1、经皮肾右肾多发结石钬激光碎石术护理查房泌尿和心胸外科MPCNL的概况1、1926年，几个国外医师首先将经皮肾镜取石术应用于临床取石，其微创特点在泌尿系结石的治疗上具有里程碑的意义，这就是传统的经皮肾镜取石术，即PCNL。传统的经皮肾镜取石扩张经皮肾通道达30F对肾脏创伤大且术中大出血、肾皮质撕裂的发生率高。上世纪80年代我国学者对传统的PCNL进行改进，将穿刺通道MPCNL的概况 扩张到14F或16F，以输尿管镜代替肾镜手术，即微创经皮肾镜取石,即MPCNL，显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂发生率。微创经皮肾镜钬激光碎石术是利用钬激光瞬问释放能量被结石吸收，产生的高温引起结石热化学反应和局部水
2、汽化效应将结石粉碎，再利用高压脉冲水流冲出碎石或钳夹取石。MPCNL的概况2、钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光，组织穿透深度小于0.4mm，在水中有很高的吸收系数，主要的能量集中在表层，故对周围组织热损伤极小，MPCNLMPCNL的概况具有损伤小、出血少、建立经皮肾通道成功率高且可建立多通道碎石， 提高碎石清除率，尤其适用于开放手术后复发的肾结石。经皮肾镜钬激光碎石术介绍经皮肾镜钬激光碎石术(MPCNL)，是通过建立皮肤到肾集合系统下的手术,通过输尿管硬镜或肾镜进入肾盂和肾盏内，用钬激光产生的光热反应引起瞬间高能量所产生的高温引起结石热化反
3、应,同时局部水汽化反应，经皮肾镜钬激光碎石术介绍产生的能量使光纤和结石之间的水汽化产生微小的气泡,将能量传到结石,使结石粉碎即钬激光碎石法.具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快、定位准确、手术时间短等优点已成为治疗复杂肾结石的首选方法。肾结石的形成 1、肾结石是草酸积存过多。体内草酸的大量积存是导致肾尿结石的因素之一。2、脂肪摄取太多。各种动物的肉类尤其是肥猪肉都是脂肪多的食品。多吃体内脂肪必然增高脂肪会减少肠道肾结石的形成中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。所以医生们常讲，为了预防得结石病热天要多喝点水
4、，吃了油水多的食物时肾结石的形成也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分就减少了得结石的危险。3.糖分增高。糖是人体的重要养分要经常适量增补一下子增加太多，尤其是乳糖也会使结石形成创造条件。肾结石的形成4、蛋白质过量。对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料-甘氨酸、羟脯氨酸之外蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。肾结石的形成如果经常过量食用高蛋白质的食物便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。肾结石的形成当今
5、世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。肾结石临床症状 (一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重;较小的结石多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生疼痛剧烈，如刀割样向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐严重者出现肾结石临床症状脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。 (二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。 肾结石临床症状 (三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓
6、细胞，临床可出现高热、腰痛。 (四)其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。辅助检查 (一)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷酸盐结石常为碱性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。 辅助检查(二)X线检查，X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。（三）静脉肾盂造影检查KUB+IVP定义经静脉注入造影剂通过尿液的排泄使泌尿系显影以达到诊断的方法 。辅助检查 (四)其它检查B超在结石部位可探及密集光点或光团合并肾
7、积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描不及X平片和尿路造影片直观且费用昂贵一般不作常规检查。 病史回顾患者董翠侠，女，73岁，11-17因“右腰部间断酸胀疼痛10年余”入院。神志清楚，呼吸平稳，生命体征正常，右肾区压痛（+），叩击（+），四肢自主活动。泌尿系彩超示：右肾多发结石，右肾部分肾盏积液。予对症处理，完善相关检查，择期手术。病史回顾11-22在气管内插管+静脉复合麻醉下行“经皮肾右肾结石钬激光碎石术”，术后安返病房，神志清楚，呼吸平稳，腹软，右肾造瘘管夹闭24h，管周敷料包扎整洁干燥，留置尿管在位畅，引流出淡红色尿液，予心电监护，吸氧，抗炎，止血等对症处理
8、。11-23停心电监护，吸氧。病史回顾11-27停留置尿管。11-30夹闭右肾造瘘管，24小时后，12-1拔除造瘘管。12-2出院。护理诊断恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。疼痛：与手术创伤有关 排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。护理诊断 皮肤完整性受损的危险：与术后变化体位限制有关。 有感染的危险：与结石梗阻有关。 潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。术前护理 (1)心理护理。微创经皮肾镜钬激光碎石术是一种新型手术方法多数患者都有一定的疑虑和恐惧心理，要向患者讲解手术的必要性、重要性和优越性解除患者疑虑和心理负担增强其信心。必要时术前晚可以服用
9、一点镇静剂保证充足的睡眠。术前护理(2)体位训练。由于患者在术程分别采取截石位、俯卧位，因此访视时要指导患者练习此两种体位特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长需l一3h，所以从30 分钟开始训练，再逐渐延长至45、60、120、180 分钟，以适应术中的体位需要预防因不能耐受俯卧位而出现呼吸困难。术前护理（3）术前晚进流质饮食，晚上十点后禁食水，术前及术晨灌肠。 手术患者采取俯卧位常规消毒铺巾B 超定位下穿刺针穿入右肾下盏，再用扩张器扩张穿刺点植入肾镜及超声吸附系统，击碎同时吸出结石，留置双j管，拔出输尿管导管，留置肾造瘘管一根。NoImageNoImage术后护理严密观察生命体征:术后2
10、4h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。术后平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅，待生命体征平稳后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，术后护理延长卧床时间。术后6 h可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2 000ml，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术后护理术后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。管道护理 一、导尿管的护理：一、导尿管的护理：妥善固定:保持引流通畅，每天更换引流袋一次，严格执行无菌操作。
11、引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引 起 的一、导尿管的护理一、导尿管的护理排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状，出现血尿或尿量40 ml/h，应及时处理。导尿管的护理导尿管的护理保持会阴部清洁卫生，每日用0.1%新洁尔灭棉球清洁尿道外口2次。 术后5-7天拔管，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，除日间饮水外，每夜加饮1次水效果较好。成人每24h尿量应大于2000ml，以达到自行冲洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。拔管前练习膀胱收缩
12、功能。二、 造瘘管的护理保持通畅保持通畅: 肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，一般情况下，肾造瘘管在术后4-6h夹闭，使肾内积聚较多的血液并凝固，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，发现引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜二、 造瘘管的护理低，每次冲洗量不超过10ml。妥善固定妥善固定: 将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。造瘘管的护理如无腰痛、发热等症状，于术后6-7d复查腹部平片，无残余结石即可拔管。肾造瘘口的护理肾造瘘口的护理
13、 ：造瘘口敷料渗液明显时，应及时更换，换药应严格遵守无菌技术操作原则，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘘口疼痛。 造瘘管的护理肾造瘘管拆除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。三、 双J管的护理放置的“双J管”通行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双J管”本身有许多侧孔，在输尿管内放置双J管，其目的是起支撑输尿管及内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。三、 双J管的护理经常检查手术区域有无渗液，对留置导管有强或较强刺激者，经变换体位后症状可减轻或缓解；如症状无改善者，考虑导管放置不当引起，请医生重新调整。指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，避
14、免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力三、 双J管的护理活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。另外，置“双J管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后病人要尽早取半坐卧位。于12个月复查时，在膀胱镜下拔除双J管。四、有效固定肾造瘘管及留置导 尿管指导患者翻身前先将各引流管留出一定长度，然后再转向对侧。下床或活动时，将各引流袋放置低于引流口，用扣针系在裤子上，防止尿液反流。并发症护理 一、出血一、出血术后出血是最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石
15、损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液一、出血的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。二、感染遵医嘱使用敏感抗生素35 d，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。三、周围脏器损伤胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观
16、察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，本组无肠管孔穿、腹膜后血肿发生。四、尿外渗 主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。 尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。五、双J管移位术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合 口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双J管移位。健康教育注意休息，3个月内避免重体力劳动大量饮水以保持尿量每天3000ml以上；饮水后多活动，及时排尿，忌憋尿；积极处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻；积极治疗尿路感染；健康教育指导合理膳食，少吃豆制品、菠菜等含钙高的食品，避免进食咖啡、浓茶及含糖饮料、油炸食品、高动物蛋白、高脂肪食物，多进食新鲜蔬菜、水果、酸性食品，使尿液酸化，但限制汽水、可乐等含磷酸多的食物摄入以防结石复发。健康教育指导患者在置管期间不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作，防止双J管脱落或上下移动。术后46周复查B超或X线片，观察结石排出情况，告知拔管时间，不适随诊。
