1、精神障碍分类（CCMD-3）00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10:精神活性物质所致的精神障碍20:精神分裂症和其它精神病性障碍30:情感性（心境）障碍40:癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症50:心理因素相关生理障碍60:人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍70:精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍80:童年和少年期多动障碍、品行障碍和情绪障碍90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况神经症(neurosis)定义神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、或神经衰弱症状的精神障碍。神经症特点有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病
2、变作基础。病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或基本完整，病程多迁延。神经症诊断标准严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。神经症类型恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱其他或待分类的神经症恐惧症类型场所恐惧症社交恐惧症特定恐惧症n场所恐惧症场所恐惧症场所恐惧症概述1n惊恐障碍常常伴发场所恐惧（希腊语中对上集市感到害怕）；n有场所恐惧的人害怕呆在公共场所，他们感到要从那里逃离会是
3、困难的；而某些场所恐惧表现为害怕孤单。场所恐惧症概述2n一些有场所恐惧的人不乘公交车或不去商场购物。另外一些人不愿离开家，常常终年累月地呆在家里。n一些人只有在某个信赖的伙伴的陪同下，才能离开家。n另一种变异形式是一些人成为“区域限制性”，家庭和工作之间能在一条固定的路线上往返。他们不敢冒险走出自己认为“安全”的地方以避免引起焦虑，他们几乎不会偏离家庭和单位之间的常规路线。场所恐惧症概述3n一些人有场所恐惧但从来不发生惊恐发作，另一些有人惊恐障碍也不会发展成场所恐惧症。但是有许多患者同时罹患这两种障碍。他们主要的担心是在公共场所或者在某个得不到紧急救助的地方出现惊恐发作。场所恐惧症概述4n患者
4、总是会担忧将来发生惊恐发作，而每一次新的复发会强化这种恐惧。在许多情况下，对再次发作的担忧所引起的焦虑可以和真正的惊恐发作时达到同样程度。场所恐惧症概述5n场所恐惧症患者在生活中，竭力回避各种他认为会引发惊恐发作的情境。通常表现为患者会远离曾经有过病情发作的那些地方。患者还倾向于避开那些可能不容易逃离或者得到救助的地方。诸如此类的行为，将使他的生活变得一团糟。n从本质上说场所恐惧症是对于某些情境的回避，在这些情境中，病人担心会出现惊恐发作。这常常会发生在某些公共场所，那些地方“似乎不太容易紧急逃离”。场所恐惧症(agoraphobia)流行病学每年有近2%人群患场所恐惧症（伴或不伴惊恐障碍），
5、发病高峰在25至30岁之间。 终生患病率6%。女性是男性2-3倍。发病高峰为成年早期，如果不加以治疗，常会发展为慢性。场所恐惧症：描述n场所恐惧症是处在难以逃避的情境中出现焦虑，或害怕在这样的情境中很难得到帮助时会出现惊恐发作或惊恐样症状。因此常伴发于惊恐障碍。焦虑常导致患者回避许多害怕的情境。这些情境通常为：独自离家、单独在家、喧闹拥挤的地方、乘公共汽车、火车、飞机、小轿车，在电梯里或桥上。场所恐惧症：描述 通常在患者经历过惊恐发作或惊恐样症状后，场所恐惧症逐步发展。如果患者回避害怕的情境，焦虑就会减少，惊恐症状发生的频率就会减少甚至不发生。然而，因为存在对惊恐的预期恐惧，即使惊恐发作或惊恐
6、样症状消失了，场所恐惧症也会经常持续存在。场所恐惧症：诊断以恐惧为主，需符合以下 4项：1)对某些客体或处境有强烈恐惧，程度与实际危险不相称；害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；广场恐怖症：诊断2)发作时有焦虑和自主神经症状；3)有反复或持续的回避行为；4)知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；场所恐惧症：鉴别诊断n严重的社交恐怖症患者，也可以因害怕被别人审视而回避外出或去公众场合。 n回避不是因为妄想或强迫思维的结果。 场所恐惧症：病程和经历 如果不治疗，场所
7、恐惧症可成为一种慢性致残性疾病。回避会对患者的工作和社会功能造成明显的影响。大部分患者可以通过认知行为治疗而治愈，部分患者服药有效 。广场恐怖症的治疗计划 针对每个患者的特定问题，治疗措施各有不同。通常广场恐怖症的治疗包括： 1、连续评估 2、关于焦虑的宣教 广场恐怖症的治疗计划3、提供控制焦虑症状的训练策略,鼓励患者经 常练习这些技能。 呼吸控制-缓慢呼吸的练习 放松训练4、逐级暴露于恐惧的情境5、鼓励患者不用镇静剂控制焦虑。抗抑郁药能有效控制有些患者的惊恐发作。特定恐惧症特定恐惧症特定恐惧症概述特定恐惧症概述n几乎所有的人都有令自己害怕或者想要逃避的处境。有些人会害怕工作面试，另一些人则在
8、深夜独处时感到不自在。n但大多数人试图控制自己的恐惧并尽力正常去生活。特定恐惧症概述特定恐惧症概述n但有些人的生活却在不适当和不由自主的恐惧中消耗。通常的应对方法不起作用，他们需要避开那些会引发强烈焦虑而导致无法正常生活的事物或处境，深受恐惧症之苦。n虽然恐惧症患者能意识到这种害怕毫无理由，但是却无能为力。虽然他们知道从理论上说并不可怕，但当其暴露在某些事物或处境下，仍会体验到极度的焦虑和恐惧。特定恐惧症概述特定恐惧症概述n某些人恐惧的强度是不可预料而且前后不一致。如一个恐高症患者某日可能会穿越一座大桥，然而在其下次做同样尝试时却会止步不前。n对某种诸如狗，昆虫等特定事物或某些诸如飞行，深水等
9、特殊场景的不合逻辑却真实而强烈的恐惧。n对某种动物的恐惧是最常见的特定恐惧症。另一些典型的特定恐怖包括害怕飞行（飞行恐惧症），害怕封闭的空间（幽闭恐惧症），害怕高空（恐高症），害怕鲜血（血液恐惧症）。特定恐惧症概述特定恐惧症概述n某些特定的恐惧症，诸如对动物的恐惧，起病于幼年且随着年龄的增长而消失。n在未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐惧症患者很少能自愈。特定的恐惧症：描述 特定的恐惧症的特征是对一种事物或情境有持续的、不合理的害怕和回避。引起特定的恐惧症的情境对象范围非常小，这些情境可能对年幼的哺乳动物曾经有过一些保护功能。特定恐惧症：诊断以恐惧为主，需符合以下4项：1)对某些客体或
10、处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；2)发作时有焦虑和自主神经症状；3)有反复或持续的回避行为；4)知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制；特定的恐怖症：鉴别诊断1社交恐怖症患者对某种情境和活动的回避是由于害怕丢脸或被别人负性评价，而不是害怕社交场合本身 。强迫症患者害怕和回避特定的活动或事物以避免害怕的后果 。同样，创伤后应激障碍患者回避和创伤事件有关的特定情境或事物以预防再度体验创伤事件。恐惧症鉴别诊断2抑郁症：恐惧症常与抑郁并存而既存的恐怖
11、性焦虑几乎不可避免地会因抑郁发作的插入而恶化。某些抑郁障碍伴有暂时的恐怖性焦虑，某些恐怖特别是广场恐怖也伴有抑郁心境。究竟需作出两个诊断还是仅诊断其中之一，取决于诊断时是否有一个障碍明显占优势。若恐怖症状出现之前已经符合抑郁障碍的标准，抑郁障碍的诊断应优先考虑。恐惧症鉴别诊断3焦虑症：恐惧症诱发焦虑的仅是或主要是一定的容易识别的目前并无危险的情境或物体(存在于个体之外)，结果造成对这些情境或物体的特征性回避，或是带着畏惧去忍受。从主观上、生理上及行为方面，恐怖性焦虑均可与其它类型的焦虑区别开来，其严重程度可从轻度的不安直到恐惧。患者的担忧可能集中于个别症状，常伴有继发的恐惧。知道他人在同样情境
12、不感到有危险或威胁并不能减轻焦虑单纯设想进入恐怖性处境通常便能产生预期性焦虑。特定的恐惧症(simple phobia)流行病学n终生患病率为10-11.3%，非常常见，人群中有8%可以诊断为特定的恐怖症，仅1%得到治疗。n通常女性几乎是男性的两倍。n儿童和成年早期是发病高峰。n特定的恐惧症在儿童期发病一般不治疗也会消失。而较晚发病常会发展成慢性，如果不加以治疗，可以持续数十年。n大多数特定的恐怖症常常不引起足够的功能损害而未给予治疗 。特定的恐惧症治疗行为治疗对这中障碍进行评估：病人的主观焦虑程度让病人对焦虑的本质了解，“对抗和回避”的意味、过度唤起所起的作用提供控制焦虑的训练方法对害怕的情
13、景进行逐级暴露（举例）心理动力学治疗药物治疗：为改善病人的紧张焦虑特定的恐怖症的处理方案1、连续评估病情。如问患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐怖情境时，让患者自己评定焦虑程度（焦虑总分为10分，0是没有焦虑，10是最严重的焦虑）。2、根据患者需要进行焦虑本质的宣教。3、提供控制焦虑症状的训练方法，并鼓励患者经常练习缓慢呼吸、放松训练。4、逐级暴露于恐怖情境是主要的治疗方法。5、患者不应该用镇静剂来应对恐怖情境。特定恐怖症的处理方案：逐级暴露 例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐级安排：看蛇的照片触摸蛇的照片在动物园看蛇触摸假蛇通过一块玻璃触摸蛇（即一只手在玻璃的一边，蛇在玻璃的另一边）想
14、象触摸蛇将有怎样的感觉（有鳞的皮肤，冷的，坚硬的等等）触摸无伤害性的蛇社交恐惧症社交恐惧症社交恐惧症：描述 社交恐怖症的主要特征是害怕被别人审视或否定地评价，害怕自己会做一些令人窘迫的事，或有些表现可能会丢脸（包括表现出明显的焦虑症状）。这种担心可只限于特定场合，也可涉及大部分社交场合。社交恐惧症：描述 暴露于害怕的情境通常会立即引起焦虑反应，并伴有“战斗或逃避”反应的症状。另外还会出现脸红、发抖、恶心和急于去厕所。这些症状使患者特别窘迫。 对特定的的社交场合害怕常会导致回避，一个广泛性社交恐怖症患者可能会发展为几乎完全的社会隔离。社交恐惧症：诊断1.害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或
15、说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；2.常伴有自我评价低和害怕批评；3.发作时有焦虑和自主神经症状；4.有反复或持续的回避行为；5.知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；社交恐惧症：鉴别诊断a.有“正常”的社交焦虑或回避的经历 b.回避型人格障碍 c.广场恐怖症可有对社交情境的回避，但这种回避常继发于害怕在公共场所出现惊恐发作。 社交恐惧症：鉴别诊断d.特定的恐怖症指对特定刺激的害怕，然而这种刺激通常不是社交场合，而是昆虫或动物。 e.精神分裂症可有被他人注意或审视的妄想，然而通过仔细询问病史
16、及精神检查可作出正确的诊断。 f.一些社交恐怖信念可能很坚定，如认为自己的体味或身体的某部分变形或丑陋会引起别人的注视或否定评价。如果存在这样的妄想（即不管相反和客观的事实，虚假的信念很坚定），那么可附加妄想性障碍的诊断。社交恐惧症（social phobia）流行病学据国外研究发现，其年患病率为2.6-7.9%，终生患病率3.8-14.4%，而接受诊断和治疗的不到四分之一。起病年龄在13-24岁，平均为20岁。男女发病率相似。5-17%。慢性的疾病过程，一般不能自我缓解，平均病程20年。如果不治疗，会导致明显的社会或职业功能损害。但仅约5%的病人就医。认知-行为治疗的预后较好，药物治疗也有帮
17、助。社交恐惧症:典型病例n男性，40岁，科长，转业干部，已婚n病前人格：认真、仔细、内省、追求完美、在乎别人评价-n主要症状：脸红，紧张，不自在，怕别人笑话（办公室、开会）n其他症状：写字痉孪，上公共厕所有人时紧张，注意力不集中n酒后缓解n继发抑郁n自我痛苦n社会功能影响社交恐惧症给病人带来沉重负担社交恐惧症给病人带来沉重负担独身和生活孤立受教育水平低依赖政府救济没有稳定的职业Schneier et al 1992; Davidson et al 1993与普通人群相比，社交恐惧症的病人更容易: 患其它精神障碍 酗酒及酒精依赖 滥用药物 加剧自杀可能社交恐惧症的演变社交恐惧症的演变: : 恶性
18、循环假说恶性循环假说害怕被别人评价回避特定的场合缺乏社交技能缺少社交学习经历缺少社交强化锻炼病前人格特点强迫、回避型人格障碍（或倾向）：强迫、回避型人格障碍（或倾向）： 内省、认真、仔细、追求完美、敏感、 在乎别人对自己的评价、刻板、做事前好计划周全、喜欢按部就班、 难以接纳自己、渴望出众等。Liebowitz 社社 交交 焦焦 虑虑 量量 表表 (LSAS)： 害怕/焦虑 回 避1. 公 众 场 合 打 电 话 2. 参 加 小 组 活 动 3. 公 众 场 所 吃 东 西 4. 公 共 场 合 与 人 共 饮 5. 与 重 要 人 物 谈 话 6. 在 听 众 前 表 演、演 示 或 演
19、讲 7. 参 加 聚 会 8. 在 有 人 注 视 下 工 作 9. 被 人 注 视 下 书 写 10. 与 不 太 熟 悉 的 人 打 电 话 11. 与 不 太 熟 悉 的 人 交 谈 12. 与 陌 生 人 会 面 13. 在 公 共 卫 生 间 小 便 14. 进 入 已 有 人 就 座 的 房 间 15. 成 为 关 注 的 中 心 16. 会 议 上 发 言 17. 参 加 测 试 18. 对 不 太 熟 悉 的 人 表 达 不 同 的 观 点 和 看 法 19. 与 不 太 熟 悉 的 人 目 光 对 视 20. 在 小 组 中 汇 报 21. 试 着 搭 识 某 人 回避22.
20、 去 商 店 退 货 23. 组 织 聚 会24. 拒 绝 推 销 员 的 强 制 推 销 社交恐惧症分型n广泛性：广泛性： 害怕各种社交场合 起病早，害怕人际交往，独身，家族遗传倾向，与酒依赖和抑郁症的同病率高，受教育年少，就业成功率低。n非广泛性：非广泛性：只对2、3种社交场合害怕帮助诊断社交恐惧症的几个线索帮助诊断社交恐惧症的几个线索对以下病人应考虑社交焦虑症的可能n抑郁症患者n在社交场合表现出焦虑n有酒精或药物滥用历史n对负面评价表现出高度紧张，缺乏自信和/或表现得害羞Van Ameringen et al 1991帮助筛选社交恐惧症的几个问题帮助筛选社交恐惧症的几个问题l是否害怕难堪
21、，使你不得不回避做事和与人交谈l是否你回避任何成为关注中心的活动l是否你最害怕的是自己难堪和愚蠢的举动Adapt from the SPIN社交恐惧症治疗目的缓解对恐怖情境的害怕情绪和认知。减轻期待性焦虑减少恐怖性回避行为减轻警觉性增高和焦虑的植物神经症状或躯体症状改善患者的社会损害和生活质量社交恐惧症治疗行为认知疗法社交技巧训练（social skill trailing ,SST）实地暴露疗法(exposure in vivo,EXP)认知治疗(cognitive therapy,CT)认知与暴露结合(cognitive and exposure therapy,CBT)心理动力学疗法药物
22、治疗：单胺氧化酶抑制剂、苯二氮卓类、选择性五羟色胺抑制剂、丁螺环酮等社交恐惧症病例患者，男性，32岁，因自觉无法与人正常交往，不敢正视他人，总是用眼角的余光观察他人是否注意自己，担心别人看出自己的不自然，无法集中注意力，工作学习受到严重影响。和人交流时总觉得言语不流畅，感到脸部发热，手心出汗，希望马上离开。故除必须的接触，患者很少参加集体活动。社交恐惧症的处理方案 将根据每个患者的特定情况而采取不同处理策略。总体上社交恐怖症趋于发展为严重、慢性的病程（特别是原来有回避型人格障碍基础的患者），需要由相当的技巧来进行有效的治疗，特别是针对患者的被人审视和负性评价的信念。社交恐惧症的处理方案 对轻度的患者或无法转诊接受认知-行为治疗的患者，建议进行以下治疗：（1）连续的评估。（2）焦虑本质的宣教。回避的宣教。（3）缓慢呼吸练习。（4）逐级暴露于害怕的情境。社交恐惧症的处理方案（5）鼓励患者放弃一些“安全行为” 。（6）鼓励患者面对此时此刻的实际情形，而不是 害怕将来的后果。（7）有些患者可能需要学习基本的交谈和社交技 能，并在其最不反感的社交场合进行训练。（8）鼓励患者不要用酒精和镇静剂来控制焦虑（9）如果上述措施后社交焦虑或回避仍持续存在，则应转诊或向专家咨询。
