1、胃肠道息肉的内镜治疗胃肠道息肉的内镜治疗 .胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织过度生长的组织其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多：发病原因很多：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。等因素有关。.总体上的分型有：总体上的分型有： 按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。按大体形态学或组织学、病理、病
2、生、病变性质等。目前国内外较多的是目前国内外较多的是Morson的组织分类，的组织分类，肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。 根据息肉数目：根据息肉数目：分为多个与单发。分为多个与单发。 根据有蒂或无蒂：根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）分为有蒂型、亚蒂型（广基型） 、扁平息肉、扁平息肉 根据息肉所处位置根据息肉所处位置分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。其中以胃和大肠息肉最为常见。 根据息肉大小根据息肉大小：0.5cm以内为微型，以内为
3、微型，0.52.0cm为小型，为小型，2.03.0cm为大型，为大型，3.05.0cm为特大型，为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。分型分型.胃肠息肉可分为真性和假性两种胃肠息肉可分为真性和假性两种 真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。 假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。分类分类. 息肉越大，息肉越大， 癌变率越高癌变率越高 息肉数目越多，癌变率越高；息肉数目越多，
4、癌变率越高； 息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高； 带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高； 直肠息肉癌变率较高直肠息肉癌变率较高胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变癌前病变.胃息肉胃息肉非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉肿瘤性息肉肿瘤性息肉增生性息肉增生性息肉错构瘤性息肉错构瘤性息肉炎性息肉炎性息肉异位性息肉异位性息肉扁平腺瘤即管状腺瘤扁平腺
5、瘤即管状腺瘤乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤 恶变机会不高恶变机会不高很高的恶变倾向很高的恶变倾向. 炎性息肉无恶变倾向；炎性息肉无恶变倾向； 错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。 增生性（增生性（ 再生性再生性 ）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成 ，细胞分，细胞分 化良好化良好 ，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束 ，这种息肉一般可，这种息肉一般可 发生多个发生多个 ，但很少发生肠化，但很少发生肠化 ，癌变率较低，癌变率较低 ，仅，仅 1% 左右。但增生性息左右。但增
6、生性息 肉长大后可发生局部异型增生（肉长大后可发生局部异型增生（ 腺瘤性变腺瘤性变 ） ，也可发生恶变，也可发生恶变 ，而且在，而且在 有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达 7.4%-13% ，故在发现胃息，故在发现胃息 肉时应仔细检查整个胃。肉时应仔细检查整个胃。 . 腺瘤性息肉属真性肿瘤腺瘤性息肉属真性肿瘤 占胃息肉的占胃息肉的 10%-25% 其发生率随年龄而增长其发生率随年龄而增长 ，男性比女性多见（，男性比女性多见（ 2：1 ） 好发于胃窦部好发于胃窦部 多数为广基无蒂的扁平腺瘤多数为广基无蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短，或蒂粗而短 ，较少为有蒂，较少为有
7、蒂 或呈乳头状（或呈乳头状（ 绒毛状绒毛状 ） 组织学分类（组织学分类（ 按按 WHO 分型分型 ）管状、管状、乳头状（乳头状（ 绒毛状绒毛状 ） 管状绒毛状混合型管状绒毛状混合型常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高 ，达，达 40% 左右。其中尤左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过 2 厘米时需警惕恶变。厘米时需警惕恶变。.山田分类，以胃息肉为例，山田分类，以胃息肉为例，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，
8、不论其性质将其分为四型， I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂；型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂；型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。息肉的分息肉的分型型.中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为+1+1型：型：型：型：最多，一般直径不超过最多，一般直径不超过2cm2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较，有蒂多数，也有无蒂，表面比较 光滑
9、，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同， 也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。型：型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于 反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组 织学改变与织学改变与型不同；型不同；型：型：呈平盘状隆起，形态与呈平盘状隆起，形态与aa早期胃癌相似，此型相当于早期胃癌相似，此型相当于aa亚亚 型异型上皮灶。型异型上皮灶。型：型：由肠
10、上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相 类似。类似。.Type I early gastric cancer75 y. male, pap, sm, 5x3.5cm99-04691.IIa early gastric cancer75 y. male, tub1, m, 6x6mm99-04691.肠息肉的病理分类肠息肉的病理分类病理分型病理分型单发单发-多发性多发性（1-100）息肉病息肉病（100）肿瘤性肿瘤性（癌前病变）（癌前病变）管状腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤 家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性
11、息肉病Gardner综合征综合征Turcot综合征综合征 非肿瘤性非肿瘤性错构瘤性错构瘤性幼年性幼年性Pertz-Jephers Cowden综合征综合征幼年性大肠息肉病幼年性大肠息肉病Pertz-Jephers综合征综合征 炎症性炎症性 （部分癌前病变）（部分癌前病变）炎症性息肉炎症性息肉 炎症性息肉病炎症性息肉病 增生性增生性 增生性息肉增生性息肉 增生性息肉病增生性息肉病 .Gardner综合征综合征又称遗传性肠息肉综合征，又称遗传性肠息肉综合征，其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征个特征 。属常。属常染色体显性遗传，本征结
12、肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。Turcot综合征综合征又名胶质瘤息肉病综合征。又名胶质瘤息肉病综合征。其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非常罕见，男女均可罹患，发病年龄为常罕见，男女均可罹患，发病年龄为2-84岁，平均岁，平均17岁，年轻人多见。岁，年轻人多见。Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病 .Familial adenomatous polyposis （F
13、AP）家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显症状，发病初期无明显症状，家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌
14、变，且可表现为同时多原发性肠癌。同时多原发性肠癌。.黑斑息肉综合征黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)是一种少见的遗传性良性疾病是一种少见的遗传性良性疾病, 最初由最初由Peutz年和年和Jegher两人分别在两人分别在1921年和年和1949年分别报道而得名，年分别报道而得名，黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特点而得到诊断。
15、及家族史这三大临床特点而得到诊断。.家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病.大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。统计表明，统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。 正常大肠黏膜正常大肠黏膜管状腺瘤管状腺瘤管状绒毛腺瘤管状绒毛腺瘤绒毛腺瘤绒毛腺瘤大肠癌大肠癌 .息肉息肉腺瘤，腺瘤，大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，可以带蒂或不带蒂可以带蒂或不带蒂肿瘤性息肉
16、肿瘤性息肉大肠息肉大肠息肉非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉肿瘤性息肉占肿瘤性息肉占70%-80%与大肠癌关系密切与大肠癌关系密切它们的发生、发展它们的发生、发展与大肠癌关系不大与大肠癌关系不大炎症性息肉炎症性息肉增生性息肉增生性息肉错构瘤性息肉错构瘤性息肉. 腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度 直径在直径在1cm以下的腺瘤很少发生癌变。以下的腺瘤很少发生癌变。 管状腺瘤癌变率较低，管状腺瘤癌变率较低， 绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的5倍以上。倍以上。 不典型增生程度不典型增生程度腺瘤增大程度腺瘤增大程度
17、绒毛成分增生程度绒毛成分增生程度影响腺瘤癌变的因素主要为影响腺瘤癌变的因素主要为.日本学者日本学者Kudo等将放大染色内镜下的等将放大染色内镜下的结直肠黏膜隐窝形态分为五型（结直肠黏膜隐窝形态分为五型（Pit Patten 分类标准）分类标准）. 按按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断分类标准对肠黏膜病变进行诊断, 放大染色内镜诊断与组织放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达病理学诊断的一致性可达90%.Pit pattern Type I型为圆形隐窝型为圆形隐窝, 排列比较整齐排列比较整齐, 无异型性无异型性, 一般为正常腺管开口而非病变一般为正常腺管开口而非病变.Pit
18、 pattern Type II 型呈星芒状或乳头状型呈星芒状或乳头状, 排列尚整齐排列尚整齐, 无异型性无异型性,腺管开腺管开口大小均匀口大小均匀, 多为炎性或增生性病变而非腺瘤性多为炎性或增生性病变而非腺瘤性.Pit pattern Type IIILL 称为大腺称为大腺管型管型, 隐窝形隐窝形态比正常大态比正常大, 排列规则排列规则, 无无结构异型性结构异型性, 为隆起性腺瘤为隆起性腺瘤的基本形态的基本形态, 其中约其中约86.7% 为腺瘤为腺瘤, 其余其余为黏膜癌为黏膜癌s 称为小腺管型称为小腺管型, 是比正常小的隐窝是比正常小的隐窝集聚而成集聚而成, 隐窝没有隐窝没有分支分支, 为凹
19、陷型肿瘤为凹陷型肿瘤的基本形态的基本形态, 此型高此型高度异型增生的腺瘤度异型增生的腺瘤发生率较高发生率较高, 也可见于黏膜癌也可见于黏膜癌(28.3%)型分两个亚型型分两个亚型: .Pit pattern Type IV 型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变p、sp、s 多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见, 黏膜内癌可占黏膜内癌可占37.2% .Pit pattern Type V 型包括型包括A( 不规则型不规则型)或或N( 无结构型无结构型), 此型隐窝形态紊此型隐窝形态紊乱或结构消失乱或结构消失, 见
20、于癌见于癌, 黏膜下癌可占黏膜下癌可占62.5% .大肠息肉图片大肠息肉图片家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病多发性息肉多发性息肉单发性息肉单发性息肉炎性息肉炎性息肉.肠癌肠癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉肠癌肠癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉.腺瘤性息肉早期诊断的重要性腺瘤性息肉早期诊断的重要性.早期发现、早期诊断早期发现、早期诊断、早期治疗早期治疗.经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法 方法简便，损伤小，费用低方法简便，损伤小，费用低 多数为一次性治疗，少数需分次切除多数为一次性治疗，少数需分次切除 定期随访定期随访 可发现息肉复发可发现息肉复发 给予及时
21、治疗以防止癌变给予及时治疗以防止癌变. 色素内镜色素内镜 放大内镜放大内镜 NBI 超声内镜超声内镜确定息肉是否适合内镜下摘除确定息肉是否适合内镜下摘除+病理活检病理活检.普通內镜普通內镜 NBI內镜內镜 .Hirata M等用等用NBI放大内镜和染色放大内镜做了对比研究放大内镜和染色放大内镜做了对比研究, 结果显示结果显示, 两者两者对对Pit Pattern 的诊断一致率为的诊断一致率为型型88%、s 型型100%、L 型型98%、 型型88%、A 型型78% 和和N 型型100%。Su MY等等 分别用分别用NBI内镜和染色内镜对内镜和染色内镜对78位患者进行检查位患者进行检查, 并对息
22、肉进行并对息肉进行Pit Pattern 分型。结果显示分型。结果显示,NBI 内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同。大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同。和染色内镜相比，和染色内镜相比，NBI内镜能很好地显示黏膜血管网内镜能很好地显示黏膜血管网, 病变与周围组织间的对比度更佳病变与周围组织间的对比度更佳, 有利于平坦型病变的发现及有利于平坦型病变的发现及诊断诊断, 而且而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换内镜检查仅需在两种光源间进行转换, 无需喷无需喷洒色素洒色素, 便捷省时便捷省时, 并避免了色素内镜对人体潜在的危害
23、。并避免了色素内镜对人体潜在的危害。. 内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度. 活检可以帮助确定性质活检可以帮助确定性质. 钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系. 超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有 效的方法效的方法. 借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显 示肿瘤浸润的深度和累及的层次示肿瘤浸润的深度和累及的层次. 对于病变仅累及黏膜对于病变仅累及黏膜 层以及局限于黏膜下层上层以及局限于黏膜下层上1/3 层内可以采
24、用微创切除治疗层内可以采用微创切除治疗. .消化道病变内镜下治疗的发展：消化道病变内镜下治疗的发展： 活检咬除活检咬除 biopsy 息肉切除息肉切除 polypectomy 内镜粘膜切除术内镜粘膜切除术 endoscopic mucosal resection EMR，EPMR （endoscopic piecemeal mucosal resection,分片粘膜剥离术分片粘膜剥离术） 内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection ESD SMT的内镜切除的内镜切除 ESE（黏膜下挖除）黏膜下挖除） EFR（消化道全层切除）消化道全层切
25、除） STER（黏膜下隧道肿瘤切除术黏膜下隧道肿瘤切除术 ) TEM （Transanal Endoscopic Microsurgery） 是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法治疗内镜治疗内镜高频电凝切除法高频电凝切除法激光及微波灼除法激光及微波灼除法尼龙丝结扎法尼龙丝结扎法氩离子凝固法等氩离子凝固法等.1973年，迪伦（年，迪伦（Dyhle)）等报告，采用内镜在粘膜下注射）等报告，采用内镜在粘膜下注射 生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经发展形成最早的生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经发展形成最早的 内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EMR），）
26、， 1984年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌，年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌， 并将之命名为剥离活检术（并将之命名为剥离活检术（strip biopsy）也称）也称EMR EMR切除病变还是存在局限性和不完整性，切除病变还是存在局限性和不完整性， 1994年，日本学者竹越（年，日本学者竹越（Takekoshi)等发明了等发明了IT电刀，电刀， 是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能 1999年，后藤田（年，后藤田（Gotoda)等首先报告了使用等首先报告了使用IT刀进行病变的完整刀进行病变的完整 切除，即内镜下粘膜剥离术（切除，即内镜下粘膜剥离术（ESD).高频电圈套息肉摘除高频电圈套息肉摘除.肠镜与电圈套肠镜与电圈套息肉电凝术示意图息肉电凝术示意图肠镜下大肠息肉高频电凝切除术肠镜下大肠息肉高频电凝切除术.EMR .EMR手术过程手术过程.
