1、腹水查因的临床诊断思路腹水查因的临床诊断思路住院医师规范化培训之小讲课n由于腹水形成的病因较多，机制复杂，由于腹水形成的病因较多，机制复杂， 其其临床诊断临床诊断一直是研究的一直是研究的热点热点。 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。（生理状态下，腹腔液积聚过多。（生理状态下，腹腔液 25g/L 25g/L80年代前腹水分类的概念From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunde
2、rs.腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅，其准确率仅56%76%。腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易是其易受多种因素的影响：受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白血清白蛋白、血清球血清球蛋白蛋白及及门脉压力门脉压力。 鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎症所致非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观外观淡黄，浆液性淡黄，浆液性不定，可为血性
3、、脓性、乳糜性等不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明度透明或微浊透明或微浊多混浊多混浊比重比重低于低于1.018高于高于1.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性蛋白定量蛋白定量30g/l葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平细胞计数细胞计数常常0.50.5， 2. 2.胸腔积液胸腔积液LDH/LDH/血清血清LDH0.6LDH0.6， 3. 3.胸腔积液胸腔积液LDH200U/LLDH200U/L Light Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但
4、如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%60%。 血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 （SAAG，serum-ascites albumin gradient ）StarlingStarling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照按照StarlingStarling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔
5、毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过可以通过SAAGSAAG间接反映门脉压力。间接反映门脉压力。HoefsHoefs的研究也验证了此理论，他发现了的研究也验证了此理论，他发现了SAAGSAAG与门脉压力呈正相与门脉压力呈正相关（关（r=0.73r=0.73，P P0.00010.0001）。）。SAAGSAAG越高，说明门脉压就越高。同越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以
6、在患者摄入含盐食物，输一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAGSAAG没有或仅有极其细没有或仅有极其细微的改变。微的改变。 1.诊断门脉高压诊断门脉高压：SAAG11g/l适用于各种原因导致的门脉高适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性压，敏感性94-97% ，特异性，特异性91%，准确性，准确性92-100%。 2. 2.诊断腹腔恶性肿瘤诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为感性为6293%，特异性，特异性9899%，有效率，有效率9090.2%。SAAG
7、=7.84.1g/l 3. 3.诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎： SAAG11g/l诊断结核性腹膜炎的敏诊断结核性腹膜炎的敏感性感性100%。 SAAG=4.52.2g/ln血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；n低血压或休克时，门静脉压降低，可导致低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAGSAAG值减小；值减小；n腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值n当当SAAGSAAG在临界值（在临界值（11g/L11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值）左右时，
8、有时需要重复测定确认测定值n球蛋白也是血清渗透压的组成部分球蛋白也是血清渗透压的组成部分, ,对对SAAGSAAG会造成影响会造成影响, ,当球蛋白在当球蛋白在3050/范围内范围内, ,SAAGSAAG才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力, ,如果血清球蛋白如果血清球蛋白305050/ /, ,则需使用经球蛋白校正的则需使用经球蛋白校正的SAAGSAAG才能可引起正确反映门脉压才能可引起正确反映门脉压力力, ,公式为公式为: :校正的校正的SAAGSAAG=0.016=0.016 血清球蛋白血清球蛋白( (/ /)+25)+25SAAGSAAG。认识与体会
9、认识与体会1.SAAG1.SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在分类方法适应于血清白蛋白浓度在20 g/L20 g/L的情况，的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2.2.腹水白蛋白浓度大于腹水白蛋白浓度大于20 g/L20 g/L时，即使是门脉高压原因的时，即使是门脉高压原因的腹水，其腹水，其SAAGSAAG也可能低于也可能低于11g/L11g/L1 1、确定腹水的存在；、确定腹水的存在；2 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查, ,并了解其性质；并了解其性质；3 3、根据病人具体情况选择进一步检查根据病人具体情况选择进一步检查
10、；4 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断综合后得出腹水病因诊断. . 腺苷酸脱氢酶（腺苷酸脱氢酶（ADAADA）是嘌呤碱分解酶，在是嘌呤碱分解酶，在T T细胞中活细胞中活性较强性较强, ,在结核性腹水中在结核性腹水中ADAADA活性明显增高活性明显增高, ,可达正常的可达正常的1010倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADAADA活性诊断活性诊断结核性腹水的敏感性为结核性腹水的敏
11、感性为92-100%92-100%，特异性为，特异性为92-96.6%92-96.6% 以以ADA30U/LADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为为界值，其敏感性和特异性分别为94%94%和和92%92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。，且不受有无肝硬化原发病的影响。 1. 1.确诊恶性腹水的金标准确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现是腹水中发现肿瘤细胞肿瘤细胞， 但敏感性仅但敏感性仅4075%4075%。 2. 2.联合检测联合检测肿瘤标志物肿瘤标志物 腹水腹水CEACEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%87.5%， 特异性为特异性为77.3%77.3
12、%，准确率为，准确率为86.1%86.1%。 恶性腹水的腹水恶性腹水的腹水/ /血清血清 CEA CEA比值比值1.01.0， 良性腹水多良性腹水多1.0 1.0121.012， SAAG SAAG较低；较低；3 3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹染色有脂肪染色有脂肪球；球；4 4、腹水中甘油三酯、腹水中甘油三酯2.2mmol/L2.2mmol/L（200mg/dL200mg/dL），是血浆的），是血浆的2-82-8倍倍，这是，这是诊断的主要指标诊断的主要指标。 假性乳糜性腹水假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从是由于细菌性
13、腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样而导致腹水浑浊呈乳糜样 。假性乳糜性腹水比重假性乳糜性腹水比重1.0121.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹含量微量，苏丹3 3染色与乙醚试验染色与乙醚试验: :可鉴别真假乳糜性腹水。可鉴别真假乳糜性腹水。n淋巴管核素显像淋巴管核素显像作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用法相比创伤小，利用99mTc99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。巴液积聚，同时
14、可以提供淋巴液动力学特点。 1、治疗原发病；、治疗原发病；2、保守治疗、保守治疗 选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。 必要时禁食。必要时禁食。 生长抑素的使用。生长抑素的使用。3、手术治疗、手术治疗 1 1、确定腹水的存在；、确定腹水的存在；2 2、根据、根据LightLight标准结合标准结合SAAGSAAG明确腹水性质，初步确定腹水明确腹水性质，初步确定腹水的可能原因；的可能原因；3 3、结合临床症状、体征及、结合临床症状、体征及B B超，必要时选择胃肠镜、超，必要时选择胃肠镜、腹腔镜检查，基本上可将腹腔镜检查，基本上可将99%99%以上腹水明确病因。以上腹水明确病因。
