1、11，概念、概述、流行病学2，病理生理3，临床表现（症状、体检、实验室物理检查）4，诊断思路，病情评估5，治疗21 1，肺栓塞，肺栓塞（PE, pulmonary embolism)：内源性或外源性各种栓子（血栓、空气、癌栓、脂肪、羊水）等堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征2 2，肺血栓栓塞，肺血栓栓塞（PTE, pulmonary thromboembolism)：由来自静脉系统或右心的血栓（仅血栓）阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征3，肺动脉血栓形成（PT, pulmonary thrombosis)：肺动脉原位血栓形成。4.4.肺梗死肺梗死(PI(PI, pulm
2、onary infarction)：肺栓塞发生肺出血或坏死者，主要症状是胸痛剧痛、呼吸困难、咯血。35 5，深静脉血栓（，深静脉血栓（DVTDVT, , deep venous thrombosis）：血液非正常地在深静脉内凝结。 由于静脉系统大量的侧枝循环，血栓早期可以没有明显症状容易被忽略。只有15%的DVT患者有明显的症状：下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT最严重的后果是肺栓塞。6 6，静脉血栓栓塞症（，静脉血栓栓塞症（VTE,VTE, venous thromboembolism ）：包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。41，高危因素：卧床、制动、药物等2，查体：挤
3、压腓肠肌时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（Homan征），血栓周围无菌性炎症所致。3，辅助检查D-D二聚体，下肢血管B超。51，抗凝：首选。注意出血风险。2，压力泵配合药物治疗后遗症：减轻水肿，加快再通 （1）间歇性充气泵：15min，bid （2）弹力袜； （3）口服爱脉朗。2片，qd。3，溶栓：不推荐。对机化的血栓无效；出血风险很大，尤其是高龄；效果并不优于抗凝。4，手术取栓：不推荐。DVT1天内机化很快，紧粘在管壁上，手术取栓会损伤内壁造成更大的血栓。5，介入置管溶栓，探索中。6，中医药：无大证据。6v发病率不确定v可能是仅次于冠心病、高血压的心血管疾病v多发生在深静脉血栓形成出现
4、后3-7天vPE发作后，约2/3患者的灌注缺损可以部分或完全回复。v死亡病例多发生于未治疗患者；v5%的接受治疗的PE患者存在慢性血栓性肺动脉高压（CTEPH)71，强诱发风险因素强诱发风险因素：下肢骨折心梗、心衰、房颤/房扑（3月内）髋关节或膝关节置换术严重创伤，既往静脉血栓栓塞脊髓损伤。82，中等诱发风险因素膝关节镜手术，CVP插管，输血、化疗自免病，心衰、呼衰，epo、激素、感染、肿瘤，卒中，避孕药，产后表浅静脉血栓93，弱诱发风险因素：卧床3天，长时间坐位静止不动HP、DM、长途旅行坐车腹腔镜手术、高龄肥胖，妊娠，静脉曲张。10静脉血栓形成是PE的基础v静脉血栓形成三要素Virchow
5、 三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁损伤11121，对循环的影响：大血栓可能卡在主肺动脉分叉处，影响血流动力学小血栓可到肺边缘，形成局部炎症引起胸痛10% 的PE会造成肺梗死肺血流受损25%-30%，平均肺动脉压（MPAP)可略升高;肺血流受损40%-50%，右室充盈压升高，MPAP可达40mmHg；肺血流受损50-70%，MPAP持续性高压；肺血流堵塞达85%可致猝死。13PE对循环的影响 机械性堵塞机械性堵塞神经体液因素神经体液因素低低 氧氧PVR PAP右心功右心功能障碍能障碍室间隔左移室间隔左移左心功能障碍左心功能障碍低血压低血压 休克休克循循环环功功能能改改变变142，对呼吸的影响通
6、气血流比例失调通气血流比例失调 右向左分流右向左分流 支气管痉挛支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 胸腔积液胸腔积液 缺氧缺氧15肺栓塞肺栓塞肺动脉压力肺动脉压力右心负荷右心负荷右心扩大右心扩大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质毛细血管通透性毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性右心功能右心功能心输出量心输出量体循环淤血低血压、休克低血压、休克通气通气/ /血流失调血流失调低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症16无特异性症状，发生PE后，症状取决于血管床堵塞面积发生PE的速度心肺的基础状态肺梗死三联征
7、：不足30%患者发生 胸痛、咯血、呼吸困难17咳嗽：咳嗽：37%37%，干咳或少，干咳或少痰痰烦躁焦虑：发生率烦躁焦虑：发生率55%55%，与胸痛或低氧，与胸痛或低氧血症有关血症有关常见症状常见症状 咯血：提示肺咯血：提示肺梗死梗死呼吸困难：约占呼吸困难：约占84-90%84-90%，尤以活动，尤以活动后明显，静息缓解后明显，静息缓解晕厥：约占晕厥：约占13%13%，大面积肺栓，大面积肺栓塞（塞（50%50%以上）引起脑缺血以上）引起脑缺血胸痛：约占胸痛：约占70%70%，突，突然发生，呼吸加重然发生，呼吸加重18v低热v呼吸困难vP2亢进；v颈静脉充盈，搏动增强v肝脏增大、下肢浮肿v哮鸣音和
8、干湿性罗音v胸膜炎 / 胸水的体征191，血浆D-D二聚体：诊断的敏感性92%-100%，特异性40%-43%；年龄公式。2，血气分析：肺血管床堵塞20%，出现血氧分压下降。低碳酸血症。201.心电图：心电图：无特异性改变，无确诊意义。常见V1-4T波倒置，ST段异常。肺型P波、右束支传导阻滞。较有意义的是SQT改变。动态观察、结合病情参考。I212.胸片：无特异改变，仅参考。可以有：楔形阴影楔形阴影肋膈角钝肋膈角钝肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆膈肌抬高膈肌抬高心界扩大心界扩大223.经皮超声心动：经皮超声心动：n鉴别诊断：鉴别诊断：排除威胁生命的其他疾病n提供提供PEPE的直接和间接征象的直接和间
9、接征象直接征象：直接征象：右心血栓（确诊）间接征象：间接征象：右心扩大（71-100%） 右肺A内径扩张（72%） 室间隔左移，左室径变小（38%） 右心室壁局部运动幅度降低 三尖瓣反流速度增快 肺动脉压增高234.4.经食管超声心动图经食管超声心动图: :肺动脉内发现血栓肺动脉内发现血栓245.CT5.CT平扫平扫v直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,不易见。v间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少或消失。256.6.放射性核素扫描（通气放射性核素扫描（通气- -灌注显像）灌注显像）：可发现更小的栓塞 大于3mm的PE，均可发现。2-3mm者，90%可见；v典型所见
10、：通气正常，灌注缺损。肺灌注正常，可排除明显的肺栓塞。267.7.肺动脉造影肺动脉造影v3mm的栓子也可发现，诊断的金标准v其他无创方法难以确诊时使用v目前已经较少使用278.CTPA：肺动脉CT造影。28v像不像？v是不是？v啥原因？v重不重？29 下肢浮肿和血栓性静脉炎。 不明原因低氧血症、吸氧后不易改善。 不明原因的呼吸困难，活动后加重、休息暂时缓解。 不能解释的晕厥、低血压、休克。 按照心衰治疗、呼吸困难缓解不佳。 胸片有圆形或楔形阴影。 肺扫描有血流灌注缺损。30wells法法最初版本简化版1，既往PE或深静脉血栓1.512，心率100次/分1.513，过去4周手术或制动1.514，
11、咯血115，活动性癌症116，深静脉血栓体征317，其他诊断的可能性小310-1（L）2-6（M）7（H）0-4（No）5（maybe）0-1（No）2（maybe）31修正的修正的Geneva评分法评分法最初版本最初版本简化版简化版既往肺栓塞或深静脉血栓史31心率：75-94次/分 95次/分35121个月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41年龄65岁110-3（L）4-10（M）11（H）0-5（No）6（maybe）0-1（L）2-4（M）5（H）0-2（No）3（maybe）3233v静脉压迫超声（CUS）：可以发现95%以上的近端下肢静
12、脉内的血栓v肢体阻抗容积图（IGP）：可间接提示静脉血栓形成v放射性核素静脉造影：常与肺灌注扫描联合进行，适用于对造影剂过敏者v静脉造影：是诊断DVT的金标准34参数参数最初模式最初模式简化模式简化模式年龄实际年龄（？岁）80岁以上，+1分女性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10HR110次/分201SBP100mmHg301RR30次/分20-T125分，死亡风险极高（10.024.5%）0分30天死亡风险1%1分30天死亡风险10.9%35 a ：低血压或休克的患者，均不考虑PESI（sPESI）计分和心脏标记物的检查。 b：只要其中一项阳性则归为中-低危，而非低危。 早期死亡风险风
13、险参数或计分风险参数或计分休克或低血压PESI -V级或简化PESI1分影像检查右心功能障碍表现心脏标记物高 +(+)a+(+)a中中高+两项均阳性中低+只有一项（或无一项）阳性低 选择评估，如果评估则二者均阴性b36 以临床表现为依据：出现休克或持续低血压为参考，低血压定义为收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg，持续15分钟以上。高危高危PEPE：出现休克或持续低血压。非高危非高危PE:PE:不出现休克或持续低血压。37l临床表现多样、缺乏特异性、不容易想到l仍然把PE当少见病l确诊的措施不足-想不到、非主流、查不了38v胸闷、胸痛 冠心病、夹层v咳嗽、咯血肺炎、支扩、结核v头晕或晕
14、厥体位低血压、脑供血不足v呼吸困难-心脏病、心衰、呼衰39胸痛：急性心肌梗死、主动脉夹层、 胸壁软组织疼痛，胸膜炎呼吸困难：哮喘、AECOPD、心衰、ARDS晕厥：脑血管病发热、咳嗽：肺部感染、支气管炎 40 一般治疗一般治疗抗凝抗凝溶栓溶栓其他治疗41 ICU,监护、吸氧 缓解肺血管痉挛；阿托品0.5mg 抗休克：多巴胺，维持MAP80mmHg 有哮喘可用氨茶碱解除支气管痉挛。42适应症：确诊或高度怀疑（PE或DVT）。禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、严重高血压、 急性细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全。药物： 间接抗凝药物：普通肝素、LMWH、磺达肝素、 VKA。 直接抗凝药物
15、：直接凝血酶抑制剂（达比加群、水蛭素、比伐卢定、阿加曲班） ， 直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班）431.批准用于PE的低分子肝素（LMWH）和戊糖（磺达肝癸钠） 。 a 癌症患者，达肝素200 IU/kg每日一次，使用1个月；150 IU/kg每日一次，使用5个月。5个月后，使用华法林或LMWH无限期使用或直至认为癌症治愈。 剂量 用药次数依诺肝素（克赛） 1.0 mg/kg 12小时一次 或1.5 mg/kg（住院患者） 每日一次 亭扎肝素 175 U/kg 每日一次 达肝素 100 IU/kga 12小时一次a 200 IU/kga 每日一次a 那屈肝素 （速碧林） 86
16、 IU/kg 12小时一次 171 IU/kg 每日一次磺达肝癸钠（） 5 mg (体重 100 kg) 每日一次44n由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是Ccr低于低于30ml/min慎用。建慎用。建议应用静脉普通肝素（不经肾脏）。若应用，需减量并监测血浆抗议应用静脉普通肝素（不经肾脏）。若应用，需减量并监测血浆抗a因子活性。因子活性。n疗程长于疗程长于7天时，需每隔天时，需每隔2-3天检查血小板计数天检查血小板计数45依据APTT调节普通肝素用量：，测基础值，之后Q6h，稳定后Qd。高危PE患者应首选使用普通肝素（类A级），非高危PE若合并严重肾损害（Ccr
17、30ml/min）,早期抗凝首选普通肝素（不通过肾脏清除）。其他非高危PE患者可以皮下LMWH。警惕严重并发症：血小板减少 APTT 普通肝素剂量 35秒 (90秒(正常值的3.0倍) 停止1小时，然后3U/kg/h静点46vAPTT（活化部分凝血活酶时间）：测定原理：37条件下，以白陶土激活，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间，即为APTT，是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。v正常参考值：男性（31.543.5s）；女性（3243s），较正常值延长超过10s以上有病理意义。v意义对内源凝血途径因子（、）缺乏较敏感（血小板异常不影响AP
18、TT），能检出：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，故APTT延长的最常见疾病为血友病。在使用肝素时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右为宜（75100s之间）。47口服新型抗凝剂： 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群酯 依杜沙班 维生素K拮抗剂（VKA）：华法林： 一般在一般在UFH/LMWHUFH/LMWH开始应用的第开始应用的第1 1天，天，开始使用华法林；3mg起始，INR2.0-3.0，原则上6个月。急性期每天测INR，稳定期1个月测1次INR。华法林与肝素类药物至少重叠华法林与肝素类药物至少重叠5 5天，连续两天测定天，连续两天测定IN
19、RINR达达标标时，可停用时，可停用UFH/LMWHUFH/LMWH，单用华，单用华法林抗凝。法林抗凝。48 华法林口服吸收完全，生物利用度为100%，血浆蛋白结合率97%，经肝代谢。12小时起效，48小时达峰效，半衰期约为50小时，作用可维持5-6天。 华法林不良反应：出血、发热、恶心、呕吐、腹泻、过敏反应 INR过高的处理：停华法林，自然恢复一般要4-5天，输入新鲜冰冻血浆（作用不持久，约24h），注射维生素K1。49n危险因素短期可以消除者，在危险因素解除后危险因素短期可以消除者，在危险因素解除后抗凝抗凝3 3个月个月n首次发作的无明显原因的首次发作的无明显原因的PEPE患者，如无出血风
20、险且有条患者，如无出血风险且有条件监测，推荐件监测，推荐长期抗凝长期抗凝n复发的没有明显原因的复发的没有明显原因的PEPE患者，推荐患者，推荐长期抗凝长期抗凝n对于对于VTEVTE合并癌症患者，推荐首先使用合并癌症患者，推荐首先使用LMWHLMWH治疗治疗3 3个月，个月，然后改为华法林长期抗凝或直到肿瘤稳定然后改为华法林长期抗凝或直到肿瘤稳定n没有明确危险因素的没有明确危险因素的PEPE患者，常规抗凝强度治疗患者，常规抗凝强度治疗3 3月后，月后，可采用低强度抗凝治疗，同时减少可采用低强度抗凝治疗，同时减少INRINR监测频率监测频率503，溶栓：是药物直接或间接的将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤
21、溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血栓。 原则： 高危才溶栓 中高危，密切观，血流异常再溶栓。 中低危不溶栓。 51溶栓药物的使用方法：链激酶（Streptokinase SK）：SK具有抗原性，至少6个月内不能再重复使用，可引起严重的过敏反应。 负荷量 SK 25万IU，维持量10万IU/h，持续24h。尿激酶（Urokinase UK）：从人尿或人胚胎肾细胞分离获得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶。 UK负荷量4400IU/kg，维持量4400IU/kg.h，静点12-24h。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK/UK更具特异。
22、（爱通立）rt-PA 50-100mg，静点，2h。52病因（创伤，感染，炎症）诱发血栓形成纤维蛋白凝结块（血栓）继发性纤溶启动纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶原的激活剂纤溶酶原的激活剂（rt-PA，活化因子，活化因子）X-寡聚体D-二聚体中间片段纤溶酶纤溶酶抑制剂抑制剂53溶栓的适应症：高危推荐中危酌情（考虑出血风险）低危不用溶栓的禁忌症：已知出血（脑出血、胃肠道出血）新发严重创伤，CNS损伤、肿瘤6月内缺血卒中54溶栓的具体操作要求 溶栓前必须确定诊断; 时间窗：越早溶栓越好，14d以内均可 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块 溶栓用固定的套管针。期间避免动静脉穿刺等有创操作、尽量不搬动患者。 国内
23、尿激酶常用，但rT-PA特异性更好。 溶栓过程中暂停肝素。 55溶栓后应测APTT：如小于对照值2倍（或80秒），开始用肝素（不用负荷剂量）。APTT维持在对照值的1.5-2倍，如大于2倍则2-4小时做一次APTT，达标后开始使用肝素。8，小出血，用VitK，10mg，皮下，6-12h内可逆转华法林作用。大出血，给新鲜血浆，促使INR正常。564，其他治疗： 下腔静脉滤网 急性PE，存在抗凝禁忌，应放滤网。 抗凝可以达标，但PE总复发，也应放滤网。 不推荐常规放滤网（A）。 介入捣碎血栓：是高危病人不能进行溶栓治疗或手术的替代疗法。有效率60%，死亡率20%。 手术取栓：不能溶栓或溶栓失败者考
24、虑。571，高危PE：合并休克或持续低血压者：（1）尽早启动普通肝素。（2）如无禁忌，推荐溶栓治疗。如成功，OK！（3）如果溶栓失败或禁忌，建议手术取栓，如不能手术，推荐介入捣蒜治疗方案替代。582，中危或低危PE：不合并休克或持续低血压。（1）PE可能性中、高，诊断过程尽早启动抗凝，不必等待。（2）推荐LMWH或磺达肝癸钠为急性期抗凝方式。（3）推荐华法林与抗凝剂联合进行，目标INR2.0-3.0（4）暂不溶栓。（5）如果中高危，及时监测；若血动异常，再溶栓。若评估溶栓后出血风险高，可手术取栓，或经皮介入。（6）低危PE:早期出院,家中抗凝，门诊随诊。591，口服新型抗凝剂可替代华法林与抗凝
25、剂的联合方案。 利伐沙班：（15mg，Bid，3周，随后20mg，Qd） 阿哌沙班：（10mg，Bid，7d，随后5mg，Bid）,2，急性期抗凝后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐： 达比加群酯（150mg，Bid)， 若80岁或合用维拉帕米,达比加群酯110mg，Bid） 3，肾衰（Ccr30ml/min）者不推荐新型口服抗凝剂。60 1，短暂可逆性诱发因素的PE（如长时间制动、避孕药等），推荐口服抗凝治疗3个月。 2，不明原因PE患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月。 3，不明原因PE患者，首次发病且出血风险低，应无限期口服抗凝治疗。 4，不明原因PE患者，第2次以后发病的患者，推荐无限期抗凝
26、治疗。 5，如需延长抗凝，应考虑利伐沙班（20mg，Qd）、达比加群酯（150 mg，Bid，80岁或合用维拉帕米者110 mg，Bid）或阿哌沙班（2.5mg，Bid）*。 * *长期口服新型抗凝剂行长期口服新型抗凝剂行PEPE二级预防的资料尚未公布）二级预防的资料尚未公布）616 6，延长，延长抗凝治疗的PE患者，应该定期评估风险-获益。7，不能耐受任何抗凝剂的患者，为了预防DVP，可以使用阿司匹林。8，PE合并癌症，起初的3-6个月LMWH皮下注射，之后无限期抗凝。62（1）肺栓塞幸存者出现持续呼吸困难，应该考虑CTEPH的诊断。（2）不推荐对无症状肺栓塞幸存者筛查CTEPH。（3）CT
27、EPH的治疗方案应由多学科团队制定。（4）CTEPH者，推荐终身抗凝。（5）CTEPH患者，推荐肺动脉内膜切除术。（6）无法手术的CTEPH，或手术后复发CTEPH，且这些患者有症状，推荐使用利奥西呱治疗或者肺动脉高压治疗药物的非许可适应症使用。631，诊断使用公认标准2，D-D二聚体具有同样排除意义3，深静脉近段血栓的存在可帮助确诊，为免辐射，可以考虑静脉加压超声。4，胸片正常而疑似PE的妊娠者，可考虑肺灌注闪烁显像。5，胸片异常或肺闪烁显像不能进行，应该考虑CTA。6，妊娠合并PE患者，无休克或低血压，推荐体重调整的LMWH治疗。64v1，D-二聚体阴性水平与非癌,患者具有同样的排除价值。v2，起初3-6个月应该按体重调整的LMWH抗凝治疗v3，应该无限期抗凝或直至癌症治愈65非血栓性肺栓塞包括： 脓毒性肺栓塞 异物肺栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞 羊水栓塞 肿瘤栓塞暂无共识！66 谢 谢67
