1、支气管镜检及治疗的麻醉中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院郭曲练郭曲练主要麻醉方法主要麻醉方法n表面麻醉表面麻醉清醒镇静非置管静脉麻醉气管插管全麻高频通气全麻喉罩置管全麻n（一）（一）18971897年，年，Gustav KillianGustav Killian发明了硬发明了硬支气管镜。支气管镜。n19661966年，年，Shigeto IkedaShigeto Ikeda发明了软支气管镜。发明了软支气管镜。n主要有两种：纤维支气管镜和电子支气管镜。主要有两种：纤维支气管镜和电子支气管镜。n经由口腔、鼻腔放入经由口腔、鼻腔放入或由气管切开口放入或由气管切开口放入气道。气道。 n适用于做肺叶、段及
2、适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观亚段支气管病变的观察，活检采样，细菌察，活检采样，细菌学、细胞学检查。能学、细胞学检查。能开展多种体内外科手开展多种体内外科手术术。禁忌症禁忌症n严重心肺功能障碍严重心肺功能障碍n严重心律失常严重心律失常n新近发生的心梗新近发生的心梗n全身情况极度衰竭全身情况极度衰竭n严重的上腔静脉阻塞严重的上腔静脉阻塞综合征综合征n疑有主动脉瘤疑有主动脉瘤n活动性大咯血活动性大咯血n不能纠正的出血倾向不能纠正的出血倾向n气管重度狭窄气管重度狭窄n尿毒症或严重肺动脉尿毒症或严重肺动脉高压患者，行活检时高压患者，行活检时可能发生严重的出血可能发生严重的出血并发症并发症n气道破
3、裂气道破裂n高碳酸血症高碳酸血症n低氧血症低氧血症n气道烧伤气道烧伤n大出血大出血n气胸气胸n声带损伤声带损伤n肺部气压伤肺部气压伤n二氧化碳或氩气栓二氧化碳或氩气栓塞塞支气管镜下检查诊断支气管镜下检查诊断n常规支气管镜检查常规支气管镜检查n支气管刷检支气管刷检n支气管冲洗支气管冲洗n常用于肺泡蛋白沉积常用于肺泡蛋白沉积症的诊断和治疗症的诊断和治疗n双腔支气管插管双腔支气管插管n每次每次20-40ml20-40ml等渗生等渗生理盐水灌洗理盐水灌洗 n通常先灌洗一侧肺，通常先灌洗一侧肺，数天后再行对侧肺数天后再行对侧肺灌灌洗洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管内活检支气管内活检n少量组织少量组织
4、活检钳活检钳n大块组织大块组织支气管镜下吸引取出支气管镜下吸引取出n出血及气胸的风险大出血及气胸的风险大肿瘤组织血供肿瘤组织血供增加、靠近支气管动脉分支；诊断弥漫性增加、靠近支气管动脉分支；诊断弥漫性肺疾病取材常选取靠近胸膜面的肺组织肺疾病取材常选取靠近胸膜面的肺组织超声内镜引导下的经支气管针吸活检超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNAEBUS-TBNA）EBUS-TBNAEBUS-TBNA下的肺癌纵膈分级：下的肺癌纵膈分级：n特别适用于纵膈镜不能检查的淋巴结转移。特别适用于纵膈镜不能检查的淋巴结转移。检查耗时长。检查耗时长。电磁导航支气管镜（电磁导航支气管镜（ENBENB）n是
5、一项可引导支气管镜到外周支气管指定是一项可引导支气管镜到外周支气管指定部位的方法，根据气道和目标部位部位的方法，根据气道和目标部位CTCT影像所影像所重建的三维重建的三维“地图地图”进行实时导航。进行实时导航。n可用于肺外周病灶的诊断，有助于肺部孤可用于肺外周病灶的诊断，有助于肺部孤立结节的诊断和处理。立结节的诊断和处理。 检查步骤检查步骤：CTCT扫描扫描电脑处理、三维成像电脑处理、三维成像制定计划制定计划导航支气管镜检查及导航支气管镜检查及 活检活检治疗性操作治疗性操作气管支气管球囊扩张气管支气管球囊扩张n治疗气管支气管狭窄治疗气管支气管狭窄n气管狭窄常见病因：长期气管内插管、气管狭窄常见
6、病因：长期气管内插管、管损伤、颈部外伤、吸入性损伤、喉部管损伤、颈部外伤、吸入性损伤、喉部手术等手术等n下气道狭窄常见病因：肺移植下气道狭窄常见病因：肺移植 球囊扩张球囊扩张30-120s30-120sn多次重复多次重复球囊扩张时通气停止，可能导致低氧合球囊扩张时通气停止，可能导致低氧合n并发症：出血、穿孔、气管壁损伤（导并发症：出血、穿孔、气管壁损伤（导致纵隔气肿）、气胸、纵膈炎、胸痛、致纵隔气肿）、气胸、纵膈炎、胸痛、气管痉挛、肺不张等气管痉挛、肺不张等气管支气管支架置入气管支气管支架置入n用于治疗气管用于治疗气管- -支气管狭窄、气道受压、支气管狭窄、气道受压、气道破裂气道破裂n包括可压
7、缩式金属内支架、硅胶管包括可压缩式金属内支架、硅胶管n气道激光治疗气道激光治疗n气道内电烙术气道内电烙术n气道内冷冻治疗气道内冷冻治疗n治疗气道瘘管治疗气道瘘管n气道异物取出气道异物取出n肺移植后气道裂肺移植后气道裂口修复口修复n气道炎症性疾病气道炎症性疾病的治疗的治疗支纤镜下肺减容术支纤镜下肺减容术 (BLVR)(BLVR)n治疗肺气肿治疗肺气肿支纤镜下活瓣植入支纤镜下活瓣植入n治疗肺气肿、支气治疗肺气肿、支气管胸膜瘘管胸膜瘘胸膜染色标记胸膜染色标记n指示肺癌患者手术部位指示肺癌患者手术部位基准标记植入基准标记植入 非手术肺癌患者立体定位放疗的定位非手术肺癌患者立体定位放疗的定位支气管镜下高
8、剂量率近距离治疗支气管镜下高剂量率近距离治疗n阻塞性肺癌患者腔内放射治疗阻塞性肺癌患者腔内放射治疗支气管热成形术支气管热成形术削减增生肥厚的平削减增生肥厚的平滑肌细胞、降低气滑肌细胞、降低气道高反应性道高反应性治疗难治性大剂量治疗难治性大剂量激素依赖性哮喘激素依赖性哮喘支气管镜麻醉的特点支气管镜麻醉的特点n根据患者的健康状况、病变大小、手术时间、耐根据患者的健康状况、病变大小、手术时间、耐受性和手术的安全性，支气管镜检查或治疗可在受性和手术的安全性，支气管镜检查或治疗可在表面麻醉、清醒镇静、监护麻醉管理（表面麻醉、清醒镇静、监护麻醉管理（MACMAC）和全）和全身麻醉呼吸控制下进行。身麻醉呼吸
9、控制下进行。n进行支气管镜检查或治疗的患者通常具有麻醉高进行支气管镜检查或治疗的患者通常具有麻醉高危因素危因素n麻醉医生不仅需要处理患者的肺部疾病，还需要麻醉医生不仅需要处理患者的肺部疾病，还需要关注患者合并的多器官系统异常，如肥胖、糖尿关注患者合并的多器官系统异常，如肥胖、糖尿病、冠心病、肺心病等。病、冠心病、肺心病等。支气管镜麻醉的特点支气管镜麻醉的特点n支气管镜需通过患者气道，而直接影响麻醉医支气管镜需通过患者气道，而直接影响麻醉医生对患者的气道管理。生对患者的气道管理。n支气管镜对声门和气管的不良刺激支气管镜对声门和气管的不良刺激n麻醉医生与术者需要充分交流，以评估风险、麻醉医生与术者
10、需要充分交流，以评估风险、决定麻醉方式、处理术中突发情况决定麻醉方式、处理术中突发情况n术中病情变化大，麻醉医生常常难以实时填写术中病情变化大，麻醉医生常常难以实时填写麻醉记录麻醉记录对麻醉医生的要求对麻醉医生的要求n保证患者呼吸循环平稳，抑制支气管镜保证患者呼吸循环平稳，抑制支气管镜对声门和气道的不良刺激。对声门和气道的不良刺激。n麻醉医生要熟悉各项操作流程、所需的麻醉医生要熟悉各项操作流程、所需的麻醉技能和各种气道管理技术。麻醉技能和各种气道管理技术。术前评估术前评估n确定术式及范围。确定术式及范围。n回顾常见相关疾病及伴发疾病：如大量吸烟、回顾常见相关疾病及伴发疾病：如大量吸烟、冠心病、
11、慢性阻塞性冠心病、慢性阻塞性/ /限制性肺疾病、长期酗酒、限制性肺疾病、长期酗酒、营养不良、吸入性肺炎等。营养不良、吸入性肺炎等。n评估气道，回顾与疾病相关的气道症状，如：评估气道，回顾与疾病相关的气道症状，如：声嘶、喘鸣、声嘶、喘鸣、 使用呼吸辅助肌、吞咽困难、端使用呼吸辅助肌、吞咽困难、端坐呼吸等。坐呼吸等。术前评估术前评估n术前检查：术前检查：ECGECG、胸片、血气分析等、胸片、血气分析等n病变大小、位置、侵犯范围、与重要结构病变大小、位置、侵犯范围、与重要结构的关系的关系n必要时颈部和胸部必要时颈部和胸部CTCT排除异常气道和纵膈排除异常气道和纵膈肿块肿块n化疗方案、疗程以及其对重要
12、器官的影响化疗方案、疗程以及其对重要器官的影响术前准备术前准备n戒烟戒烟n禁食禁饮禁食禁饮n控制呼吸道感染控制呼吸道感染术前用药术前用药n通常不使用镇静和抗焦虑药物（异常焦虑的患通常不使用镇静和抗焦虑药物（异常焦虑的患者除外）：患者的呼吸储备差、术前用药可能者除外）：患者的呼吸储备差、术前用药可能导致呼吸抑制导致呼吸抑制n术前用药前必须给氧术前用药前必须给氧n减少术前用药剂量，滴定给药减少术前用药剂量，滴定给药n术前用药后加强监测、避免患者独处术前用药后加强监测、避免患者独处n现已不推荐常规使用阿托品现已不推荐常规使用阿托品麻醉方法选择麻醉方法选择l简单和常规的支气管镜检查以及部分简单简单和常
13、规的支气管镜检查以及部分简单的支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇的支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下完成。静下完成。l而复杂病例、肺功能受损患者以及当患者而复杂病例、肺功能受损患者以及当患者不能耐受常规镇静的呼吸抑制作用时，通不能耐受常规镇静的呼吸抑制作用时，通常需要通气支持，需在深度镇静、监护麻常需要通气支持，需在深度镇静、监护麻醉管理或全身麻醉下完成醉管理或全身麻醉下完成n原则：呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不原则：呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应好、苏醒快。良反应好、苏醒快。n全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可持续给药、全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可持续给药、避免手术间污染及手术人员吸入麻
14、醉药物。避免手术间污染及手术人员吸入麻醉药物。nTCITCI的应用：丙泊酚的应用：丙泊酚+ +阿片类药物等阿片类药物等n推荐使用推荐使用BISBIS等方法监测麻醉深度等方法监测麻醉深度无痛支气管镜检查无痛支气管镜检查( (湘雅医院）湘雅医院） 中深度镇静中深度镇静 midazolam + Fentanyl/sufentanil + (0.05-0.15mg/kg) (50-100ug) (5-10ug） 表麻（表麻（2%利多）利多） 内镜面罩内镜面罩 必要时必要时 全麻全麻+表麻表麻 Propofol+remifentanil （肌松药）（肌松药） 喉罩喉罩肌松药的使用肌松药的使用n协助声门上
15、气道和气管内导管的置入协助声门上气道和气管内导管的置入n改善肺顺应性改善肺顺应性n保持患者无体动（特别是在一些损伤风险较大的保持患者无体动（特别是在一些损伤风险较大的操作，如激光治疗、淋巴结活检等）操作，如激光治疗、淋巴结活检等）n减少使用声门上气道的患者在支纤镜进出气管时减少使用声门上气道的患者在支纤镜进出气管时的声带损伤的声带损伤 皮质激素的使用皮质激素的使用n存有争议存有争议n可以减轻气道及声带水肿可以减轻气道及声带水肿特特别在长时间、创伤重的操作后。别在长时间、创伤重的操作后。n减轻恶心呕吐减轻恶心呕吐防止呕吐误吸n大部分患者没有行气管插管，误吸风险较大大部分患者没有行气管插管，误吸风
16、险较大n部分患者肺功能储备差，误吸后果严重部分患者肺功能储备差，误吸后果严重n避免使用吸入麻醉药避免使用吸入麻醉药n止呕药的应用止呕药的应用FiOFiO2 2管理管理n通常使用纯氧吸入，特别是阻断通气的操通常使用纯氧吸入，特别是阻断通气的操作（如球囊扩张）、更换气道、拔管、取作（如球囊扩张）、更换气道、拔管、取出支架前出支架前n在气道激光治疗、气道内电烙术等有气道在气道激光治疗、气道内电烙术等有气道内起火风险的操作，使用内起火风险的操作，使用40%40%以下氧浓度吸以下氧浓度吸入。入。气道管理气道管理n自然气道自然气道n口咽、鼻咽通气道、口咽、鼻咽通气道、内镜面罩内镜面罩适用于清醒镇静下行短适
17、用于清醒镇静下行短时简单镜检及操作时简单镜检及操作气管内导管（气管内导管（ETTETT）n适用于严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手适用于严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手术术后胃上提、需要置入食道术术后胃上提、需要置入食道EBUSEBUS探头行经食探头行经食道活检的患者。道活检的患者。nETTETT对需长时间操作，支纤镜反复进出气道的对需长时间操作，支纤镜反复进出气道的患者，具有声带保护作用。患者，具有声带保护作用。n对带有气管支架的患者，对带有气管支架的患者，ETTETT可能导致支架移可能导致支架移位或变形，插管需特别小心位或变形，插管需特别小心nID7.5ID7.5导管导管可通过可通过5.
18、9mm5.9mm直径检查镜直径检查镜nID8.0ID8.0导管导管可通过可通过6.7mm6.7mm直径治疗镜直径治疗镜n复杂操作，最常使用复杂操作，最常使用ID8.5ID8.5及及9.09.0导管导管n使用转换器以减少气使用转换器以减少气体泄漏体泄漏n插管后剪短气管导管插管后剪短气管导管以利于支纤镜操作以利于支纤镜操作（如出血风险大，建（如出血风险大，建议保留气管导管长度议保留气管导管长度以利于支气管插管肺以利于支气管插管肺隔离）隔离）声门上气道（喉罩）声门上气道（喉罩） 对声门下病变的对声门下病变的 患者优先使用患者优先使用n不能防止误吸不能防止误吸n与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利。围更广，操作更便利。气道转换气道转换n气道转换在支纤气道转换在支纤镜检查和治疗中镜检查和治疗中很常见很常见操作的需要操作的需要困难插管患者困难插管患者气道交换导管气道交换导管术后管理术后管理n简单镜检患者苏醒后可在家属陪同后离简单镜检患者苏醒后可在家属陪同后离开医院开医院n病情复杂的患者，或患者出现术后并发病情复杂的患者，或患者出现术后并发症的，需要留院观察，甚至入症的，需要留院观察，甚至入ICUICU进一步进一步监护治疗。监护治疗。
