1、女性，女性，2828岁。近日来发热，腰痛伴尿急尿频，尿痛岁。近日来发热，腰痛伴尿急尿频，尿痛, ,查尿查尿WBCWBC：25/HP. 25/HP. 1.1.你考虑可能是你考虑可能是 A.A.急性肾炎急性肾炎 B.B.慢性肾炎慢性肾炎 C.C.泌尿系感染泌尿系感染 D.D.急进性肾炎急进性肾炎 E.E.肾病综合征肾病综合征 2.2.其最多见的致病菌是其最多见的致病菌是A.A.大肠杆菌大肠杆菌 B.B.副大肠杆菌副大肠杆菌 C.C.变形杆菌变形杆菌 D.D.葡萄球菌葡萄球菌 E.E.粪链球菌粪链球菌 3.3.给病人做尿常规检查，其结果最可能是给病人做尿常规检查，其结果最可能是A.A.蛋白尿蛋白尿
2、B.B.血尿血尿 C.C.低比重尿低比重尿 D.D.脓尿脓尿 E.E.管型尿管型尿 4.4.中段尿培养有临床意义的是细菌数大于中段尿培养有临床意义的是细菌数大于 A.10A.103 3/ml /ml B.10B.104 4/ml /ml C.10C.105 5/ml/ml D.10D.106 6/ml/ml E.10 E.107 7/ml/ml C CA AD DC C 复习复习 5.5.尿路感染者每天摄水量应尿路感染者每天摄水量应 A.800ml B.1000ml C.1500ml A.800ml B.1000ml C.1500ml D.1000ml E.2000mlD.1000ml E.2
3、000ml 6.6.尿路感染最突出的临床表现是尿路感染最突出的临床表现是 A.A.发热发热 B.B.肉眼血尿肉眼血尿 C.C.尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 D.D.腰痛腰痛 E.E.脓尿脓尿E EC C 病人，男，病人，男，4848岁，发现岁，发现蛋白尿、乏力、颜面蛋白尿、乏力、颜面浮肿浮肿2 2年。年。3 3天前天前因上呼吸道感染因上呼吸道感染使症状加重，伴使症状加重，伴头昏、头痛、视物模糊。查体：头昏、头痛、视物模糊。查体：T36.7T36.7，P82P82次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP 150/100mmHgBP 150/100mmHg，面色苍白，面色苍白，双下
4、肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白。尿检：尿蛋白+、红细胞、红细胞+；血常规：红细胞；血常规：红细胞3.03.010101212/L/L、血红蛋白、血红蛋白90g/L90g/L。 初步诊断为：慢性肾小球肾炎。初步诊断为：慢性肾小球肾炎。 病例导入 病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、为什么诊断该病人是慢性肾小球肾炎？、为什么诊断该病人是慢性肾小球肾炎？2 2、如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？、如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？定义：慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点一组肾小球疾病。
5、概概 述述 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 最常见的一组原发于肾小球疾病最常见的一组原发于肾小球疾病 起病多数起病隐匿、缓慢起病多数起病隐匿、缓慢，初期常无明显症初期常无明显症状状，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭 病情病情“时有时无、时轻时重，个体差异大时有时无、时轻时重，个体差异大” 可发生于任何年龄以青中年男性居多。可发生于任何年龄以青中年男性居多。 病因和发病机制（病因不明）病因和发病机制（病因不明）u免疫介导性炎症免疫介导性炎症u炎症反应炎症反应u非免疫、非炎症损伤非免疫、非炎症损伤多数是共同作用的结果多数是共同作用的结果 循环免疫复合
6、循环免疫复合物沉积物沉积原位免疫复合原位免疫复合物形成物形成免疫反应免疫反应始动始动区别在于区别在于 -抗原不同抗原不同 -免疫复合物的形成部位不同免疫复合物的形成部位不同免疫损伤是免疫损伤是多数肾小球疾病发生过程中的多数肾小球疾病发生过程中的共同环节共同环节发病机制 可由于可由于 血循环血循环 中中免疫复合物免疫复合物在在肾小肾小球球基底膜内皮下基底膜内皮下、系膜区、上皮侧的、系膜区、上皮侧的沉积沉积，活，活化补体，导致免疫损伤，化补体，导致免疫损伤， 也可能是一些也可能是一些 种植在肾组织的抗原种植在肾组织的抗原 在在原位与抗体形成免疫复合物。原位与抗体形成免疫复合物。 肾组织的免疫应答效
7、应，一方面会导致肾组织的免疫应答效应，一方面会导致T细细胞、单核细胞等胞、单核细胞等炎性细胞在肾组织浸润炎性细胞在肾组织浸润，这些，这些细胞本身能分泌细胞本身能分泌很多细胞因子，亦可介导肾组很多细胞因子，亦可介导肾组织损伤；另一方面，这些炎性细胞及其分泌的织损伤；另一方面，这些炎性细胞及其分泌的细胞因子又细胞因子又可刺激和激活肾脏固有细胞可刺激和激活肾脏固有细胞，使其，使其表达各种趋化因子、细胞因子、生长因子、粘表达各种趋化因子、细胞因子、生长因子、粘附分子和细胞外基质成分，直接或间接加重肾附分子和细胞外基质成分，直接或间接加重肾组织的损伤组织的损伤循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 免疫炎
8、症反应免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿少尿、无尿肾小球滤过率肾小球滤过率 氮质血症氮质血症钠、水潴留，血容量扩张钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血水肿、高血压、循环充血发病机制炎症反应炎症反应介导介导中性、中性、单核、单核、巨噬细胞等巨噬细胞等补体、细胞因子、补体、细胞因子、白细胞介素白细胞介素血管活性肽，血管活性肽，白细胞白细胞三烯等三烯等炎症细胞炎症介质仅仅15%
9、-20%15%-20%从急性肾炎转变而至从急性肾炎转变而至非非免免疫疫因因素素健存肾单位代偿性的健存肾单位代偿性的 “三高三高”作用作用高脂血症高脂血症大量蛋白尿大量蛋白尿高磷饮食高磷饮食高血压引起肾小动脉损伤高血压引起肾小动脉损伤肾小球肾小球 “三高三高”：高压高压高灌注高灌注高滤过（蛋白，磷）高滤过（蛋白，磷）导致肾小球硬化导致肾小球硬化入球小动脉入球小动脉颗粒细胞颗粒细胞致密斑致密斑出球小动脉出球小动脉肾小囊肾小囊毛细血管毛细血管肾小管肾小管高灌注高灌注高压力高压力高滤过高滤过“三高三高”学学说说肾小球过滤膜从内到外有三层结构：肾小球过滤膜从内到外有三层结构：内层为内皮内层为内皮 细胞层
10、细胞层:为附着在肾小球基底膜内的扁平细为附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜薄的隔膜;中层为肾小球基膜中层为肾小球基膜:电镜下从内到外分为三层，即内疏电镜下从内到外分为三层，即内疏松层、致密层及外疏松层，为松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小控制滤过分子大小的的主要部分，是机械屏障的主要部分；主要部分，是机械屏障的主要部分；外层为上皮细胞层外层为上皮细胞层:上皮细胞又称上皮细胞又称足细胞足细胞，其不规则突，其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过
11、滤后，滤液入肾小球囊。后，滤液入肾小球囊。在正常情况下，在正常情况下，血液中绝大部血液中绝大部分蛋白质不能分蛋白质不能滤过而保留于滤过而保留于血液中血液中仅小分子物质如尿素、仅小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质及某些葡萄糖、电解质及某些小分子蛋白能滤过小分子蛋白能滤过。临床表现 蛋白尿：是本病蛋白尿：是本病必有的表必有的表现现，尿蛋白定量常在尿蛋白定量常在1 13g3gd d。 血尿：多为镜下血尿，也可血尿：多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。见肉眼血尿。 起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。差等
12、非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。蛋白尿、血尿水肿、高血压肾功能异常其 他5.贫血临床表现 水肿：多为眼睑水肿和水肿：多为眼睑水肿和( (或或) )下肢轻、下肢轻、性水肿，性水肿，一般无体腔积液。一般无体腔积液。 高血压：部分病人为高血压：部分病人为表现，一般为轻到中度，表现，一般为轻到中度，严重者可致高血压危象、高血压脑严重者可致高血压危象、高血压脑病。高血压的出现与水、钠潴留及病。高血压的出现与水、钠潴留及血中肾素、血管紧张素的增加有关。血中肾素、血管紧张素的增加有关。 起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状
13、，有前驱感染者起病可较急。差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。蛋白尿、血尿水肿、高血压肾功能异常其 他5.贫血临床表现 呈慢性进行性损害，进展速度呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应的病理类型有关，已有主要与相应的病理类型有关，已有肾功能不全的病人在遇应激状态时肾功能不全的病人在遇应激状态时( (如感染、劳累、血压增高、肾毒如感染、劳累、血压增高、肾毒性药物的应用等性药物的应用等) )，肾功能可急剧，肾功能可急剧恶化，如能及时去除这些诱因，肾恶化，如能及时去除这些诱因，肾功能仍可得到一定程度的恢复。功能仍可得到一定程度的恢复。 起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳起病缓慢、
14、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。蛋白尿、血尿水肿、高血压肾功能异常其 他5.贫血临床表现 蛋白尿、血尿水肿、高血压肾功能异常 起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。急。其 他5.贫血与与EPOEPO减少有关减少有关 虚胖的面颊浮肿的双腿黯然的神色 u心力衰竭：老年人多见（常年高血压水钠潴留对心肌心力衰竭：老年人多见（常年高血压水钠潴留对心肌的损伤）的损伤）u感染：
15、免疫力下降，药物的使用感染：免疫力下降，药物的使用（5 5）并发症）并发症实验室及其他检查 尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿。尿蛋白十十十十，尿蛋白定量1 13g/24h3g/24h。可出现多形性的红细胞十十十，颗粒管型等。 血液检查：轻中度红细胞、血红蛋白下降，肾功能不全病人可有GFRGFR下降，血肌酐、尿素氮升高、贫血；部分病人可有血脂升高，血蛋白降低；血清补体始终正常，或持续降低8 8周以上不恢复正常。 超检查：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄，肾结构不清。 肾活组织检查：可以确定慢性肾炎的病理类型。肾活检肾活检肾活检取材慢性肾小球肾炎主要与下列疾病鉴别： 1无症状性
16、血尿或无症状性血尿或(和和)蛋白尿蛋白尿 临床上临床上轻型慢性肾小球肾炎轻型慢性肾小球肾炎应与应与无症状无症状性血尿性血尿或或(和和)蛋白尿蛋白尿相鉴别，相鉴别， 后者无水肿、高血压和肾功能后者无水肿、高血压和肾功能减退。但某些无症状性血尿或减退。但某些无症状性血尿或(和和)蛋蛋白尿可以转化为慢性肾小球肾炎。鉴白尿可以转化为慢性肾小球肾炎。鉴别有困难者可以进行肾活检。别有困难者可以进行肾活检。 鉴别 2感染后感染后急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 有前驱感染并有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在别。与感染后急性肾小
17、球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内于，慢性肾炎急性发作多在短期内(数日数日)病情急骤恶化，血清补体病情急骤恶化，血清补体C3一般无动态一般无动态变化；此外，二者的转归不同，变化；此外，二者的转归不同，急性肾小急性肾小球肾炎球肾炎12月多可自愈。月多可自愈。 治疗 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的缓解临床症状
18、以及防治合并症为主要目的 。1 1体液过多体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留与肾小球滤过下降导致水钠潴留 有关。有关。 2 2营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与摄入量减少、与摄入量减少、 肠肠道吸收障碍有关。道吸收障碍有关。 3 3有感染的危险有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下与大量蛋白丢失，抵抗力下 降有关。降有关。护理诊断护理诊断（一）一般护理（一）一般护理1.1.休息与活动：休息与活动：轻度活动，避免劳累。可减轻度活动，避免劳累。可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿。轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿。 2.2.饮食护理：饮食护理：低蛋白低磷饮食：低蛋白低磷饮食：原因：此
19、饮食可减轻肾小原因：此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。球硬化和肾功能的减退。饮食护理1）水、钠摄入：）水、钠摄入： 钠的摄入钠的摄入 应低于应低于3克克/天，水肿严重者天，水肿严重者则应低于则应低于2克克/天；天； 水的摄入量，可按前一天的总尿量水的摄入量，可按前一天的总尿量+500 ml计算。计算。2）蛋白质的摄入：蛋白质的摄入：控制蛋白质的摄入量，也可达控制蛋白质的摄入量，也可达到低磷目的，到低磷目的，一般每天一般每天0.6克克/千克体重千克体重，其中，其中一半为一半为优质蛋白质优质蛋白质（富含必需氨基酸的动物
20、蛋（富含必需氨基酸的动物蛋白质）、如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。白质）、如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。3）能量的摄入：）能量的摄入：每天摄入能量每天摄入能量3035kcal/kg4）补充各种维生素及微量元素：补充各种维生素及微量元素：如维生素如维生素A、B、C、D、E及微量元素及微量元素Ca、Zn、Fe等。可给予等。可给予新鲜蔬菜、水果、坚果、牛肉等。新鲜蔬菜、水果、坚果、牛肉等。（二）病情观察 观察、记录水肿、高血压、贫血、尿液、肾功观察、记录水肿、高血压、贫血、尿液、肾功能变化情况；观察有无尿毒症、心脏损害、高血能变化情况；观察有无尿毒症、心脏损害、高血压脑病征象。压脑病征象。 （三）用药护理：（三）用药
21、护理：1、降压治疗护理：常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。 1、降压治疗护理： 1）使用）使用ACEI与与ARB类药物应该类药物应该定期检测血定期检测血压、肾功能和血钾。压、肾功能和血钾。2）少数患者）少数患者应用应用ACEI有持续性干咳的不良反有持续性干咳的不良反应，可以换用应，可以换用ARB类类 3)治疗原则：治疗原则： 力争达到目标值：如尿蛋白力争达到目标值：如尿蛋白lg/天天的患的患者的血压应该
22、控制在者的血压应该控制在130/80mmHg以下；以下；如蛋白尿如蛋白尿1g/天天，无心脑血管合并症者，无心脑血管合并症者，血压应控制在血压应控制在125/75mmHg以下。以下。 降压不能过低过快，保持降压平稳。降压不能过低过快，保持降压平稳。 一种药物小剂量开始调整，必要时联一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。合用药，直至血压控制满意。 优选具有肾保护作用、能延缓肾功能优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物恶化的降压药物 球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球入球小小动动脉脉毛细血管袢毛细血管袢肾肾小小囊囊出球出球小动小动脉脉尿蛋白尿蛋白 ACEIACEI致扩
23、张致扩张出球小动脉出球小动脉扩张入球小动扩张入球小动脉，从而降低脉，从而降低球内高压、高球内高压、高灌注及高滤过灌注及高滤过（“三高三高”）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)BackBack 高效利尿药：也称为髓袢利尿药，常用药物有高效利尿药：也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米呋塞米、由、由于排于排Na+较多，促进了较多，促进了K+-Na+交换和交换和H+-Na+交换，交换，尿中尿中H+和和K+排出也增多，易引起低血钾、低盐综合征。排出也增多，易引起低血钾、低盐综合征。 中效利尿药：噻嗪类，代表药物是中效利尿药：噻嗪类，代表药物是氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿噻）（双氢克尿噻）利尿利尿 作用温
24、和而持久作用温和而持久 低效利尿药：螺内酯（低效利尿药：螺内酯（spironolactone，安体舒安体舒通，通，antisterone）是人工合成的抗）是人工合成的抗醛固酮醛固酮药。药。 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药可防治胃肠反应，合用留钾利尿药可防治2、利尿剂的使用护理：作用作用：抗炎、抑制免疫、抗休克、抗过敏、退热抗炎、抑制免疫、抗休克、抗过敏、退热副作用：副作用： 1）皮质功能亢进综合征。）皮质功
25、能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致。使代谢紊乱所致。2） 诱发或加重感染。诱发或加重感染。3） 诱发或加重溃疡病。诱发或加重溃疡病。4） 诱发高血压和动脉硬化。诱发高血压和动脉硬化。5） 骨质疏松、骨质疏松、肌肉萎缩肌肉萎缩、伤口愈合延缓。、伤口愈合延缓。6）诱发精神病和癫痫。）诱发精神病和癫痫。7） 停药反应停药反应（1） 肾上腺皮质萎缩或功能不全。肾上腺皮质萎缩或功能不全。当久用当久用GCS后，可致皮质萎后，可致皮质萎缩。突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏缩。突然停药后，如遇到应激状态
26、，可因体内缺乏GCS而引发而引发肾上腺危象肾上腺危象发生。发生。（2） 反跳现象。反跳现象。 3、 糖皮质激素和细胞毒药物： 4其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。脂药、中医中药也可以使用。 1、养成良好的生活习惯，劳逸有节，养成良好的生活习惯，劳逸有节，避免过劳过累，在病情稳定时，也不可忘避免过劳过累，在病情稳定时，也不可忘乎所以，切忌长途旅游和过度沉于工作，乎所以，切忌长途旅游和过度沉于工作，也不要因此如临大敌，与世隔绝，应当适也不要因此如临大敌，与世隔绝，应当适量运动，增强自己的抗病能力。肾功能已量运动，增强自己的抗病能力
27、。肾功能已受损者，切忌使用肾毒性药物。饮食上应受损者，切忌使用肾毒性药物。饮食上应按医生的要求选择食品，切忌盲目进补宜按医生的要求选择食品，切忌盲目进补宜给予优给予优 、健康指导 2、劳累等因素而诱发、劳累等因素而诱发 加重，甚至表现为慢性加重，甚至表现为慢性肾炎急性发作，或导致肾功能恶化。肾炎急性发作，或导致肾功能恶化。 3、避免加重肾损害的因素，感染、低血容量、避免加重肾损害的因素，感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物应用肾毒性药物(含有马兜铃酸中药、含有马兜铃酸中药、 氨基糖甙氨基糖甙类抗生素如庆大霉素等）类抗
28、生素如庆大霉素等） 4、当病情不稳定时，因妊娠、长途旅游、体育、当病情不稳定时，因妊娠、长途旅游、体育运动也常导致病情反复或加重。肾功能受损者，运动也常导致病情反复或加重。肾功能受损者，也可因不适当的饮食而加重肾功能不全。也可因不适当的饮食而加重肾功能不全。 健康指导后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
