1、2013 CRT指南更新指南更新1ppt课件主要内容2013 中国/美国/欧洲关于CRT I类及II a类指南的更新要点更新要点的循证医学证据中国2013 CRT适应证小结2ppt课件CRT适应证进展适应证进展1990年1998年2002年2005年3III类类IIb类类IIa类类I类适应证类适应证2005年之后，无论年之后，无论I类还是类还是II a类都经历数次的更新类都经历数次的更新3ppt课件I类适应证变化-中国2009 CSPE2013 CSPE12心脏节律心脏节律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律NYHA 分级分级III/不必卧床的不必卧床的IVIII/不必卧床的不必卧
2、床的IVIIEF 35% 35% 35%QRS 120msLBBB, 120msLBBB, 150ms变化变化1：II级心功能级心功能变化变化2：非：非LBBB降级降级4ppt课件IIa类适应证变化-中国2009 CSPE2013 CSPE12341234心脏节律心脏节律慢性房颤慢性房颤常规心脏常规心脏起搏适应起搏适应证并预计证并预计心室起搏心室起搏依赖依赖已植入心已植入心脏起搏器脏起搏器并心室起并心室起搏依赖搏依赖窦性心律窦性心律房颤，心室房颤，心室起搏依赖或起搏依赖或符合符合CRT标标准且房室结准且房室结消融和消融和/或药或药物治疗后导物治疗后导致近乎致近乎100%起搏起搏预期心室预期心室
3、起搏比例起搏比例40%40%的的新植入或新植入或更换起搏更换起搏器的患者器的患者窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律NYHA 分分级级III/不必卧不必卧床的床的IVIII/不必卧不必卧床的床的IVIII/不必卧不必卧床的床的IVII级级III/不必卧床不必卧床IV。若先行。若先行房室结消融房室结消融则则NANAIII/IVII级级EF 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35%QRS 120msNANA 120ms 120ms,若先行房室若先行房室结消融，则结消融，则NA.NA非非LBBB,150msLBBB，120-149ms5ppt课件I类适应证变化-美国2008 ACC
4、/AHA/HRS 2012ACCF/AHA/HRS心脏节律心脏节律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律NYHA 分级分级III/IVII、III、IVEF 35% 35%QRS 120msLBBB ,LBBB ,150ms150ms变化变化1：II级心功能级心功能变化变化2：非：非LBBB降级降级变化变化3：120-149ms降级降级6ppt课件II a类适应证变化-美国2008 ACC/AHA/HRS 2012ACCF/AHA/HRS121234心脏节律心脏节律房颤房颤若长期依赖心若长期依赖心室起搏室起搏房颤，需心室房颤，需心室起搏或符合起搏或符合CRT标准，或房室标准，或房室结消融结消融/药物
5、治药物治疗后导致近乎疗后导致近乎100%起搏起搏预期心室起搏预期心室起搏比例比例40%40%的的新植入或更换新植入或更换起搏器的患者起搏器的患者窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律NYHA 分级分级III/IVIII/IVIII/IV。若先行。若先行房室结消融则房室结消融则NANAII、III、IVIII、IVEF 35% 35% 35% 35% 35% 35%QRS 120msNA 120ms,若若先行房室结消先行房室结消融，则融，则NA.NALBBB ,120-149ms非非LBBB，150ms7ppt课件I类适应证变化-欧洲2012 ESC2013 ESC1212心脏节律心脏节律窦性心律窦性
6、心律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律已植入常规起已植入常规起搏器或搏器或ICD，高，高度心室起搏依度心室起搏依赖赖NYHA 分级分级III，IVIIII，III，非卧床，非卧床IVII，III，非卧床，非卧床IVEF 35% 30% 35% 35%QRSLBBB， 120msLBBB， 130msLBBB，QRS 120msNA变化变化1：仍然强调：仍然强调LBBB变化变化2：关注高度心室起搏依赖：关注高度心室起搏依赖8ppt课件II a类适应证-欧洲2012 ESC2013 ESC12341234心脏节律心脏节律慢性房颤慢性房颤常规心脏常规心脏起搏适应起搏适应证并预计证并预计心室起搏心室起搏
7、依赖依赖已植入心已植入心脏起搏器脏起搏器并心室起并心室起搏依赖搏依赖窦性心律窦性心律房颤，药房颤，药物控制心物控制心室率保证室率保证100%起起搏搏,若不完若不完全则房室全则房室结消融结消融房颤，心房颤，心室率难以室率难以控制，消控制，消融房室结融房室结后后心衰，高心衰，高度心室起度心室起搏依赖搏依赖窦性心律窦性心律NYHA 分分级级III/不必卧不必卧床的床的IVIII/不必卧不必卧床的床的IVIII/不必卧不必卧床的床的IVII级级III/不必卧不必卧床的床的IVNANAII，III/不不必卧床的必卧床的IVEF 35% 35% 35% 35% 35%降低降低降低降低 35%QRS 120
8、msNANA 120ms 120ms,NANA非非LBBB,150ms9ppt课件中国、欧洲、美国的异同点相同点：强调选择LBBB病人根据传导阻滞类型确定QRS宽度植入时间前移轻度心衰 II级心功能病人：I或IIa类不同点1：中国：II级心功只限于LBBB且150ms，III,IV级LBBB 120ms （I类）欧洲：II级心功只限于LBBB且120ms， III,IV级LBBB 120ms （I类）美国：II级心功只限于LBBB且150ms，（I类）III,IV级LBBB 120-149ms降为II a类10ppt课件中国、欧洲、美国的异同点不同点2：中国：起搏依赖（预计40%）患者，无论新
9、植入或更换，仍需EF35%为II a类欧洲：高度起搏依赖患者，如已植入起搏器或ICD， EF40%）患者，无论新植入或更换，仍需EF120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40%以上，而QRS150ms的患者中不同步比例高达70%1。临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS150ms的患者群体2荟萃分析显示， CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致 的住院3 但在QRS150ms组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS150ms是导致CRT治疗无反应的主要因素。1、Relationship Between QRS Duration and Left Ventricula
10、r Dyssynchrony in Patients with End-Stage Heart Failure2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-14623、Stavrakis S,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:163812ppt课件在大型临床研究中患者QRS越宽，获益越明显Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171
11、(16):1454-146213ppt课件CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致的住院The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 201214ppt课件QRS150ms15723.6NYHA82%的患者为的患者为II级级80%患者为患者为II级级80%患者为患者为II级级,20%为为III级级结果结果-CRT组在次要终点左室收组在次要终点左室收缩
12、末容积指数缩末容积指数(LVESVi) 方面方面有显著改善（有显著改善（p0.0001） -CRT能减少死亡或心衰住能减少死亡或心衰住院达院达53% -降低死亡和非致命性降低死亡和非致命性心衰进展联合终点心衰进展联合终点34%。-延长观察期后更下降延长观察期后更下降57%。-降低全因死亡或心衰降低全因死亡或心衰住院复合终点达住院复合终点达25%-降低全因死亡率达降低全因死亡率达25%1、 、JACC Vol. 52, No. 23, 2008 :1834432、 、 N Engl J Med 2010;363:2385-95.22ppt课件 CRT降低降低NYHA II级患者的死亡率或心衰事件
13、，尤其是级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D 患者患者QRS波越宽获益越大波越宽获益越大23三个临床研究共同证实23ppt课件更新4：强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗BLOCK HF研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF150ms150ms120-149ms150ms120-149ms150msNYHA IINYHA IINYHA IINYHA III/IVNYHA III/IVNYHA III/IVIIIIIIII aII bII bII aEF 35%,窦性心律窦性心律31ppt课件CRT适应证小结-
14、中国EF 40%无论新植入或更换，无论NYHA分级，无论QRS宽度 II a32ppt课件谢谢 谢谢33ppt课件心功能多为II级或III级34ppt课件以下均为备用幻灯35ppt课件2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证I类适应证：指南指导的药物治疗(guideline-directed medical therapy, GDMT)基础上 LVEF35%、窦性心律、LBBB 且QRS时限150ms、NYHA心功能IIIV级的患者（NYHA 心功能IIIIV者证据级别：A；NYHA心功能II级者证据级别：B）36ppt课件IIa类适应证 GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、L
15、BBB且QRS时限120149ms、NYHA心功能IIIV级的患者（证据级别：B）新增适应新增适应证证 GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB阻滞且QRS时限150ms、NYHA心功能IIIIV级的患者（证据级别：A）新增适应证新增适应证2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证37ppt课件IIa类适应证 GDMT基础上LVEF35%的房颤节律患者，若需心室起搏或符合CRT标准；或者房室结消融/药物治疗后导致近乎100%心室起搏（证据级别：B） 标准由基于标准由基于NYHA分级改为根据分级改为根据LVEF，证据级别由，证据级别由C上升至上升至BGDMT基础上LVEF35
16、%、预期心室起搏比例40%的新植入或更换起搏器的患者（证据级别C） 标准由基于标准由基于NYHA分级改为根据分级改为根据LVEF和是否需要起搏，适应证由和是否需要起搏，适应证由IIb升级至升级至IIa2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证38ppt课件IIb类适应证GDMT基础上LVEF30%、窦性心律、LBBB且QRS时限150ms、NYHA心功能I级的缺血性心肌病患者（证据级别B级）新增适应证新增适应证GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限120149ms、NYHA心功能IIIIV级患者（证据级别B级）新增适应新增适应证证GDMT基础上LVEF35
17、%、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限150ms、NYHA心功能II级患者（证据级别B级）新增适应证新增适应证2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证39ppt课件III类适应证CRT不适合用于NYHA心功能III级、非LBBB图形QRS时限40%I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III2013 ACCF/AHA 心衰管理指南心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴期的器械治疗心衰伴EF降低降低42ppt课件CRT-IIb类适应证。 LVEF 35%，窦律，non-LBBB伴QRS 150ms，NYHA II级。CRT-IIb类适应证。 LVEF
18、30%，缺血性心衰，窦律，LBBB伴QRS 150ms，NYHA I级。I IIa IIb IIII IIa IIb III2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低43ppt课件CRT III类适应证。NYHA I级或II级，non-LBBB伴QRS小于150ms。CRT III类适应证。预计生存期小于1年。I IIa IIb IIII IIa IIb IIINo BenefitNo Benefit2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低44ppt课件2013 ESC/EHRA CRT适应证I类窦律，LBBB，QRS150ms，LVE
19、F35%，心功能II,III或非卧床IV级（A）窦律，LBBB，QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级（B）已植入常规起搏器或ICD，LVEF150ms,心功能II,III或非卧床IV级（B）房颤：（1）QRS120ms，心功能III或非卧床IV级，若双室起搏不完全，应消融房室结；（2）房颤心室率难以控制，消融房室结后（B）心衰：LVEF降低，高度心室起搏依赖（B），（Block HF研究，新适应证）462013 ESC/EHRA CRT适应证适应证46ppt课件IIb类非LBBB， QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床I
20、V级III类慢性心衰，QRS120ms472013 ESC/EHRA CRT适应证47ppt课件2013 CRT治疗的适应证-中国lI类适应证类适应证LVEF120ms，心功能，心功能III或非卧床或非卧床的的IV级（级（A）LVEF150ms，心功能，心功能II级（级（B）IIa类适应证类适应证LVEF35%，窦性心律，窦性心律，LBBB，QRS 120-149ms，心功能，心功能II级（级（B）LVEF150ms，心功能，心功能III或或IV级级（A）LVEF35%，房颤：（，房颤：（1）符合）符合CRT植入其他标准；（植入其他标准；（2）房室结消）房室结消融后；（融后；（3）心室起搏依赖
21、）心室起搏依赖LVEF40%48ppt课件lIIb类适应证类适应证LVEF150ms，心功能，心功能I级的缺血级的缺血性心肌病（性心肌病（B）LVEF35%，窦性心律，非，窦性心律，非LBBB，QRS 120-149，心功能，心功能III或或IV级（级（B）LVEF150ms，心功能，心功能II级级2013 CRT治疗的适应证-中国49ppt课件lIII类适应证类适应证心功能心功能I或或II级，非级，非LBBB，QRS150ms（B）因合并症或其他原因预期寿命不足因合并症或其他原因预期寿命不足1年者年者2013 CRT治疗的适应证-中国50ppt课件轻中度心衰的CRT治疗的3大临床研究51pp
22、t课件观察：评价CRT疗法在心功能NYHA II级的心衰患者和之前有心衰症状的NYHA I级（ACS/AHA C阶段）患者中的疗效12个月结果 （美国、加拿大和欧洲的患者）CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi) 方面有显著改善（p0.0001） CRT能减少死亡或心衰住院达53% 52REVERSE - (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction） 52ppt课件P-value compares 24-month changes.91.688.894.576.873
23、.669.269.792.593.996.66070809010011006121824月月LVESVi (ml/m2 )CRT OFFCRT ONP150ms的患者获益越明显Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-146262ppt课件QRS150ms的患者获益较少Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-146263ppt课件64ppt课件谢谢 谢！谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步65ppt课件
