1、静脉血栓栓塞症的诊治静脉血栓栓塞症的诊治从指南到实践从指南到实践-ACCP9 解读解读深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞（需要整体理解概念）（需要整体理解概念）? 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism, VTE)? 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT)? 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 (Pulmonary thromboembolism, PTE)VTE=DVT+PTEDVT与与PTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT
2、)和肺栓塞和肺栓塞 (PTE)肺栓塞肺栓塞血块在静脉内破裂及脱离，经血液流血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。积阻塞，便有致命之虞。迁移迁移栓子栓子血栓血栓Girard et al. , Chest 1999VTE值得重视的问题值得重视的问题? VTE是临床多发病，国内是临床多发病，国内“高发而少见高发而少见”? DVT脱落是肺栓塞脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因的主要原因? PTE导致严重呼吸、循环障碍导致严重呼吸、循环障碍严重时，病死率可达严重时
3、，病死率可达25%-30%VTE 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半约约80% DVT病例无临床表现病例无临床表现致死性致死性PEDVT1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:2
4、03-205.DVT所带来的严重后果所带来的严重后果?肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）VTE复发复发VTE的危害远期并发症深静脉血栓形成后综合征（ PTS）色素沉着+静脉溃疡VTE流行病学流行病学? 世界上最常见心血管疾病世界上最常见心血管疾病第三位第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1? 在美国，导致约在美国，导致约 300,000 例死亡例死亡2? 根据一项欧盟根据一项欧盟6国有关国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状性发生情况的研究显示，每年症状性VTE 发发生总数估计超
5、过生总数估计超过100 万万31.Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.2.Wakefield T et al. Art ThrombVasc Biol. 2008:28:387-391.3.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756?764.VTE：静脉血栓栓塞症事事件件数数(万万人人)欧盟欧盟VTE是人类健康的严重威胁是人类健康的严重威胁在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超过每年死亡人数超过843,000PE是猝
6、死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10% VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。VTE：静脉血栓栓塞症Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699. Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.Prandoni P, et
7、al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.国内流行病学数据：国内流行病学数据：DVT高危人群发病率与欧美相当高危人群发病率与欧美相当孙葵葵 , 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰 , 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生 , 等. 中国骨科 2005;1:44-48.VTE发病率逐年上升发病率逐年上升500VTE发生率(每100000人）45040035030025020020022003200420052006回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例
8、患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及趋势Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.VTE的发病率与年龄密切相关的发病率与年龄密切相关? VTE的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄80岁的患者中岁的患者中VTE发病率高达发病率高达500/10万万男性每10万人发病率女性年龄(岁)White RH. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1): I-4?I -8VTE患者死亡风险增高患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1欧洲VTE死亡
9、人数(万)? 在美国，术后在美国，术后VTE患者患者死亡率较非死亡率较非VTE患者患者增增21交通意外加加6.6%2前列腺癌乳腺癌艾滋病死亡人数之和VTE死亡患者1. Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756?764.2. Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:1868?1874静脉血栓形成发病机制静脉血栓形成发病机制血栓形成：血栓形成：Virchows 三要素三要素血管壁损伤血管壁损伤Rudolf Virchow (1821-1902)DVT常见原因常见原因与与VIRCHOW 三角有关的临床因素三角有关的临床因素静脉瘀血静脉
10、瘀血卧床卧床手术后手术后产后产后妊娠期妊娠期肥胖肥胖血管壁血管壁创伤创伤烧伤烧伤下肢手术下肢手术败血症败血症静脉曲张静脉曲张血栓形成后血栓形成后血液成分异常血液成分异常手术后阶段手术后阶段妊娠期妊娠期口服避孕药口服避孕药癌症癌症肾病综合症肾病综合症创伤、烧伤创伤、烧伤感染感染高凝状态高凝状态遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病VTE的预防至关重要！的预防至关重要！?VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）；）；VTE是围手术期死亡的重要原因之一；是围手术期死亡的重要原因之一；经过预防可显著降低由于经过预防可显著降低由于VT
11、E所导致的死所导致的死亡事件。亡事件。VTE的一级预防的一级预防VTEp：未病而防：未病而防?有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生防止防止VTE发生发生预防措施血栓形成VTE危险因素，如TKR/THRVTE的治疗及二级预防的治疗及二级预防DVTx：已病而治DVT发生?已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）治疗措施并预防复发危险因素持续存在VTEVTE一级预防措施一级预防措施物理预防物理预防药物预防药物预防物理预防方法物理预防方法物理方法包括三种物理方法包括三种? 逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜 (GCS)? 间歇充气加压装置间歇充气加压装置 (IPC)? 足底
12、静脉泵足底静脉泵 (VFPs)GCSIPCVFPs间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜警惕警惕VTE的早期表现的早期表现?下肢不对称性肿胀下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因胸痛、咯血不明原因低血压不明原因低血压/ /休克或心脏骤停休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生诊断诊断DVT的常见辅助检查的常
13、见辅助检查DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：?D 二聚体：敏感性高，有效的排除工具?彩超：敏感性、准确性均较高?螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位?磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳?静脉造影术：准确率高2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）临床临床DVT可疑可疑低危病人D-二聚体检测(-)(+)高危病人静脉超声检查(+)诊断DVT(-)排除DVT(-)排除DVT(-)D-二聚体检测(+)静脉造影(+)诊断DVT排除DVT静脉超声检
14、查诊断DVT排除DVTDVT治疗的手段治疗的手段?抗凝：抗凝：DVT的标准治疗方案的标准治疗方案手术取栓手术取栓导管溶栓导管溶栓下腔静脉滤器下腔静脉滤器国际上有影响力的指南国际上有影响力的指南?2012年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)?Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition)Chest 2012;133:454-545?2008年欧洲心脏协会（年欧洲心
15、脏协会（ESC）?Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal2008; 29: 2276 2315?2010英国皇家医学会英国皇家医学会?NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospitalJ R Soc Med, June1,2010; 103(6): 210 -212. 美国胸科医师学会抗栓指南第美国胸科医师学会抗栓
16、指南第9版版(ACCP9) ? ?Chest?美国胸科医师学会官方刊物? 2012年2月颁布? 刊登在 ?Chest?2月supplement指南推荐：抗凝是指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗的基本治疗抗凝是DVT的基本治疗2012 ACCP 第九版指南第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第断和治疗指南（第2版）版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S抗凝是抗凝是VTE治疗的基石治疗的基石1.1.血管内皮细胞本身
17、具有强大的抗血栓形成的能血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；2.2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；3.3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。用，可以促进侧支循环的建立。抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的?早期及时的抗凝治疗早期及时的抗凝治疗防止肺栓塞的发生防止肺栓塞的发生防止血栓扩展到大静脉防止血栓扩展到大静脉?
18、后续持续的抗凝治疗后续持续的抗凝治疗防止复发防止复发预防慢性并发症预防慢性并发症2012年年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点抗栓治疗和预防指南的特点变化变化: 从血栓领域专家到从血栓领域专家到“循证医学专家循证医学专家”观点观点: 较少较少“确证确证”内容，故循证级别有所下内容，故循证级别有所下降降更多内容是循证证据，较少临床经验指导更多内容是循证证据，较少临床经验指导ACCP9 抗栓指南：循证级别抗栓指南：循证级别1: 推荐推荐 (强烈强烈): 明确的获益超过风险和负担明确的获益超过风险和负担2: 建议建议(弱推荐弱推荐): 获益和风险、负担接近平衡获益和风险、负担接近平衡A: 高质量证据高
19、质量证据B. 中等质量证据中等质量证据C: 较低质量证据较低质量证据IA级推荐明显减少级推荐明显减少1A20042008201212318229Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S. ACCP9-对手术患者进行对手术患者进行Caprini VTE风险评分风险评分危险因素 得分：1分年龄41-60岁小手术BMI25 kg/败血症（1个月内）静脉曲张肺功能异常年龄61-74岁关节镜手术开放式手术（45min）腹腔镜手术（4
20、5min）危险因素 得分：2分恶性肿瘤卧床（72h）石膏固定中央静脉通路下肢水肿严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）妊娠期或产后不能解释或二次自然流产病史需要卧床休息的患者急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1个月内）肠炎病史口服避孕药或激素替代治疗危险因素 得分：3分年龄75岁VTE病史狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）择期关节置换术VTE家族史因子V Leiden 阳性凝血酶原20210A阳性血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少症其他先天性或获得性血栓症髋关节、骨盆或下肢骨折急性脊柱损伤（1个月内）Michael K. Gould, et al. Chest 2
21、012; 141; e227S-e277S.ACCP9根据根据Caprini评分对评分对普外科普外科*、整形外科患者进行、整形外科患者进行VTE风险分层风险分层普外科手术非常低危Caprini 0整形外科手术Caprini 0-2其他手术（未使用caprini评分）大多数门诊手术低危中危Caprini 1-2Caprini 3-4Caprini 3-4Caprini 5-6脊柱手术（非恶性肿瘤）妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤高危Caprini 5Caprini 7-8*普外科手术包括胃肠道
22、手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.ACCP9 外科患者外科患者VTE预防策略预防策略VTE发生风险非常低危低危一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群无需预防机械预防措施，推荐 间歇充气压缩泵低分子肝素，低剂量普通肝素 或机械性中危血栓预防措施（推荐 间歇充气压缩泵 ）低分子肝素或低剂量普通肝素， 联用机高危械性血栓预防措施，弹力袜 或间歇充气压缩泵低分子肝素或低剂量普通肝素， 联用机高危肿瘤手术械性血栓预防措施 弹力袜 或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后
23、的使用时间磺达肝癸钠 ，小剂量阿司匹林 （160mg）;高危，低剂量普或机械性血栓预防措施，推荐 间歇充气压通肝素和低分子缩泵；肝素禁忌或无效或两者同时使用机械性血栓预防措施，推荐 间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐 间歇充气压缩泵 ，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止普外科，妇产科大手术预防时程*：? 推荐应用血栓预防措施直至出院? 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al
24、. Chest 2008; 133; 381S-453S.ACCP 9 指南明确指出指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后低分子肝素为骨科大手术后VTE优选预防药物优选预防药物对行对行THA或或TKA术的患者（无论是否联用术的患者（无论是否联用IPCD）2B级建议级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：2C级建议级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：?磺达肝癸钠?达比加群?阿哌沙班?利伐沙班?低剂量普通肝素?调整剂量的维生素K拮抗剂?阿司匹林对行对行HFS术的患者（无论是否联用术的患者（无论是否联用IPCD）2B级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以
25、下药物：?磺达肝癸钠?低剂量普通肝素Chest 2012; 141: e278S-e325S2C级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：?调整剂量的维生素K拮抗剂?阿司匹林ACCP 9 指南也明确指出指南也明确指出VTE预防未首推其他药物的原因预防未首推其他药物的原因1.增加出血风险?利伐沙班、VKA2. 效能减低?小剂量普通肝素、阿司匹林和单用IPCD3. 缺乏长期安全性数据缺乏长期安全性数据?阿哌沙班、达比加群和利伐沙班Chest 2012; 141: e278S-e325S非骨科手术非骨科手术VTE 预防预防无无1A级推荐级推荐!非骨科手术患者危险分层级别级别极低极
26、低低危低危中危中危症状性症状性VTE (%)0.1-0.50.4-0.71.0-1.5Other Patients门诊患者门诊患者, 当日出院当日出院脊柱脊柱(非肿瘤非肿瘤)妇科妇科(非肿瘤非肿瘤), 心外科心外科,大多数胸外大多数胸外, 脊柱肿瘤脊柱肿瘤高危高危2.7减肥减肥, 妇科肿瘤妇科肿瘤切切除术除术, 颅骨切开术颅骨切开术,脑外伤脑外伤, 脊髓损伤脊髓损伤重大创伤重大创伤普外、胸外、血管外科手术普外、胸外、血管外科手术VTE预防预防1. 极低风险极低风险: 机械预防和尽早期下床活动机械预防和尽早期下床活动 (2C)2. 低风险低风险: IPC (2C)3. 中度风险中度风险: 低出血
27、风险低出血风险: 低分子肝素低分子肝素, LDUH, 或采用或采用 IPC; 高出血风险高出血风险, IPC (2C)4. 高度风险高度风险: 低分子肝素低分子肝素 or LDUH (1B), 伍用伍用IPC (2C)5. 高度风险肿瘤患者高度风险肿瘤患者: 低分子肝素低分子肝素 or LDUH, 伍用伍用 IPC, 出院后延长出院后延长4周周 (1B)普外普外、胸外胸外、血管外科手术血管外科手术VTE预防预防?不建议下肢超声筛查 (2C)?不建议常规预防IVC 滤器 (2C)心外科手术?术后恢复期短: IPC (2C)?术后恢复期长: IPC 联合低分子肝素或者LDUH (2C)胸外科手术胸
28、外科手术VTE预防预防?中度风险: 低分子肝素, LDUH, or IPC(2C)?高度风险: 低分子肝素 or LDUH (1B)联合IPC (2C)?高出血风险: IPC, 当出血风险减低加用低分子肝素 或 LDUH (2C)开颅术和脊柱手术开颅术和脊柱手术VTE预防预防? IPC 首选(2C);极高风险患者, 一旦出血风险减低，加用低分子肝素或 LDUH (2C)重大创伤重大创伤, 包括包括 CNS 外伤外伤? 低分子肝素 或LDUH 联合 IPC (2C)?不推荐常规应用IVC 或超声筛查临床治疗方案：确定患者临床分类临床治疗方案：确定患者临床分类1. 低度风险低度风险2. 中度风险中
29、度风险3. 高度风险高度风险(短期或者长期短期或者长期)4. 目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌临床方案：根据不同危险分层进行治疗临床方案：根据不同危险分层进行治疗1.低度风险低度风险IPC ，LMWH 、LDUH 或安全的低剂量新型口服抗凝药物或安全的低剂量新型口服抗凝药物2. 中度风险中度风险低分子肝素低分子肝素or 安全剂量的新型抗凝口服药物安全剂量的新型抗凝口服药物3. 高度风险高度风险(短期或者长期短期或者长期)低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用IPC 如果持续高危，院外继续应用如果持续高
30、危，院外继续应用4. 抗凝药物绝对或相对禁忌抗凝药物绝对或相对禁忌应用应用IPC; 如较高风险应用可回收如较高风险应用可回收 IVC 滤器，后期回收滤器，后期回收;如抗凝禁忌缓解如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物出血风险降低加用抗凝药物ACCP9 -常用抗凝剂推荐常用抗凝剂推荐?抗凝治疗是抗凝治疗是DVT治疗的关键治疗的关键?采用抗凝剂进行采用抗凝剂进行DVT治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成?急性急性DVT患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗?对于临床高度怀疑对于临床高度怀疑DVT的患者或是诊断性检查无法立即
31、进行的情况，应在检测的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治疗前尽早开始治疗低分子肝素磺达肝癸钠达比加群利伐沙班低剂量普通肝素调整剂量VKAClive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT非口服药物治疗的选择非口服药物治疗的选择对于急性DVT患者，推荐初始应用非口服抗凝治疗（1B ）。LMWH磺达肝癸钠静脉注射 UFH或皮下注射 UFH药物选择的比较药物选择的比较对于急性DVT患者，建议:LMWH优于静脉注射 UFH（2C）LMWH也优于皮下注射 UFH（2B)ACCP9 对于怀疑急性对于怀疑急性DVT患
32、者非口服药物的选择患者非口服药物的选择1.对于临床高度怀疑急性DVT的患者，在等待诊断检查结果的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（2C）；2.对于临床中度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果预计在4小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（2C）；3.对于临床低度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果能在24小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗（2C）。非口服抗凝药物的应用时间非口服抗凝药物的应用时间对于急性DVT，推荐早期开始VKA治疗（与非口服治疗同一天开始）优于推迟开始VKA治疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少5天直至INR维持至少24小时在2.0-3.0之
33、间（1B ）ACCP9：疾病分期及相应治疗：疾病分期及相应治疗疾病分期疾病分期急性期急性期过渡期过渡期慢性期慢性期常规抗凝治疗的类型和强度常规抗凝治疗的类型和强度UFH, LMWH, 磺达肝素磺达肝素起始治疗起始治疗, 非肠道途非肠道途径抗凝治疗用药径抗凝治疗用药推荐长期治疗推荐长期治疗而不是起始治疗约而不是起始治疗约1周后停药周后停药VKA INR 2.03.0 VKA INR 2.03.0 至少至少3 个月个月维持治疗早期维持治疗早期/ 二级预防二级预防长期维持抗凝治疗长期维持抗凝治疗/ 二级预防二级预防3 个月个月/ 年年/ 长期长期*整个治疗过程中整个治疗过程中 VKA INR 2.0
34、3.0，而不是更低，而不是更低(INR2.0)或更高或更高(INR 3.0-5.0) Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S53DVT标准抗凝治疗方案标准抗凝治疗方案抗凝治疗分期抗凝治疗分期初期（0-7天）长期（7天-3个月）延长期（3个月以上）肠外抗凝肠外抗凝*VKA或其它药物或其它药物# #包括LMWH，达比加群，利伐沙班*肝素，低分子肝素（LMWH），磺达肝素；治疗时长应对患者进行获益 -风险评估决定VKA：维生素：维生素 K拮抗剂拮抗剂Chest 2012;141;e419S-e494S急性急性DVT治疗治疗-为何需要肝素类为何需要
35、肝素类+VKA联合用药？联合用药？?肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需要注射，长期使用不方便；但需要注射，长期使用不方便；?华法林：口服方便，但起效慢；华法林：口服方便，但起效慢；?需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。ACCP9 急性急性VTE的初始治疗推荐的初始治疗推荐ACCP推荐推荐初始治疗初始治疗急性急性 DVT 或或 PE 肠外抗凝肠外抗凝 (与与VKA有重叠有重叠) 1B2C2B2C证据级别证据级别LMWH 或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠优先于优先于:i.v. UFHs.c. UFHPE
36、伴低血压伴低血压溶栓治疗溶栓治疗(对于没有高出血风险的患者对于没有高出血风险的患者 )长期治疗长期治疗DVT 或或 PE 不伴癌症不伴癌症VKA 优先于优先于 LMWHLMWH 优先于优先于 达比加群达比加群 或或 利伐沙班利伐沙班LMWH 优先于优先于 VKADVT 或或 PE 伴癌症伴癌症i.v. 静脉注射；静脉注射；s.c. 皮下注射皮下注射Kearon C et al. Chest 2012;141:419S494S2C2C2B2BVKA 优先于达比加群优先于达比加群 或或 利伐沙班利伐沙班ACCP9指南推荐：指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况需要长期抗凝治疗、以防血栓复发
37、的情况疾病疾病首发发作的无原因近端首发发作的无原因近端 DVT或或PE，出血风险低危或中危，出血风险低危或中危ACCP9推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别长期抗凝治疗长期抗凝治疗2B无原因的无原因的VTE二次发作，出血风二次发作，出血风险低危或中危险低危或中危长期抗凝治疗长期抗凝治疗1BVTE肿瘤患者肿瘤患者长期抗凝治疗长期抗凝治疗1B2B（出血风险高危）（出血风险高危）Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于外科手术诱发的DVT患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（ 1B），优
38、于更长时间限期治疗(6或12个月)(1B)，优于延期治疗（1B),不论是否存在出血风险。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于非手术性、暂时性因素诱发 DVT的患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（ 1B）；如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期 3个月的抗凝治疗优于延期治疗（ 2B）Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于无明显诱因的DVT患者，推荐抗凝治疗 3
39、个月优于更短疗程（1B）；在3个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因DVT的患者应接受延期治疗的风险效益评估。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于无诱因的下肢近端 DVT为首发VTE，且出血风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅 3个月的抗凝治疗（2B级）。对于无诱因的下肢近端 DVT为首发VTE，且出血风险为高度的患者，推荐 3个月的抗凝治疗，优于不延长抗凝治疗（1B级）。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-
40、对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于无明显诱因PE为VTE首发表现，且存在低或中等程度出血风险的患者，建议延（长）期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（2B级）。对于无明显诱因PE为VTE首发表现，且存在高度出血风险的患者，建议抗凝治疗 3个月优于延期治疗（1B级）。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于伴有活动性癌症的 DVT患者，如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（1B），如果出血风险为高度，我们建议延期抗凝治疗（
41、 2B）说明：所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续治疗的期间都应该定期（如，每年）进行评估。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9:急性急性DVT时导管溶栓时导管溶栓?对于急性下肢近端对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（疗，优于导管溶栓（CDT)治疗。治疗。(Grade 2C)备注：有可能从备注：有可能从CDT治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择CDT优
42、于抗凝优于抗凝治疗。治疗。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S急性急性DVT的导管溶栓的导管溶栓(CDT)? 对于出血风险小的大面积急性近端血栓对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如：症状持续例如：症状持续1年年)患者患者推荐推荐CDT治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率生率(Grade 2B)? 成功的成功的CDT治疗后，推荐使用与未行治疗后，推荐使用与未行CDT的患者相同强的患者相同强度和疗程的度和疗程的抗凝治疗抗凝治疗(Grade 1C)? 成功的成功的CDT治疗后，对于部分患者可以进
43、行球囊扩张或支治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤架治疗来纠正潜在的静脉损伤(Grade 2C)ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年年6月）月）ACCP9:急性急性DVT时的静脉取栓术时的静脉取栓术?对于急性下肢近端对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治，建议单纯抗凝治疗，优于静脉取栓术。疗，优于静脉取栓术。(Grade 2C)Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9:急性急性DVT时的滤器使用时的滤器使用?不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器不推荐在抗凝治疗的基
44、础上常规使用下腔静脉滤器? (Grade 1B)?有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔静脉滤器静脉滤器? (Grade 1B)?在不能使用抗凝治疗的急性在不能使用抗凝治疗的急性 DVT患者中，可采取植患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗常规疗程的抗凝治疗? (Grade 2B)下腔静脉滤器：下腔静脉滤器：IVCKearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S急性急性 DVT时的滤器使用时的滤器使用? 不推荐在抗凝治疗的基
45、础上常规使用下腔静脉滤器不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器? (Grade 1A)? 有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器?(Grade 1C)? 在不能使用抗凝治疗的急性在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗凝治疗?(Grade 1C)ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南抗栓和溶栓治疗的循证指南2008年年6月月下腔静脉滤器：IVCACCP9：抗凝管理：抗凝管理?对于对于VKA治
46、疗的患者，推荐治疗的患者，推荐 INR的治疗范围维持在的治疗范围维持在2.0到到3.0之间（目标值之间（目标值2.5），而不是更低（），而不是更低（INR10，没有出血征象，没有出血征象，建议口服维生素建议口服维生素K。 （2C)?对于对于VKA相关大出血的患相关大出血的患者，建议应用者，建议应用4因子凝血酶因子凝血酶原复合物浓缩剂（原复合物浓缩剂（PCC）来快速逆转出血，而不是应）来快速逆转出血，而不是应用血浆。（用血浆。（2C）?缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素K5-10mg，而不是单独应用凝血而不是单独应用凝血因子。（因子。（2C）Kearon
47、 C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9：抗凝的围手术期管理：抗凝的围手术期管理?对于需要在手术前暂时中断对于需要在手术前暂时中断 VKA治疗的患者，推荐治疗的患者，推荐在术前在术前5天而不是更短开始停用天而不是更短开始停用 VKA。 (1C)?对于需要在手术前暂时中断对于需要在手术前暂时中断 VKA治疗的患者，推荐治疗的患者，推荐在手术后约在手术后约12-24小时重新应用小时重新应用VKA，此时止血已，此时止血已充分，不用再推迟重新开始充分，不用再推迟重新开始 VKA治疗的时间。治疗的时间。 (2C)?对于有高度血栓栓塞风险的患者，建议在对于有高度
48、血栓栓塞风险的患者，建议在 VKA治疗治疗中断期间应用桥接治疗（应用中断期间应用桥接治疗（应用 LMWH桥接）。桥接）。（2C）Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S小小结结?VTE发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一；之一；?国内外指南均明确指出国内外指南均明确指出VTE重在预防，并推荐优重在预防，并推荐优先使用低分子肝素进行预防；先使用低分子肝素进行预防；?国内外指南均明确指出抗凝治疗是国内外指南均明确指出抗凝治疗是 VTE的标准治的标准治疗；疗；?善用指南，规范化、个体化治疗，使患者达到最善用指南，规范化、个体化治疗，使患者达到最佳治疗效果和减少出血风险。佳治疗效果和减少出血风险。速碧林：在中国安全应用超过18年1963年， Jean Choay发明肝素钙?1978年， 取得第一个制造作为抗栓药物的LMWH的专利1986年，全球上市1987年，开始应用于预防普外科手术的血栓栓塞症1992年，开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症1995年，在中国上市2013年，在中国超过18年的临床应用谢谢 谢！谢！
