1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 （DIC）ICU概念概念 DIC（disseminated intravascular coagulation）是一种发生在许多疾病是一种发生在许多疾病基础上基础上,由致病因数激活凝血及纤溶由致病因数激活凝血及纤溶系统系统,导致全身微血栓形成导致全身微血栓形成,凝血因子凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。出血及微循环衰竭的临床综合征。 历史历史 1 1）1919世纪，脑组织提取物静世纪，脑组织提取物静脉注射，血管内大量凝血，脉注射，血管内大量凝血， 2 2）五十年代，）五十年代，Schneider
2、Schneider提出提出了去纤维蛋白、纤维蛋白性血栓了去纤维蛋白、纤维蛋白性血栓与与DICDIC的关系，并提出的关系，并提出DICDIC的概念，的概念， 3 3）六十年代，）六十年代，HardawayHardaway和和MckayMckay系统论述系统论述DICDIC过程。过程。 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis凝血过程凝血过程三个阶段：三个阶段： 1 .1 .因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa（凝血酶原激活物（凝血酶原激活物的形成）的形成） 2.2.凝血酶原凝血酶原（FIIFII）激活成）激活成凝血酶凝血酶( (FIIaFI
3、Ia） （凝血酶的形成）（凝血酶的形成） 3 3 纤维蛋白原纤维蛋白原( (FbgFbg) ) 转变成转变成纤维蛋白纤维蛋白( (FbnFbn) )（纤维蛋白的形成）（纤维蛋白的形成）内源性凝血途径内源性凝血途径 内源性凝血途径从内源性凝血途径从因子因子XII的激活的激活开始，血管开始，血管内膜下的组织，特别是胶原纤维，与因子内膜下的组织，特别是胶原纤维，与因子XII接触后使接触后使XII XIIa，从而引起凝血过程的一，从而引起凝血过程的一系列反应过程，最终形成纤维蛋白。系列反应过程，最终形成纤维蛋白。 外源性凝血途径是由外源性凝血途径是由VIIVII因子与因子与IIIIII因子组成因子组成
4、的复合物，在有的复合物，在有CaCa2 2 存在的情况下，存在的情况下，激活激活X X因因子子。外源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径纤维蛋白形成的电镜图纤维蛋白形成的电镜图纤溶系统纤溶系统 纤维蛋白的溶解过程主要包括纤维蛋白的溶解过程主要包括纤溶酶原纤溶酶原的激活的激活以及以及纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解,使形成血栓使形成血栓的血管再通的血管再通。 激活物激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物（）（）（）（）纤维蛋白、纤维蛋白原纤维蛋白、纤维蛋白原纤维蛋白降级产物纤维蛋白降级产物（）（） 血液凝固与纤溶系统血液凝固与纤溶系统抗凝系统抗凝系统 血浆中最重要
5、的抗凝物质是抗凝血酶血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶III及肝素；及肝素；1）其中）其中抗凝血酶抗凝血酶III通过封闭通过封闭凝血因子的活性中心使之灭活，凝血因子的活性中心使之灭活，1）体）体内内肝素肝素则是由肥大细胞产生，本身可抑则是由肥大细胞产生，本身可抑制凝血酶原的激活，促进纤维蛋白吸附制凝血酶原的激活，促进纤维蛋白吸附凝血酶。凝血酶。凝血凝血抗凝血抗凝血1.内源性凝血系内源性凝血系统（统（因子激活因子激活开始）开始）2.外源性凝血系外源性凝血系统（统（TF入血开入血开始）始）1.完整的血管内皮；完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快；血流速度相对较快； 3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系
6、统作用； 4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质； AT、肝素、蛋白、肝素、蛋白C及及TFPI5.纤溶系统。纤溶系统。抗凝与凝血的平衡抗凝与凝血的平衡平衡的产生使机体的生理活动得以正常进行平衡的产生使机体的生理活动得以正常进行DIC的发病机制的发病机制 DIC发生、发展的机制十分复杂，许多方发生、发展的机制十分复杂，许多方面至今仍未完全清楚，但以下几个环节较确面至今仍未完全清楚，但以下几个环节较确定。定。组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血；子释放入血；血管内皮的损伤；血管内皮的损伤；血小板的损伤；血小板的损伤；纤溶系统的激活及失调。纤溶系统的激活
7、及失调。 在在DIC过程中，凝血酶及纤溶酶的形成是其中过程中，凝血酶及纤溶酶的形成是其中两大关键。两大关键。类类 型型主主 要要 疾疾 病病感染性疾病感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等出血热、病毒性心肌炎等肿瘤性疾病肿瘤性疾病淋巴瘤、转移性癌、肉瘤、等淋巴瘤、转移性癌、肉瘤、等血液性疾病血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等妇产科疾病妇产科疾病感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等胎盘早剥等创伤及手术创伤及
8、手术严重软组织损伤、放疗、化疗、挤压伤综合征、严重软组织损伤、放疗、化疗、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等大面积烧伤、大手术等DIC的病因的病因病理及生理病理及生理1微血栓的形成微血栓的形成（多见于肺、肾、脑等（多见于肺、肾、脑等组织）；组织）；2凝血功能异常凝血功能异常 ：（：（1）初发高凝期（）初发高凝期（2）消耗性低凝期（消耗性低凝期（3）继发纤溶期；）继发纤溶期；3 微循环障碍微循环障碍：微血栓形成，血容量减：微血栓形成，血容量减少，血管舒缩功能障碍，心功能受损。少，血管舒缩功能障碍，心功能受损。临床表现临床表现1除原发病的表现外，出血倾向（可遍除原发病的表现外，出血倾向（可遍及全身
9、，多见于皮肤、粘膜及内脏）；及全身，多见于皮肤、粘膜及内脏）；2休克或微循环衰竭（出现血压下降，休克或微循环衰竭（出现血压下降，肾、肺、大脑等功能不全，可与肾、肺、大脑等功能不全，可与DIC形成恶性循环）；形成恶性循环）；3微血管栓塞微血管栓塞 （皮肤发绀，深部器官功（皮肤发绀，深部器官功能受损）；能受损）；DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后）DIC诊断标准诊断标准1存在易引起存在易引起DIC的的基础疾病基础疾病；2 有以下有以下两项以上两项以上的临床表现：的临床表现： 1）多发性出血倾向，）多发性出血倾向，2）不易用原发）不易用原发病解释的循环衰竭或休克，病解释的循环衰竭或休克
10、，3）多发性）多发性微血管栓塞的症状，微血管栓塞的症状，4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。3实验室检查指标实验室检查指标:(下列下列3项以上项以上异常）异常）1) 血小板血小板100 109 /L(肝病及白血病肝病及白血病50 109 /L），），2）血浆纤维蛋白原含量）血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性或进行性下降下降,(恶性肿瘤恶性肿瘤1.8g/L,肝病肝病20mg/L,或或D-二聚体升高或阳性二聚体升高或阳性;4) PT缩短或延长缩短或延长3秒以上秒以上,APTT缩短或缩短或延长延长10秒以上。秒以上。5) 周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞2。 临床中对怀疑有临床中对怀疑有DIC的患
11、者，进行实验的患者，进行实验室检查（血常规、室检查（血常规、CB2、D二聚体等）二聚体等）是是必不可少必不可少的，并且应的，并且应定期复查定期复查。 疑难病例者，尚应进行下列检查：应有一项疑难病例者，尚应进行下列检查：应有一项以上异常：以上异常：1）纤溶酶原含量及活性降低；）纤溶酶原含量及活性降低；2)AT含量及活性降低含量及活性降低；3)血浆血浆VIII因子活性下降；因子活性下降；4)血浆凝血酶及抗凝血酶抑制复合物水平升高；血浆凝血酶及抗凝血酶抑制复合物水平升高；5)血浆纤溶酶及纤溶酶抑制复合物升高；血浆纤溶酶及纤溶酶抑制复合物升高；6)血纤维蛋白肽升高。血纤维蛋白肽升高。 基本特点基本特点
12、常见病因常见病因急性急性DIC在几小时或在几小时或1-2天内发生，病情天内发生，病情凶险，凶险，进展迅速进展迅速；症状明显，；症状明显，以休克和出血为主以休克和出血为主败血症休克、异型输败血症休克、异型输血、移植后急性排斥血、移植后急性排斥反应等反应等亚急性亚急性DIC在数日到几周内逐渐发生在数日到几周内逐渐发生恶性肿瘤转移、宫内恶性肿瘤转移、宫内死胎等死胎等慢性慢性DIC病程可达数月至数年，症状轻病程可达数月至数年，症状轻微，轻度出血，少见休克，以微，轻度出血，少见休克，以器官功能障碍器官功能障碍为主为主恶性肿瘤、胶原病、恶性肿瘤、胶原病、溶血性贫血等溶血性贫血等DIC的分类及各类型特点的分
13、类及各类型特点高凝期高凝期凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，导致凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，导致微血栓形成微血栓形成血液处于高血液处于高凝状态凝状态消 耗 性消 耗 性低凝期低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强出血出血继 发 性继 发 性纤 溶 亢纤 溶 亢进期进期纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且具有很强的抗凝作用且具有很强的抗凝作用出血十分明出血十分明显显DIC分期及其特点分期及其特点DIC严重程度严重程度的判断的判断 DIC严重程度的判断
14、目前尚缺乏满意的标准。严重程度的判断目前尚缺乏满意的标准。多数学者认为主要根据多数学者认为主要根据血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、症状与体征血小板计数、症状与体征加以判定。加以判定。 1） 轻度轻度DIC：FI1gL；Plat5010 /L。 2） 中度中度DIC：FIO.51gL。Plat介于两者介于两者 间间。 3） 重度重度DIC：FI0.5gL；Plat2010 L。中度及重度者常伴有不同程度的活动性出血中度及重度者常伴有不同程度的活动性出血或栓塞表现。重度者还可伴发休克，而轻度或栓塞表现。重度者还可伴发休克，而轻度者可无明显的临床表现。者可无明显的临床表现。Pre
15、-DIC的时间概念 前前DIC一般存在于一般存在于DIC发病前的发病前的7天天以内，以内，血液呈高凝状态为前血液呈高凝状态为前DIC阶段的特征，阶段的特征，表现为血小板活化、凝血激活开始启动，表现为血小板活化、凝血激活开始启动，但尚无广泛微血栓形成，但血液的高凝但尚无广泛微血栓形成，但血液的高凝表现及高凝导致的可逆性重要脏器功能表现及高凝导致的可逆性重要脏器功能障碍可成为主要临床征象。障碍可成为主要临床征象。 Pre-DIC的诊断标准的诊断标准根究我国第根究我国第7届血栓与止血会议制订的标准：届血栓与止血会议制订的标准： 1. 存在易导致存在易导致DIC的疾病；的疾病； 2 有下列一项以上的临
16、床症状：有下列一项以上的临床症状： 1）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死；）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死； 2）原发病不易解释的微循环障碍；）原发病不易解释的微循环障碍； 3）不明原因的肺、肾、脑轻度功能障碍；）不明原因的肺、肾、脑轻度功能障碍； 4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。 3 有三项以上的实验室指标异常：有三项以上的实验室指标异常：1）正常操作，不明原因血标本易凝固；）正常操作，不明原因血标本易凝固； PT缩短缩短3秒，秒，APTT缩短缩短5秒；秒；2）血小板活化分子标志物升高（）血小板活化分子标志物升高（PF4等）；等）；3）凝血激活分子标志物升高（）凝血激活分子标志物升高（TAT
17、等）；等）；4）抗凝活性降低（）抗凝活性降低（ATIII活性降低）；活性降低）；5）血管内皮受损标志物升高（）血管内皮受损标志物升高（ET1等）。等）。DIC的的治疗治疗1 治疗基础疾病及消除诱因：控制感染，治疗肿治疗基础疾病及消除诱因：控制感染，治疗肿瘤、外伤等；瘤、外伤等；2 抗凝治疗：在处理基础病前提下，与凝血因子抗凝治疗：在处理基础病前提下，与凝血因子同步同步补充；补充； 指征：指征：1)高凝期高凝期 2）微血栓塞（器官功能衰竭）微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者明显的患者 ），）， 主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少，剂量（少，剂量（7
18、5150IUAxa/kg.d)，皮下注射，皮下注射 Qd 连用连用35天，（商品名：速避凝、克赛、天，（商品名：速避凝、克赛、吉派林）。吉派林）。 注注：手术及创面未良好止血、近期有大出血：手术及创面未良好止血、近期有大出血史者及史者及DIC晚期患者均慎用肝素。晚期患者均慎用肝素。关于肝素与低分子肝素关于肝素与低分子肝素1）肝素钠（）肝素钠（Heparin Sodium）通过激活抗凝血）通过激活抗凝血酶酶III（ATIII）而发挥抗凝血作用，成人首）而发挥抗凝血作用，成人首剂剂5000单位单位,30-60分钟滴完，需要可每分钟滴完，需要可每46小时重复，小时重复，25000单位单位/Dmax，
19、应监测凝血时，应监测凝血时间及部分凝血酶原时间；肝素检测常用间及部分凝血酶原时间；肝素检测常用APTT治疗使其延长治疗使其延长60100为最佳剂量，为最佳剂量，CT不宜超过不宜超过30min，肝素过量可用鱼精蛋白，肝素过量可用鱼精蛋白中和，中和，1mg中和中和100U肝素；肝素；2) 低分子肝素钠低分子肝素钠 （ low Molecular Weight Heparin Sodium）分子质量在）分子质量在40008000，具抗栓作用强，出血危险小，具抗栓作用强，出血危险小，不不需要试验检需要试验检测的优点，临床推荐逐渐取代肝素钠。测的优点，临床推荐逐渐取代肝素钠。 第第17界血栓及止血会议（
20、华盛顿）。界血栓及止血会议（华盛顿）。3 补充血小板及凝血因子（明显血小板及凝血补充血小板及凝血因子（明显血小板及凝血因子减少的，已对病因及抗凝治疗控制不良因子减少的，已对病因及抗凝治疗控制不良者）者） 1）全血现已少用；全血的保存条件是针对红）全血现已少用；全血的保存条件是针对红细胞，除红细胞外，其他成分都远远不能满细胞，除红细胞外，其他成分都远远不能满足治疗的需要；足治疗的需要； 2）新鲜血浆，含有全部的血浆蛋白及凝血因）新鲜血浆，含有全部的血浆蛋白及凝血因子，推荐每次子，推荐每次1015ml/kg, 注：注：对于不需要对于不需要扩容的患者，输注大量的血浆，应注意循环扩容的患者，输注大量的
21、血浆，应注意循环超负荷；超负荷； 3) 血小板悬液，当血小板计数低于血小板悬液，当血小板计数低于 20 109 /L, 使使血小板计数大于血小板计数大于20 109 /L；若有出血症状者，；若有出血症状者，应达应达 50 109 /L以上；以上；4）纤维蛋白原）纤维蛋白原 首剂可用首剂可用24克，静脉滴注，克，静脉滴注，24 小时内可给小时内可给812克，应使血浆纤维蛋白原升至克，应使血浆纤维蛋白原升至1g/L以上；（商品名：法布莱士）以上；（商品名：法布莱士）5）冷沉淀，主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定）冷沉淀，主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定的的V、VIII因子；因子；6）凝血酶原复合物）凝血酶原复合物 （在严重肝病合并（在严重肝病合并DIC时使用。时使用。7） 抗纤溶药的使用：适用于基础病因去抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，于抗凝药同时使用（除，于抗凝药同时使用（EACA、抑肽、抑肽酶）；酶）；8）溶栓疗法）溶栓疗法:使用于使用于DIC后期，器官功能后期，器官功能衰竭，上述治疗无效者；衰竭，上述治疗无效者；9）激素的使用并非常规。）激素的使用并非常规。DIC的预后 治愈率治愈率5080，死亡率，死亡率2040。The End
