1、急危重症护理学急危重症护理学第八第八章章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征全国高职高专护理专业规划教材全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学急危重症护理学 1.1.掌握掌握多器官功能障碍综合征的概念、特征、救治与护理。多器官功能障碍综合征的概念、特征、救治与护理。2.2.熟悉熟悉多器官功能障碍综合征的病因、病情评估与判断，全多器官功能障碍综合征的病因、病情评估与判断，全身性炎症反应综合征、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的身性炎症反应综合征、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的概念。概念。3.3.了解了解多器官功能障碍综合征的发病机理。多器官功能障碍综合征的发病机理。定定 义义 多器官功
2、能障碍综合症多器官功能障碍综合症（Multiple organ dysfunction syndromeMultiple organ dysfunction syndrome，MODSMODS） 指机体遭受各种指机体遭受各种感染或非感染因素感染或非感染因素（如严重创伤、（如严重创伤、休克、感染、烧伤、急性胰腺炎和药物中毒等）、急性损伤休克、感染、烧伤、急性胰腺炎和药物中毒等）、急性损伤因素打击下，因素打击下，2424小时之后小时之后同时或序贯同时或序贯发生发生2 2个或个或2 2个以上个以上与原与原发病损发病损有或无直接关系有或无直接关系的器官或者系统的的器官或者系统的可逆性可逆性功能障碍，功
3、能障碍，并达到各自器官功能障碍诊断标准的临床综合征。并达到各自器官功能障碍诊断标准的临床综合征。 相关概念相关概念 1 1全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS） SIRSSIRS是指任何致病因素作用于机体所引起的，机体是指任何致病因素作用于机体所引起的，机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。SIRS SIRS 是感染或非感染因素导致过度或失控炎症反应的共同特征，是感染或非感染因素导致过度或失控炎症反应的共同特征，是导致是导致MODSMODS的共同途径，而的共同途径，而MODSMODS是是SIRSSIRS进行性加重
4、的最终结进行性加重的最终结果。果。SIRSSIRS表现为散播性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到循环并表现为散播性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到循环并在远隔部位产生持续性瀑布样全身性炎症反应，并具备在远隔部位产生持续性瀑布样全身性炎症反应，并具备以下以下2 2项或项或2 2项以上体征：项以上体征：体温体温2 2脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克（1）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）：是指由感染引起的全身性炎症）：是指由感染引起的全身性炎症反应，符合两项或两项以上反应，符合两项或两项以上SIRSSIRS的体征并证实有细菌的体征并证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其病死
5、率可达存在或有高度可疑感染灶，其病死率可达30%30%50%50%。（2）严重脓毒症（严重脓毒症（Severe sepsisSevere sepsis）：是指脓毒症伴有单）：是指脓毒症伴有单一器官功能障碍、组织灌注不良（包括乳酸性酸中毒、一器官功能障碍、组织灌注不良（包括乳酸性酸中毒、少尿或急性意识状态改变）或低血压。少尿或急性意识状态改变）或低血压。（3）脓毒性休克（脓毒性休克（septic shockseptic shock）：是指严重脓毒症患）：是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。
6、常伴有低灌注状态或器官功能障碍。 相关概念相关概念1 1全身炎症反应失控全身炎症反应失控 （炎性失控假说）（炎性失控假说）2 2细菌和内毒素移位（胃肠道）假说细菌和内毒素移位（胃肠道）假说 3 3组织缺血组织缺血- -再灌注损伤假说再灌注损伤假说 4 4“两次打击两次打击”或双相预激假说或双相预激假说 5 5基因调控诱导假说基因调控诱导假说 原发性原发性MODSMODS：是指某种：是指某种明确的损伤直接引起明确的损伤直接引起器官功能器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，一般发生在障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，一般发生在损伤早期，往往与广泛的组织损伤、缺血、缺氧、缺损伤早期，往往与广
7、泛的组织损伤、缺血、缺氧、缺血血- -再灌注综合征有关。再灌注综合征有关。继发性继发性MODSMODS：是异常的炎症反应：是异常的炎症反应继发性继发性造成远隔器官造成远隔器官的功能障碍，的功能障碍，并非是损伤的直接后果并非是损伤的直接后果，而与，而与SIRSSIRS的发的发生发展引起的自身性破坏关系密切。生发展引起的自身性破坏关系密切。 MODSMODS具有以下特征性表现具有以下特征性表现（与其它器官衰竭的区别之处）：（与其它器官衰竭的区别之处）： （1 1）发病前器官功能基本正常）发病前器官功能基本正常 （2 2）衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损伤的器官，）衰竭的器官往往不是原发致病因素
8、直接损伤的器官，而是远隔原发伤部位的器官。而是远隔原发伤部位的器官。 （3 3）从初次打击到发生）从初次打击到发生MODSMODS有一定间隔时间，通常是有一定间隔时间，通常是2424小小时以上，多者为数日。时以上，多者为数日。 （4 4）器官功能障碍是多发的、进行性的，是一个动态过程，）器官功能障碍是多发的、进行性的，是一个动态过程，呈序贯性器官受累特点，最先受累的器官常为肺和消化器官。呈序贯性器官受累特点，最先受累的器官常为肺和消化器官。 （5 5）病理变化缺乏特异性，以细胞组织水肿、炎症细胞浸润和）病理变化缺乏特异性，以细胞组织水肿、炎症细胞浸润和微血栓形成为主。微血栓形成为主。（6 6）
9、病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效）病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高达果差，死亡率高达40%40%80%80%。 （7）器官功能障碍和病理损害是可逆的，一旦发病机制阻断，器官功能障碍和病理损害是可逆的，一旦发病机制阻断，及时救治，器官功能可望恢复。及时救治，器官功能可望恢复。（8 8）感染、创伤、休克、急性脑功能障碍（心搏呼吸骤停复苏）感染、创伤、休克、急性脑功能障碍（心搏呼吸骤停复苏后、急性大面积脑出血）等是其主要病因。后、急性大面积脑出血）等是其主要病因。第第1期期第第2期期第第3期期第第4期期一般情况一般情况正常或轻度烦躁正常或轻度烦躁急性
10、病容，烦躁急性病容，烦躁一般情况差一般情况差频死感频死感循环系统循环系统容量需要增加容量需要增加高动力状态，容量高动力状态，容量依赖依赖休克，心输出休克，心输出量下降，水肿量下降，水肿血管活性药物维持血压，血管活性药物维持血压，水肿，水肿，SvO2下降下降呼吸系统呼吸系统轻度呼吸性碱中轻度呼吸性碱中毒毒呼吸急促，呼吸性呼吸急促，呼吸性碱中毒，低氧血症碱中毒，低氧血症严重低氧血症，严重低氧血症，ARDS呼吸性酸中毒，高碳酸血呼吸性酸中毒，高碳酸血症，气压伤症，气压伤肾肾 脏脏少尿，利尿剂反少尿，利尿剂反应差应差肌酐清除率下降，肌酐清除率下降，轻度氮质血症轻度氮质血症氮质血症，有氮质血症，有血液透
11、析指征血液透析指征少尿，血透时循环不稳定少尿，血透时循环不稳定胃胃 肠肠 道道胃肠胀气胃肠胀气不能耐受食物不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎腹泻，缺血性肠炎肝肝 脏脏正常或轻度胆汁正常或轻度胆汁淤积淤积高胆红素血症，高胆红素血症，PT延长延长临床黄疸临床黄疸转氨酶升高，严重黄疸转氨酶升高，严重黄疸代代 谢谢高血糖，胰岛素高血糖，胰岛素需要量增加需要量增加高分解代谢高分解代谢代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，高血糖高血糖骨骼肌萎缩，乳酸性酸中骨骼肌萎缩，乳酸性酸中毒毒中枢神经中枢神经系系 统统意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡轻中度昏迷轻中度昏迷深度昏迷深度昏迷血液系统血液系统正常
12、或轻度异常正常或轻度异常血小板降低，白细血小板降低，白细胞增多或减少胞增多或减少凝血功能异常凝血功能异常不能纠正的凝血障碍不能纠正的凝血障碍器官或系统器官或系统 诊诊 断断 标标 准准循环系统循环系统 收缩压收缩压90mmHg，持续，持续1小时以上，或循环需要药小时以上，或循环需要药 物支持维持稳定物支持维持稳定 呼吸系统呼吸系统 急性起病，急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用（已用或未用PEEP），）， X线胸片见双肺浸润，线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房，或无左房 压升高的证据压升高的证据肾肾 脏脏 血血Cr177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或
13、多尿，或需要血液透析肝肝 脏脏 血清总胆红素血清总胆红素34.2mol/L，血清转氨酶在正常值上，血清转氨酶在正常值上 限的限的2倍以上或有肝性脑病倍以上或有肝性脑病胃胃 肠肠 道道 上消化道出血，上消化道出血，24小时出血量小时出血量400ml，或不能耐受，或不能耐受 食物，或消化道坏死或穿孔食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血液系统 血小板计数血小板计数50109/L或减少或减少25%，或出现，或出现DIC代代 谢谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素； 或出现骨骼肌萎缩、无力或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统中枢神经系统 GCS评
14、分评分7分分MODS评分标准（评分标准（Marshall标准）标准）器官或系统评分器官或系统评分 0 1 2 3 4肺肺(PaO2/FiO2) 300 226300 151225 76150 75肾肾(Cr，mol/L) 100 101200 201350 351500 500肝肝(血清胆红素，血清胆红素，mol/L) 20 2160 61120 121240 240心心(PAR，mmHg) 10 10.115 15.120 20.130 30血血(血小板，血小板，109/L) 120 81120 5180 2150 20脑脑(GCS评分评分) 15 1314 1012 79 61 1治疗原发
15、病治疗原发病 2 2控制感染控制感染 3 3全面有效地进行器官功能的支持和维护全面有效地进行器官功能的支持和维护 4 4代谢营养支持代谢营养支持 5 5清除过多的炎性因子和拮抗内毒素，提高机体的免疫功能清除过多的炎性因子和拮抗内毒素，提高机体的免疫功能 6 6抗体液递质治疗抗体液递质治疗7 7监测监测DICDIC和和ARDSARDS的血液高凝阶段，早期应用肝素，同时注意的血液高凝阶段，早期应用肝素，同时注意监测消化道出血。监测消化道出血。8 8其他新型疗法其他新型疗法 （四）感染的预防与护理（四）感染的预防与护理 （五）器官功能的监测与支持（五）器官功能的监测与支持 （六）抗感染治疗的观察与药物使用护理（六）抗感染治疗的观察与药物使用护理 1 1抗感染治疗的观察抗感染治疗的观察 2 2药物使用护理药物使用护理 （一）即刻护理措施（一）即刻护理措施 （二）一般护理（二）一般护理 1 1病室环境病室环境 2 2基础护理基础护理 3 3心理护理心理护理 （三）病情观察与监护（三）病情观察与监护 第九章 创 伤
