1、闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis Obliterans)概述概述病因病因治疗治疗临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺小叶的示意图定 义 闭塞性细支气管炎（闭塞性细支气管炎（BO）是与细支气）是与细支气管炎症性损伤相关，导致管腔闭塞的慢管炎症性损伤相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合征。性气流阻塞综合征。 病理诊断：肉芽组织或纤维化组织部分或完全阻塞细支气管或肺泡小管 流行病学u缺乏流行病学资料u约1%急性病毒性细支气管炎可发展为BOu腺病毒感染是3y儿童发展为感染后BO（PBO）高危因素u主要新西兰、南美洲国家，也见于美国、中国台湾、韩国u亚洲人种可能对P
2、BO更易感病因u感染u结缔组织病 u骨髓移植及心肺等器官移植u吸入或摄入有毒物质u特发性 病 因 感染 病毒 ：腺病毒 (3、7 、21血清型） 、流感病毒、 麻疹病毒 细菌： 百日咳杆菌、金葡菌、 B族溶血性链球菌、 肺炎链球菌 肺炎支原体 结缔组织病、组织器官移植： 渗出性多形性红斑、自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、类风湿性关节炎 吸入：有毒物质 异物吸入 胃-食管返流（GER） 其它： 支气管肺发育不良（BPD） 先天性心脏病、囊性纤维化 药物、肿瘤 特发性 PBO发病机制u感染导致细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，机体不正当修复（主要）u呼吸道粘膜上皮细胞、血管内皮细胞人类
3、白细胞抗原表达增加，炎症细胞、细胞因子对黏膜上皮细胞非特异性损害纤毛脱落u免疫反应介导，单核细胞、淋巴细胞释放大量细胞因子，刺激平滑肌细胞、纤维细胞增生，官腔阻塞u异常或过度自身免疫反应和炎症反应重要作用病理改变u细支气管周围炎症和/或纤维化u小气道内炎性细胞、肉芽组织和/或纤维组织增生阻塞u大气道支气管扩张u肺不张u血管容积和(或)数量的减少狭窄性细支气管炎增殖性细支气管炎临床表现临床表现症状症状轻重不一（轻微症状，哮喘样发作，轻重不一（轻微症状，哮喘样发作，快速进展恶化不能离氧或需呼吸支持快速进展恶化不能离氧或需呼吸支持直至死亡），多数表现持续咳、喘、直至死亡），多数表现持续咳、喘、气急、
4、呼吸困难，运动耐受性差，易气急、呼吸困难，运动耐受性差，易患呼吸道感染，使症状进一步加重患呼吸道感染，使症状进一步加重体征体征呼吸增快，呼吸动度大、有鼻扇、三呼吸增快，呼吸动度大、有鼻扇、三凹征。肺部喘鸣音和湿罗音是最常见凹征。肺部喘鸣音和湿罗音是最常见体征，杵状指（趾）少见体征，杵状指（趾）少见临床表现临床表现起病：急性或亚急性起病：急性或亚急性病程：持续病程：持续6周以上周以上诱因：有感染或其他原因引起肺损伤的前驱病史诱因：有感染或其他原因引起肺损伤的前驱病史治疗反应：支气管扩张剂无反应治疗反应：支气管扩张剂无反应 未合并感染时抗感染疗效不好未合并感染时抗感染疗效不好实验室检查实验室检查
5、血气分析血气分析 肺功能肺功能 影像学影像学 电子支气管镜检查电子支气管镜检查 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描辅助检查血气分析血气分析低氧血症低氧血症动脉血氧饱和度降低动脉血氧饱和度降低评估病情严重程度评估病情严重程度随访进展随访进展肺功能肺功能常用而重要的检查常用而重要的检查小气道疾病重要指标：小气道疾病重要指标：FEV1/FEF25-75世界心肺移植协会世界心肺移植协会1993年年提议、提议、2002年修订年修订BO临床临床分级，广泛用于描述分级，广泛用于描述BOBO疗效判断疗效判断胸片胸片无特异性无特异性两肺过度充气两肺过度充气病情进展斑片状毛玻璃样病情进展斑片状毛玻璃样可有单侧透明肺可有
6、单侧透明肺两肺纹理模糊、毛糙、紊乱，右肺内带可见片絮状阴两肺纹理模糊、毛糙、紊乱，右肺内带可见片絮状阴影，两下肺过度充气影，两下肺过度充气实验室检查实验室检查 肺肺CTCT HRCT HRCT征象征象： 马赛克灌注征马赛克灌注征 支气管扩张支气管扩张 支气管壁增厚支气管壁增厚 气体捕捉征气体捕捉征 呼气相呼气相CTCT： 较吸气相较吸气相CTCT能更好地能更好地 显示小气道病变显示小气道病变吸气相CT可疑马赛克征，呼气相明显马赛克马赛克灌注征阳性，支气马赛克灌注征阳性，支气管壁增厚管壁增厚马赛克灌注征，两肺部分支马赛克灌注征，两肺部分支气管管腔增宽呈囊柱状改变，气管管腔增宽呈囊柱状改变，管壁增
7、厚管壁增厚 左下肺外带透光度增加，纹理左下肺外带透光度增加，纹理 稀疏，体积减小，合并单侧透明肺稀疏，体积减小，合并单侧透明肺 根据特征性的影像学改变，可以可靠诊断儿童中根据特征性的影像学改变，可以可靠诊断儿童中重度重度BOBO。 支气管腔狭窄、血管影衰减、肺实质低密度任一支气管腔狭窄、血管影衰减、肺实质低密度任一项对项对BOBO诊断最具特异性，结合多种影像学特征提诊断最具特异性，结合多种影像学特征提高诊断特异性。高诊断特异性。 支气管扩张对非移植后支气管扩张对非移植后BOBO诊断的敏感性最高诊断的敏感性最高（70%70%）。）。 如果没有特征性的影像学改变出现，仍需活检确如果没有特征性的影像
8、学改变出现，仍需活检确诊。诊。实验室检查支气管实验室检查支气管镜镜 除外气道发育畸形除外气道发育畸形 取支气管粘膜活检取支气管粘膜活检 诊断 前驱史 +临床表现 +辅助检查 +排他诊断临床诊断标准u前驱史：病前有急性感染或其他原因导致细支气管损伤史u临床表现：持续或反复咳、喘、气急、呼吸困难，运动耐受性差，二肺闻及广泛喘鸣音和湿罗音，持续6周以上，对支气管扩张剂无反应u辅助检查：胸部HRCT显示马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气管扩张。肺功能小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。u排除其他阻塞性疾病（呼吸道感染、哮喘、先天气道发育畸形、肺结核、弥漫性细支气管炎等）uB
9、O确诊需病理诊断确诊需病理诊断u符合临床诊断标准及符合临床诊断标准及BO典型病理改变者确诊典型病理改变者确诊出现下列情况应考虑： 急性肺炎后持续咳嗽、喘息 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音 急性肺损伤后长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入 急性肺炎后6周出现透明肺综合征 SJS后一段时间出现持续咳嗽、喘息鉴别诊断 下呼吸道感染下呼吸道感染 支气管哮喘支气管哮喘 先天性气管、支气管、先天性气管、支气管、肺以及心血管发育畸形肺以及心血管发育畸形 肺结核肺结核 结节病结节病 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎支气管哮喘不同点不同点不同点BO哮喘哮喘症状持续反复细湿罗音持续缺病理生理细支气管闭塞
10、气道高反应HRCT小支气管柱状扩张马赛克征严重者有支气管壁增厚支气管扩张剂大多无反应缓解特应性体质无有家族史无有肺结核鉴别点鉴别点BO肺结核肺结核结核接触史无有结核中毒症状无有PPD阴性阳性结核菌痰检阴性阳性影像学马赛克纵膈淋巴结肿大结核病灶BO治疗u目前没有公认的治疗标准u治疗困难、不成功（诊断过晚、不可 逆纤维化、已有气道阻塞）u动物实验早期治疗可能阻断疾病进程u每3-6个月进行一次评估：择期复查肺 HRCT、肺功能治疗 无特效治疗 抗炎治疗：糖皮质激素、大环内酯类、孟鲁司特 对症治疗：氧疗及呼吸支持、肺部理疗、支气管扩张剂、抗生素、营养支持 其它治疗：肺部移植、中药u糖皮质激素吸入治疗：
11、 0.51.0mg/kg/次，每日2次 全身治疗：（泼尼松或甲泼尼龙片）12mg/kg.d 1个月后逐渐减量，总疗程不超过3个月，必要时冲击。u 大环内酯类 小剂量红霉素（3-5mg/（kgd)，每日口服 阿奇霉素（5mg/（kgd），每周连服3天u 孟鲁司特 抗炎治疗u氧疗及呼吸支持：家庭制氧机，使血氧饱和度维持在94%以上u肺部理疗u 支气管舒张剂：短效B2受体激动剂 长效B2受体激动剂（与激素联用）u抗生素：有感染征象时使用，建议广谱，一般2-3周疗程u支气管肺炎灌洗（有报道灌洗对BO治疗无益）u营养支持对症治疗u肺移植u中药治疗其他治疗预 后 不确定 感染后的BO预后相对好些，绝大部分成活 其它的BO预后差，死亡率高谢谢谢谢！
