1、急腹症的诊断和处理急腹症的诊断和处理 (Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen) 1一、急腹症的定义和特点（Definition and characteristic of acute abdomen）发病急发病急急腹症是以急性腹痛为突急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病及时处理的腹部疾病(占占25%)一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险！变化多变化多进展快进展快病情重病情重2炎症(inflammation)性病变：细菌感
2、染、毒素等。脏器的穿孔或破裂(perforation or rupture)：血液、胃液、胆 汁、肠液、尿液等的化学刺激。脏器梗阻(obstruction)：胃肠梗阻，肠套叠扭转，胃肠道肿瘤，炎症性肠病。血管原因：肠系膜血管栓塞、主动脉瘤破裂，狡榨疝等。出血(bleeding)：如肝癌自发性破裂，血液的化学刺激损伤(injury)：腹部损伤，可伴出血和或脏器破裂等多 种因素。二、急腹症的分类和病因(Classification and pathogeny of acute abdomen)3u 一般症状（发热、乏力、精神状态）u 腹痛（腹痛性质、程度、部位）u 消化道症状（恶心呕吐、腹胀、肛门
3、停止排气排便等）u 其他伴随症状（血尿、皮肤巩膜黄染）三、急腹症的临床表现(clinical manififestation)4急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断） 关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术五、急腹症的诊断五、急腹症的诊断（diagnosis of acute abdomen）5年龄和性别、既往史年龄和性别、既往史收集病史收集病史分析腹痛特点分析腹痛特点 体格检查体格检查1234辅助检查辅助检查5急腹症的诊断61
4、病史(history taking) 要求：详细而突出重点、有针对性、要求准确而且真实，结合既往史、女性需要询问月经史。（反复询问病史） （病史的收集是否详细和准确直接影响疾病的诊断和鉴别诊断）急腹症的诊断收集病史7急腹症的诊断分析腹痛特点2.分析腹痛特点诱诱 因因腹痛腹痛起病情况起病情况部部 位位性性 质质程度程度准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析83. 年龄与性别(age and sex)： 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝 为多见。 儿童：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肝胆方面疾病。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见
5、。 男性：胃十二指肠穿孔多见。急腹症的诊断年龄与性别94. 既往史(previous illness) 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。急腹症的诊断既往史105. 体格检查(physical examination)（1）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道疾病。高热提示有感染。急腹症的诊断体格检查11（2）腹部检查 望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼
6、吸有无、胃肠蠕动 波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。 触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检 查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压 痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。 肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识 的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊 如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征较实际为轻。急腹症的诊断体格检查12叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性 浊音,叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和 音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水 声机械性肠梗
7、阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表 现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。 低血钾时肠鸣音减弱或消失急腹症的诊断体格检查13直肠指诊与妇科检查 急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查（妇产科会诊）。急腹症的诊断体格检查146. 辅助检查实验室检查实验室检查 血液：血液：常规、生化及其他相关检查常规、生化及其他相关检查 尿液：尿液：尿常规、尿淀粉酶等尿常规、尿淀粉酶等影像学检查影像学检查 x-x-线线: : 胸腹部平片胸腹部平片 B B型超声波型超声波 内窥镜、腹腔镜等内窥镜、腹腔镜等 CTCT、MRIMRI等等诊断性腹腔穿刺、灌洗等诊断性腹腔
8、穿刺、灌洗等急腹症的诊断辅助检查15六、急腹症的鉴别诊断六、急腹症的鉴别诊断（differential diagnosis of acute abdomen)161、首先鉴别是否确为外科急腹症 外科急腹症腹痛大都是最先出现的或 最主要的症状 内、儿科范围的疾病即使有急性腹痛， 一般也不是最早出现或最突出的表 现，或者至少尚有其他同样突出的 症状存在17兼有腹痛和发热先有腹痛而后发热的是外科病 而先发热后有腹痛的是内科病心绞痛上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显 的心脏病体征肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、 气促及肺部罗音等症状18外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受
9、限制或消失 明显的腹膜刺激征内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征19具体病例须注意特殊性 老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常 幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热， 白细胞也显著增高202、鉴别病变是何性质 临床诊断包括二个内容 （1）指出病变的性质 （2）认定病变的器官 急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官21外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类 1、急性炎症(Acute in
10、flammation)（临床上最 多见） 包括: 急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺 炎等 特点: 起病一般比较缓慢、腹痛为持续性， 开始较轻，以后逐渐加重局限性压 痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征222、急性穿孔(Acute perforation) 包括: 胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及 病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等 特点: 属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧 烈，胃、十二指肠穿孔时可有休克、腹 膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围 广泛、腹内常有游离气体和多量渗液233、急性出血(Acute hemorrhage) 包括: 外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、子 宫外孕破裂等 特点:
11、 发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和 腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性 腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表现， 腹腔内有移动性浊音244、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore) 包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、 蛔虫），以及尿路梗阻（结石） 特点：起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧， 一般无腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有 肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现255、脏器急性绞窄(Acute strangulation of viscera) 包括: 各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭 转等 特点: 起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹 痛，早期无腹膜刺激征，晚
12、期可有不同程 度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明 显压痛266、血管急性栓塞（Acute embolism of blood vessel) 包括: 主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 在性质上大致相似而略有不同 特点: 起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无 腹膜刺激征，晚期常有 肠鸣音减弱或消 失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄 性肠梗阻不同)273、最后决定病变在哪个脏器 （1）根据腹痛和阳性体征的部位 病理性质+腹痛和体征的部位 急性炎症: 痛在右下腹为阑尾炎 痛在右上腹为胆囊炎 穿孔性腹膜炎: 痛先在上腹部者为胃十二指 肠穿孔 痛先在下腹部某点开始者为 肠穿孔 外伤性出血: 痛在
13、左上腹为脾破裂，右上腹 肝破裂28（2）根据病变的某种特征 腔道急性梗阻: 伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻 有黄疸者为胆道梗阻 有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎: 常有转移性右下腹痛 回盲部肠套叠: 粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损 胰腺炎: 血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上 宫外孕破裂: 下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断29 大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查 剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶 炎性病灶炎症组织或器官大都变硬，肿胀 表面充血，脏器表面常有灰白色 的纤维蛋
14、白粘着，周围则有大网 膜粘连或包裹30 梗阻部位空腔脏器梗阻，近端扩大而远端萎陷 从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的交 界处，就是梗阻所在 穿孔部位白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有 大网膜包裹之处，多为穿孔部位31出血部位-打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集 最多之处，即为出血部位脏器绞窄-有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液，绞 窄的症状常为肿胀、发硬，呈紫红暗紫 甚至黑色32七、急腹症的处理原则七、急腹症的处理原则（treatment principle of acute abdomen）33 外科急腹症的处理方针 及时、正确、有效 在作出诊断的同时,对病人的全身情况做一估计,再对腹部情况进行判断,
15、系统地考虑各项处理34急腹症处理需要考虑的几个问题 1、病人是否属于危重情况,需要做何紧急处理 2、无论诊断是否明确,病人有无急诊手术,包括 剖腹探查的适应证 3、如果暂不需手术,如何观察,在观察过程中 怎样掌握中转手术的指征 4、剖腹探查，术中明确诊断后,采取何种手术 5、术中发现与术前诊断不符如何处理 6、手术方案的选择,术后的处理35炎症性应尽早手术，48h后局限、全身情况好 的病人保守治疗。穿孔性同上梗阻或绞窄性手术，重症者边纠正边手术。36出血性脏器破裂宜尽快手术 消化道出血宜控制出血，择期手术 出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗 出血量大，非手术治疗不能控制时，手术探查损伤性无腹膜炎、内出血表现时，可以非手术治疗并 观察。证实或怀疑有脏器破裂、穿孔或内出 血，则尽早手术探查。37
