1、冠脉搭桥术后护理查房冠脉搭桥术后护理查房ICU C5 葛乃铭葛乃铭2015-10-27什么是心脏搭桥 心脏搭桥，俗称冠脉搭桥术，是在冠状动脉狭窄的近心脏搭桥，俗称冠脉搭桥术，是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液血液绕过狭中位而到端和远端之间建立一条通道，使血液血液绕过狭中位而到达远端，多呈节段性分布，主要位于冠状动脉的近中段，达远端，多呈节段性分布，主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。冠状动脉系统为心脏自身的肌肉组织提供远段大多正常。冠状动脉系统为心脏自身的肌肉组织提供所需的氧气和养料，如果冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄所需的氧气和养料，如果冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄或闭塞
2、，就会导致这段冠状动脉供应的心肌缺血，严重的或闭塞，就会导致这段冠状动脉供应的心肌缺血，严重的发生心肌梗死。发生心肌梗死。心脏搭桥手术方法：心脏搭桥手术方法：心脏不停跳搭桥手术心脏不停跳搭桥手术1心脏脏停跳下搭桥桥手术术2 搭搭桥手术的材料是病人本身的血管（如胸廓内动桥手术的材料是病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉）或者血管替代品，将狭窄冠状脉、下肢的大隐静脉）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，
3、改善心脏功能，提高患者生活质量缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。及延长寿命的目的。病史简介：病史简介： 基本信息基本信息患者：患者：C C5 5床床 葛乃铭葛乃铭性别：男性性别：男性年龄：年龄：7171岁岁入院时间：入院时间：2015-09-292015-09-29主诉：发作性主诉：发作性胸闷胸痛胸闷胸痛1010余年，再发加重余年，再发加重1212天天既往史：既往史：有有“高血压高血压”病史病史1717年，有年，有“糖尿糖尿病病”病史病史1 1年年余余病史简介：病史简介： 患者患者于于2012015 5- -1010- -1313在全麻下行在全麻下行“非体外循坏下
4、主动非体外循坏下主动脉脉- -冠状动脉冠状动脉搭桥术搭桥术”，于，于1212: :4040术毕术毕转入转入ICUICU。 转入时带入转入时带入气管插管气管插管，接呼吸机辅助呼吸：接呼吸机辅助呼吸：SIMVSIMV模模式，式，距门齿距门齿23cm 23cm ，右颈内深静脉置管及左桡动脉置管，右颈内深静脉置管及左桡动脉置管各一根，均在位畅，敷贴外观干燥，尿管一根在位畅，各一根，均在位畅，敷贴外观干燥，尿管一根在位畅，尿色黄，切口敷料外观干燥，胸带固定胸廓，心纵引流尿色黄，切口敷料外观干燥，胸带固定胸廓，心纵引流管及左侧胸管各一根均在位畅，外接水封瓶，水柱波动管及左侧胸管各一根均在位畅，外接水封瓶，
5、水柱波动存在存在，引出红色液体，术中共搭血管桥，引出红色液体，术中共搭血管桥3 3根。根。BradenBraden评评分分8 8分，予卧气垫床。分，予卧气垫床。 医嘱给予抗感染、护胃、化痰、营养心肌、抗凝等医嘱给予抗感染、护胃、化痰、营养心肌、抗凝等治疗。治疗。36.0-38.136.0-38.1，遵医嘱给予抗感染治疗，遵医嘱给予抗感染治疗7 75 5-10-102 2次次/ /分，遵医嘱给予营养心肌、分，遵医嘱给予营养心肌、减慢心率降低氧耗减慢心率降低氧耗 患者机械通气患者机械通气2020小时后成功脱机，拔除气小时后成功脱机，拔除气 管插管，鼻管插管，鼻导管导管吸氧吸氧3L/min3L/mi
6、n 76-160/-160/2929-8-80 0mmHgmmHg，遵医嘱给予硝酸甘油、，遵医嘱给予硝酸甘油、 多巴胺组液泵入，维持血压在目标值多巴胺组液泵入，维持血压在目标值病史简介：病史简介：5-12cmH2O5-12cmH2O，医嘱维持中心静脉压在，医嘱维持中心静脉压在正常范围内正常范围内 6.1-16.1-11 1. .8 8mmol/Lmmol/L，医嘱予胰岛素组液泵入，医嘱予胰岛素组液泵入， 根据血糖值调节胰岛素的泵入量根据血糖值调节胰岛素的泵入量心纵引流量心纵引流量100100-2-23 30ml0ml，左侧胸液，左侧胸液130130- -430430mlml，患者术后患者术后1
7、8.318.3小时的左侧胸液小时的左侧胸液4 43 30ml0ml，心纵心纵引流引流230ml230ml患者主诉疼痛明显，疼痛评分患者主诉疼痛明显，疼痛评分4-54-5分，予镇分，予镇痛泵痛泵、芬太尼组液泵入芬太尼组液泵入后，疼痛评分后，疼痛评分2-32-3分分病史简介：病史简介： 患者于患者于2015-10-162015-10-16上午，拔除左桡动脉置管及心纵引流管，转胸外上午，拔除左桡动脉置管及心纵引流管，转胸外科进行进一步治疗。科进行进一步治疗。实验室检查：实验室检查：血气分析Na+ 139-144mmol/LK+ 3.5-4.7mmol/LPH 7.37-7.45PCO2 38-42m
8、mHg Lac 1.05-1.9mmol/L HB 84-140g/LPO2 81-155mmHgBE -0.2-3.8mmol/L护理问题护理问题呼吸型态改变呼吸型态改变1心输输出量减减少2代谢紊乱代谢紊乱3有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险4疼痛疼痛5锐普PPT论坛chinakui转载：护理问题护理问题知识缺乏知识缺乏6焦虑焦虑7潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等8锐普PPT论坛chinakui转载：P1 呼吸型态改变呼吸型态改变 护理目标：患者在使用呼吸机期间，
9、血气分析结果达满意值。护理措施：妥善固定气管插管，每班交接插管深度、盘带的松 紧度、气囊压力。每小时评估气道加温湿化效果，及时倾倒冷凝水。严密监测病人的生命体征。遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。严格无菌操作，床头持续抬高30，翻身、拍背q2h，预防肺不张的发生，适时吸痰，观察痰液的色、质、量。口腔护理q6h。护理评价：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达到满意值。P2 心输出量减少心输出量减少护理目标：患者在ICU期间，得到有效监护护理措施：1.严密监测生命体征，每小时记录T、P、R、BP，观察病情变化。遵医嘱使用血管活性药物。HR：最好控制在60-80次/分。B
10、P：最好控制在100-140/60-90mmHg，合并高血压的患者的血压，应控制在120-140/80-90mmHg。2.每小时监测患者CVP，维持在812 cmH2O。3.注意观察患者的心律，术后3天内每天需描记全导联ECG，与术前心电图相比，注意观察Q波的大小、T波及S-T段的变化，及时发现心肌缺血。护理评价：患者在ICU期间得到有效监护。P3 P3 代谢紊乱代谢紊乱 护理目标：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质平衡得到有效监护。护理措施：1.遵医嘱查血电解质、血气分析，异常结果及时汇报医生，维持酸碱平衡，避免人为的因素造成呼酸或呼碱。2.遵医嘱测血糖 q2h，根据血糖值及时调节
11、胰岛素的泵入量，理想随机血糖目标值控制在8.3-10 mmolL。3.遵医嘱使用中心静脉置管给予高浓度电解质泵入，维持血清钾在4.5mmol/L。监测心电图、尿量等，合理安排输液顺序和速度。4.根据血气分析结果及时调节呼吸机参数护理评价：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质紊乱得到有效监护。P4 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者在ICU期间，未发生皮肤破损护理措施：1.予卧气垫床。2.翻身、拍背q2h。3.保持床单元清洁、平整、干燥。4.能够进食后，鼓励患者多进食，保证营养供给。护理评价：患者在ICU期间，未发生皮肤破损。P5 疼痛疼痛护理目标：ICU期间，患
12、者疼痛得到有效监测护理措施：1.密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，及时通知医生。2.向患者讲解疾病相关知识，疼痛的原因，安置患者舒适的体位。3.遵医嘱给予芬太尼组液泵入止痛，观察药物的疗效及不良反应，及时评估疼痛评分。护理评价：ICU期间，患者疼痛得到有效监测，疼痛评分2分。P6 知识缺乏知识缺乏护理目标：患者在ICU期间，能够对疾病的知识有所了解，做好术后的康复工作。护理措施：1.向患者讲解疾病的相关知识。2.术后活动：早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活动。3.胸骨注意事项：患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，减少并发症的发生。
13、12周（3月）后，基本可以恢复正常生活。4.手术切口注意事项：手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至消失。由于截取大隐静脉，会出现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。P6 知识缺乏知识缺乏5.术后饮食：初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐恢复。水溶性膳食纤维对于冠脉手术后的患者也是适用的，可以防治手术应激引起的胃肠道功能紊乱，预防便秘。合理应用保健食品，可以调节血脂，降低血压，控制血糖，保障手术的远期效果。6.术后6个月可以回院复查。主要复查血生
14、化，心电图，超声心动图，胸片，必要时作冠脉CTA，并调整术后用药。护理评价：患者在ICU期间，对疾病的认识有所提高。P7 焦虑焦虑护理目标：患者在ICU期间，焦虑能够有所缓解护理措施：1.1、使用呼吸机辅助呼吸期间，加强与患者沟通，鼓励患者配合护理，尽早拔管。2.给予心理疏导，告知患者疾病的相关知识，使其对疾病有深入的认识。3.鼓励患者的家属参与护理中，应用探视时间，家属鼓励患者康复。护理评价：患者在ICU期间，焦虑有所缓解P8 潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等并发症、肾衰竭等护理目标：患者
15、在ICU期间，未发生潜在并发症。护理措施：1.严密观察患者的生命体征，心率、心律，及时发现心电图的异常变化。术后心律失常一般发生在术后24-72 h，术后48 h达高峰2.严密观察患者的引流量，定期挤压，保持引流通畅，记录引流液的色、质、量，发现异常及时汇报。3.肢体气压治疗bid。注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢25-30。间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后6小时可松解弹力绷带。禁止在患肢穿刺或输液。每班检查肢体皮温及足背动脉搏动情况，以观察肢体血液循环。鼓励患者作患肢的等长等张伸缩活动。P8 P8 潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部潜在并发症：
16、心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等并发症、肾衰竭等4.做好各管道的护理，严格无菌操作，及时更换污染的敷料5.记录患者24小时出入量，观察患者的尿量、尿比重、血钾等指标的变化。6.预防着凉，给予抗感染治疗。护理评价：患者在ICU期间，未发生并发症。THANK YOU制作人：杨林玲制作人：杨林玲 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based lear
17、ning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护
18、理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技
19、术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?
20、 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1
21、普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护
22、理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查
23、护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题
24、、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治
25、疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、
26、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重
27、点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
