”, ,阳性率为阳性率为80-85%80-85%优点：优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环缺点缺点：有创性，有创性，DSADSA中引起再出血的比率为平均中引起再出血的比率为平均1-1-2%,62%,6小时以内小时以内4.8%4.8%。故建议发病。故建议发病6 6小时后进行小时后进行辅助检查辅助检查4 CTA4 CTA：敏感度相当于敏感度相当于DSADSA5 MRA5 MRA：敏感度底于敏感度底于DSADSA，急性期检查不首选，急性期检查不首选优点优点：1.1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开
11、颅手术时的首选检查。骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。 2. 2.无创性。无创性。3.3.检查时间短检查时间短缺点缺点：1.1.不能动态观察侧枝循环。不能动态观察侧枝循环。2.2.小于小于 5mm 5mm 的的动脉瘤，阴性率高动脉瘤，阴性率高 诊诊 断断 发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征 可有动眼神经麻痹等局灶症状可有动眼神经麻痹等局灶症状 CT CT可显示蛛网膜下腔出血及血肿大小可显示蛛网膜下腔出血及血肿大小, , CTACTA和和 MRAMRA 可显示动脉瘤可显示动脉瘤 脑血管造影能确诊动脉瘤的部位与形态脑血管造影能确诊动脉瘤的部位与形态治治
12、疗疗 1 1 保守治疗保守治疗 2 2 手术治疗手术治疗 开颅手术开颅手术 血管内治疗血管内治疗保守治疗保守治疗 用药原则用药原则 止血、降颅压、利尿止血、降颅压、利尿防治脑血管痉挛、防治脑血管痉挛、纠正血容纠正血容 量不足及降低血液粘稠度量不足及降低血液粘稠度抗癫痫、抗高血压、镇静抗癫痫、抗高血压、镇静对症支持对症支持 1 1 “三三H H”疗法疗法 （高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压）使用（高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压）使用等渗晶体溶液与白蛋白交替等渗晶体溶液与白蛋白交替3L/d3L/d脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治 2 2 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 尼莫地平：尼莫地平：
13、 60mg,4 60mg,4小时一次，小时一次， 口服口服2121天天 尼莫同尼莫同脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治尼莫同尼莫同-注意事项注意事项12当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，出现面色潮红，可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用 外周连接三通输液时，外周连接三通输液时，应单独使用一应单独使用一条通路条通路，不与其他药液混用，不与其他药液混用 尼莫同尼莫同-为何需要为何需要24h24h持续输注？持续输注？1 1 尼膜同尼膜同半衰期很短半衰期很短，进入体内很快被，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳代谢
14、掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效定，发挥最佳疗效2 2 不输注时，不输注时，患者失去药效保护，患者失去药效保护，等于等于暴露于极大危险之中暴露于极大危险之中，很容易出现脑血，很容易出现脑血管痉挛等并发症管痉挛等并发症保守治疗保守治疗 70% 70%病人会死于动脉瘤再出血病人会死于动脉瘤再出血第一次破裂，死亡达第一次破裂，死亡达 303040%40%，半数在发病，半数在发病后后4848小时内死亡小时内死亡发生再次出血者的死亡率发生再次出血者的死亡率 高达高达707080%80%手术方法手术方法 动动脉瘤脉瘤夹闭术夹闭术 颅内动脉瘤治疗的金标准颅内动脉瘤治疗的金标准开颅直视处理动脉
15、瘤的手术方法：用动脉瘤夹，夹开颅直视处理动脉瘤的手术方法：用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性手术方法手术方法 夹闭术夹闭术 优缺点优缺点u 有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛血管痉挛u 对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题困难，甚至无法暴露等问题u 老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择最佳选择手术方法手术方法 夹闭术夹闭术 手术相关并发症手术相关并发症动脉瘤破裂动脉瘤破裂颅内血管痉挛
16、颅内血管痉挛大面积脑梗死大面积脑梗死脑神经损伤脑神经损伤脑脊液漏和脑膜炎脑脊液漏和脑膜炎手术方法手术方法栓塞栓塞术术 通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，使动脉瘤血栓化，达到治疗目的使动脉瘤血栓化，达到治疗目的颅内动脉瘤栓塞过程颅内动脉瘤栓塞过程手术方法手术方法栓塞栓塞术术 适应症适应症 高龄、全身状况差的病人高龄、全身状况差的病人 重症重症 SAHSAH，行脑脊液外引流有改善的病人，行脑脊液外引流有改善的病人后循环动脉瘤、眼动脉周围、手术入路难的后循环动脉瘤、眼动脉周围、手术入
17、路难的囊状动脉瘤（颈内动脉海面窦段等）囊状动脉瘤（颈内动脉海面窦段等）手术方法手术方法栓塞栓塞术术 脑血管痉挛严重的病人，可同时选择性脑血管痉挛严重的病人，可同时选择性进行介入血管痉挛治疗（罂粟碱）进行介入血管痉挛治疗（罂粟碱） 急性期患者可行栓塞治疗急性期患者可行栓塞治疗 适应症适应症术后观察要点术后观察要点1.1.严密观察瞳孔意识及生命体征的变化严密观察瞳孔意识及生命体征的变化2.2.观察呼吸道情况观察呼吸道情况3.3.观察患者术区情况及引流液颜色、性质、观察患者术区情况及引流液颜色、性质、量量4.4.观察患者各管道通畅情况（头部引流管、观察患者各管道通畅情况（头部引流管、右股静脉留置针、
18、尿管）右股静脉留置针、尿管）5.5.观察患者水电解质及观察患者水电解质及2424小时出入液量平衡小时出入液量平衡情况情况6.6.观察患者饮食、营养情况及大小便情况观察患者饮食、营养情况及大小便情况术后观察要点术后观察要点7.7.观察患者肢体活动情况观察患者肢体活动情况8.8.观察患者用药后效果观察患者用药后效果9.9.观察患者皮肤完整性情况观察患者皮肤完整性情况10.10.观察患者安全情况观察患者安全情况11.11.观察患者心理情况观察患者心理情况12.12.基础护理落实情况基础护理落实情况病情介绍病情介绍 患者任红英，女，患者任红英，女，7171岁，因岁，因“头痛头痛1 1小时小时”于于20
19、17-01-23 19:262017-01-23 19:26入入ICUICU监护治疗，头颅监护治疗，头颅CTCT示：蛛网膜下腔出血。示：蛛网膜下腔出血。01-2401-24在局麻下行在局麻下行全脑血管造影，查见左侧大脑前动脉全脑血管造影，查见左侧大脑前动脉A2A2段段分叉处动脉瘤分叉处动脉瘤，01-2501-25在全麻下行在全麻下行“动脉瘤动脉瘤夹闭术夹闭术”，01-2801-28转入我科。转入我科。病情介绍病情介绍 查体查体T37.8T37.8 P72P72次分次分 R19R19次分次分 BP147BP14765mmHg,65mmHg,患者患者GCSGCS评分评分1515分，双瞳孔分，双瞳孔
20、等大等圆，直径等大等圆，直径3.0mm,3.0mm,对光反射灵敏，额对光反射灵敏，额部减压窗触之如唇，头部敷料在位干燥，部减压窗触之如唇，头部敷料在位干燥，带入头部引流管一根，鼻饲管一根，保留带入头部引流管一根，鼻饲管一根，保留导尿管一根，均在位通畅，左下肢肌力导尿管一根，均在位通畅，左下肢肌力级，其余肢体肌力正常，入科后即予拔出级，其余肢体肌力正常，入科后即予拔出头部引流管及鼻饲管，予尼莫地平头部引流管及鼻饲管，予尼莫地平1mg/h1mg/h静静脉泵入，脉泵入，01-2901-29拔除保留导尿管。拔除保留导尿管。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P1:P1:生命体征改变的可能生命体征改变的
21、可能 与术后再出血有关与术后再出血有关I1I1：1.1.严密观察瞳孔意识及生命体征的变化，遵严密观察瞳孔意识及生命体征的变化，遵医嘱正确用药。医嘱正确用药。2.2.抬高床头抬高床头3030，保持病室安静、减少搬动，进，保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免不必要的刺激行护理操作时动作轻柔，避免不必要的刺激3.3.嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进食呛咳，保持大小便通畅。进食呛咳，保持大小便通畅。4.4.如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即报告医生进行处理。报告医生进行处理。护理诊断及护理措
22、施护理诊断及护理措施P2:P2:体温过高：与颅内出血，引流管放置有关体温过高：与颅内出血，引流管放置有关I2I2：1.1.监测体温变化，予物理降温或遵医嘱监测体温变化，予物理降温或遵医嘱予药物应用。予药物应用。2.2.及时擦干汗液，更换清洁衣物，保持床单及时擦干汗液，更换清洁衣物，保持床单元清洁干燥。元清洁干燥。3.3.补充水分，鼓励患者进食高热量、高维生补充水分，鼓励患者进食高热量、高维生素营养丰富食物。素营养丰富食物。4.4.高热时做好口腔护理。高热时做好口腔护理。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P3P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I
23、3:1.I3:1.保持床单元清洁干燥无渣屑，加强翻身扣背保持床单元清洁干燥无渣屑，加强翻身扣背，每两小时一次。，每两小时一次。2.2.进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营养摄入，如：纯牛奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤养摄入，如：纯牛奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤等等3.3.每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品4.4.物理降温时注意观察用冰部位皮肤情况，防止物理降温时注意观察用冰部位皮肤情况，防止冻伤冻伤护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P4:P4:便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关I4I4：1.
24、1.鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜、香蕉等。、香蕉等。2.2.鼓励病人多饮温开水。鼓励病人多饮温开水。3.3.每日环形按摩下腹部每日环形按摩下腹部3 3次，每次次，每次10-1510-15分钟。分钟。4.4.遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物。遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P5P5：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识及护理知识及护理知识I1I1：1.1.向病人及家属介绍术后疾病相关知识向病人及家属介绍术后疾病相关知识2.2.向家属讲解术后的护理要点：保持全身各向家属讲解术后的护理要点
25、：保持全身各引流管通畅，饮食应清淡易消化，讲解限引流管通畅，饮食应清淡易消化，讲解限制探视，制探视，2424小时陪护、保持病室舒适安静小时陪护、保持病室舒适安静及床栏应用的重要性。及床栏应用的重要性。出院指导出院指导u 保持情绪稳定，生活规律，避免剧保持情绪稳定，生活规律，避免剧 烈运动及咳嗽，保持大小便通畅，烈运动及咳嗽，保持大小便通畅， 监测血压变化监测血压变化u 定期随访，病情有变化，定期随访，病情有变化， 立即到医院检查治疗立即到医院检查治疗 小小 结结动脉瘤是一种常见脑血管病动脉瘤是一种常见脑血管病是引起蛛网膜下腔出血最常见原因，是引起蛛网膜下腔出血最常见原因，80%80%发生在发生在脑底动脉环前半部脑底动脉环前半部破裂的原因有：情绪激动、劳累、剧烈运动等破裂的原因有：情绪激动、劳累、剧烈运动等DSADSA是诊断出血源的是诊断出血源的“金标准金标准”，夹闭是根治的，夹闭是根治的“金标准金标准”，介入栓塞是临床上首选的方法，介入栓塞是临床上首选的方法SAHSAH最严重的并发症是脑血管痉挛继发的脑梗死最严重的并发症是脑血管痉挛继发的脑梗死小问题小问题肌力分级肌力分级意识分级意识分级脑室外引流的观察要点脑室外引流的观察要点鼻饲的观察要点鼻饲的观察要点感谢聆听感谢聆听
