1、偏瘫的物理治疗思路偏瘫的物理治疗思路与方法与方法一、概述一、概述 偏瘫：是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤偏瘫：是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。主要临床表现的综合征。康复：综合协调地运用各种措施，改善和减轻伤病康复：综合协调地运用各种措施，改善和减轻伤病残者的生理、心理和社会功能障碍，使其回归家庭、残者的生理、心理和社会功能障碍，使其回归家庭、回归社会。回归社会。脑损伤相关的形态学介绍脑损伤相关的形态学介绍大脑外侧面大脑外侧面大脑内侧面大脑内侧面大脑横切面大脑横切面功能预后的
2、判断功能预后的判断 脑损伤的性质、部位、范围、程度的关系？脑损伤的性质、部位、范围、程度的关系？ 循证预后循证预后脑梗死脑梗死脑出血脑出血脑外伤脑外伤循证预后（循证预后（6 6个月）个月） 行走能力：行走能力：卒中后尽可能早的获得患者坐位平衡和下肢运动功能，最好是在卒中后第二天评定（1级证据） 上肢功能：上肢功能：具有手指伸展的能力和肩外展功能，最好是在卒中后第二天评定（1级证据） 基本基本ADLADL能力：能力：卒中后第一周（最好第五天评定）的Barthel指数（1级证据） Royal Dutch Society for Physical Therapy（KNGF Clinical Prac
3、tice Guideline for Physical Therapy in patients with stroke，2014）二、偏瘫的功能障碍二、偏瘫的功能障碍 上运动神经元损伤综合征上运动神经元损伤综合征阳性特征阳性特征阴性特征阴性特征适应特征适应特征反射亢进反射亢进（痉挛状态）（痉挛状态）无力，丧失无力，丧失灵巧性灵巧性上运动神经元损害上运动神经元损害肌肉和结缔组织改变肌肉和结缔组织改变（改变物理和功能的特性）（改变物理和功能的特性）改变运动模式改变运动模式障碍学障碍学 障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，对障碍本身进行的研究，是康复医学的核对
4、障碍本身进行的研究，是康复医学的核心内容心内容 偏瘫患者在三个层次上的障碍偏瘫患者在三个层次上的障碍 社会性障碍社会性障碍功能形态障碍功能形态障碍能力障碍能力障碍疾病疾病ICFICF框架框架ICFICF的分类系统和编码的分类系统和编码结构与功能结构与功能基本功能障碍：运动、感觉功能障碍、失语、失用、失认基本功能障碍：运动、感觉功能障碍、失语、失用、失认等等原发合并症：视野缺损、癫痫等原发合并症：视野缺损、癫痫等继发合并症：全身（体位性低血压、感染、体力低下等）继发合并症：全身（体位性低血压、感染、体力低下等）和局部合并症（关节挛缩、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、和局部合并症（关节挛缩、肌肉废用性萎
5、缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、静脉血栓、浮肿等）异位骨化、压疮、静脉血栓、浮肿等）活动障碍活动障碍 个体水平的功能障碍个体水平的功能障碍转移能力转移能力进食、梳洗、入厕、洗澡、更衣、步行、上下楼梯进食、梳洗、入厕、洗澡、更衣、步行、上下楼梯交流障碍交流障碍参与障碍参与障碍失业、失学失业、失学娱乐活动能力丧失娱乐活动能力丧失在家庭或单位中作用低下在家庭或单位中作用低下人生价值丧失人生价值丧失不能参与各种社会、社交活动不能参与各种社会、社交活动心理障碍心理障碍患者对疾病与障碍的认识患者对疾病与障碍的认识患者对疾病与障碍的心理承受水平患者对疾病与障碍的心理承受水平与患者的年龄、性格、文化程度、职业、
6、社会地位与患者的年龄、性格、文化程度、职业、社会地位等密切相关等密切相关三、偏瘫的物理治疗评定三、偏瘫的物理治疗评定 患者一般情况评定患者一般情况评定 性别年龄等基本情况性别年龄等基本情况 发病时间、现病史、既往史、临床诊断发病时间、现病史、既往史、临床诊断 病前的移动能力等病前的移动能力等身体结构与功能评定身体结构与功能评定 痉挛评定痉挛评定 感觉功能评定感觉功能评定 运动功能评定运动功能评定 关节活动度评定关节活动度评定 平衡功能评定平衡功能评定 协调功能评定协调功能评定 肌力肌耐力评定肌力肌耐力评定 心肺功能评定心肺功能评定个体活动评定个体活动评定 转移或移动能力评定转移或移动能力评定
7、ADLADL能力评定能力评定 步态分析步态分析社会参与评定社会参与评定 工作或学习情况工作或学习情况 休闲娱乐情况休闲娱乐情况 社会交往情况社会交往情况个人因素与环境因素评定个人因素与环境因素评定 个人因素：有利因素和不利因素评定个人因素：有利因素和不利因素评定 环境因素：有利因素和不利因素评定环境因素：有利因素和不利因素评定患者意愿评估与交流患者意愿评估与交流评定的总结评定的总结 主要问题主要问题 治疗目标治疗目标 治疗方案治疗方案四、康复原则四、康复原则 康复应尽早进行康复应尽早进行预防第一预防第一康复评定贯穿治疗的全过程康复评定贯穿治疗的全过程病人理解并积极投入病人理解并积极投入运动、言
8、语、心理、职业、社会康复运动、言语、心理、职业、社会康复 康复应与临床治疗并进康复应与临床治疗并进五、偏瘫的物理治疗技术五、偏瘫的物理治疗技术神经促进技术神经促进技术运动再学习技术运动再学习技术基于实用功能的训练基于实用功能的训练强制性运动疗法强制性运动疗法减重步行训练减重步行训练机器人训练技术机器人训练技术生物反馈技术生物反馈技术电刺激、磁刺激电刺激、磁刺激冷疗、热疗冷疗、热疗神经促进技术神经促进技术神经促进技术：神经促进技术： 又称为神经发育疗法又称为神经发育疗法(neurodevelopment therapy(neurodevelopment therapy，NDT)NDT)或神经生理
9、或神经生理学疗法学疗法(neurophysiologic therapy(neurophysiologic therapy，NPT)NPT) 改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术 依据神经正常生理及发育过程，即从头到脚、从近端及远端的发育依据神经正常生理及发育过程，即从头到脚、从近端及远端的发育过程，运用促进或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动过程，运用促进或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作方式去完成日常生活动作 NDTNDT的循证的循证 与其他治疗方法相比，神经运动方法或治疗理念（NDT/Bobath）对脑卒中患者身体功
10、能和活动水平没有额外的帮助（1级证据， KNGF脑卒中物理治疗指南，2014）偏瘫患者异常运动模式的形成偏瘫患者异常运动模式的形成 患者试图运动患者试图运动阻碍有效运动：阻碍有效运动：软组织延展性下降软组织延展性下降平衡功能损害平衡功能损害姿势不安全并导致固定模式姿势不安全并导致固定模式特定肌群的肌力下降特定肌群的肌力下降代偿性运动对策代偿性运动对策反复练习并强化反复练习并强化“代偿对策代偿对策”掌握并使用掌握并使用“代偿性运动对策代偿性运动对策” 神经促进技术的主流治疗技术神经促进技术的主流治疗技术BobathBobath技术技术BrunnstromBrunnstrom技术技术PNFPNF技
11、术技术RoodRood技术技术BobathBobath技术技术以以Bobath概念为主的相关书籍概念为主的相关书籍通过正常的姿势反射和控制关键点通过正常的姿势反射和控制关键点抑制异常的姿势反射和肌张力抑制异常的姿势反射和肌张力引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应促进正常运动模式的形成促进正常运动模式的形成BrunnstromBrunnstrom技术技术创立者创立者 瑞典物理治疗师瑞典物理治疗师Signe BrunnstromSigne Brunnstrom运动控制理论运动控制理论 反射理论、等级控制理论反射理论、等级控制理论利用各种运动模式利用各
12、种运动模式( (不论正常、异常不论正常、异常) ) 引出肢体的运动反应引出肢体的运动反应 抑制异常运动成分抑制异常运动成分 促进正常、功能性运动模式形成促进正常、功能性运动模式形成 周围性瘫痪（量的变化） （正常）1 2 3 4 5 6中枢性瘫痪（质的变化）痉挛联合反应共同运动分离运动出现偏瘫运动功能恢复过程偏瘫运动功能恢复过程PNFPNF技术技术PNF技术是以Sherrington的神经生理学为理论，以螺旋对角线运动为方法来抑制异常运动、促进正常运动模式形成的一种技术本体感觉神经肌肉促进技术PNF治疗原理治疗原理后续效应（After discharge）时间总和（Temporal summa
13、tion）空间总和（Spatial summation）扩散（Irradiation）连续诱导（Successive induction）交互抑制（Reciprocal inhibition）治疗模式治疗模式PNF基本技术PNF特殊技术Rood Rood 技术技术多种感觉刺激技术按照个体的运动发育和控制顺序，利用不同感觉刺激来抑制异常运动、引出有目的的运动反应，促进正常运动模式形成的技术Rood技术的核心 利用多种感觉、刺激不同种类的神经纤维产生多种不同的促通效果 多种感觉刺激 不同种类的神经纤维Rood总结的8种运动模式 仰卧屈曲模式 转体或滚动模式 俯卧伸展模式 颈肌协同收缩模式 俯卧屈肘
14、模式 手膝位支撑模式 站立 行走运动再学习技术运动再学习技术运动再学习运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。运动再学习原理的循证 通过学习适应性策略能够带来功能如坐、站立、行走以及技巧的提高（2级证据， KNGF脑卒中物理治疗指南，2014） 变化与重复（重复-变化-重复）的组合是有效学习过程中的一个重要因素（2级证据， KNGF脑卒中物理治疗指南，2014）上肢功能上肢功能口面部功能口面部功能床边坐起床边坐起坐位平衡坐位平衡站起和坐下站起和坐下站立平衡站立平衡行走行走平
15、衡平衡行走行走站起和坐下站起和坐下够物和操作够物和操作运动再学习的治疗步骤运动再学习的治疗步骤步骤步骤1 1 分析作业分析作业步骤步骤2 2 练习丧失成分练习丧失成分步骤步骤3 3 练习作业练习作业步骤步骤4 4 训练的转移训练的转移基于实用功能的训练基于实用功能的训练卧位卧位 床上翻身床上翻身 床上平移床上平移 床边坐起床边坐起坐位坐位 坐位取物坐位取物 床椅转移床椅转移 从坐到站从坐到站站立位站立位 站位取物站位取物 下蹲起立下蹲起立 单腿负重迈步单腿负重迈步 前后移动前后移动 侧方移动侧方移动 上下楼梯上下楼梯 步行训练步行训练五、偏瘫的物理治疗技术五、偏瘫的物理治疗技术神经促进技术神经
16、促进技术运动再学习技术运动再学习技术基于实用功能的训练基于实用功能的训练强制性运动疗法强制性运动疗法减重步行训练减重步行训练机器人训练技术机器人训练技术生物反馈技术生物反馈技术电刺激、磁刺激电刺激、磁刺激冷疗、热疗冷疗、热疗其他康复治疗技术其他康复治疗技术作业治疗技术作业治疗技术假肢矫形器的应用假肢矫形器的应用言语认知治疗言语认知治疗代偿技术代偿技术肉毒素注射肉毒素注射传统康复传统康复手术等治疗手术等治疗六、偏瘫的运动功能康复思路及方法六、偏瘫的运动功能康复思路及方法中国特色的偏瘫治疗中国特色的偏瘫治疗循证证据循证证据结合中国特色的偏瘫治疗思路与方法结合中国特色的偏瘫治疗思路与方法 基于神经促
17、进技术的治疗手段基于神经促进技术的治疗手段 基于恢复正常功能的治疗手段基于恢复正常功能的治疗手段 基于实用功能的治疗手段基于实用功能的治疗手段结合循证证据治疗的思路与方法结合循证证据治疗的思路与方法 考虑考虑的干预措施（仅的干预措施（仅1级证据以上）级证据以上） Royal Dutch Society for Physical Therapy (2014)干预措施干预措施坐位平衡训练坐位平衡训练站起和坐下训练站起和坐下训练平衡训练平衡训练减重平板训练减重平板训练机器人辅助步态训练机器人辅助步态训练非减重平板训练非减重平板训练地上步态训练地上步态训练室外步态训练室外步态训练虚拟现实的移动训练虚拟现实的移动训练家人帮助下的运动家人帮助下的运动患侧腿肌力训练患侧腿肌力训练有有 氧氧 训训 练练有有氧氧氧气与肌氧氧氧气与肌力训练结力训练结合合水中训练水中训练躯体感觉功能训练躯体感觉功能训练患侧腿患侧腿TENS患侧腿患侧腿NMES患侧腿生物反馈治疗患侧腿生物反馈治疗 ICF结构与功能结构与功能分离运动 肌力 被动运动阻力 舒适的步行速度 最大步行速度 步行距离 跌倒 活动活动与参与与参与坐位平衡 站位平衡 站起与坐下 步行能力 基本ADL能力 生活质量 ：有效；：有效； ：没有额外的价值；：没有额外的价值；：负面作用。：负面作用。
