1、普外科普外科类类(清洁清洁)切口手术切口手术围手术期预防用抗菌药物管理围手术期预防用抗菌药物管理临床药学室临床药学室抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物临床应用管理的背景o 抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。全社会的高度关注。o 抗菌药物不合理使用导致的问题抗菌药物不合理使用导致的问题n 不良反应增多n 细菌耐药性增长n 医疗费用增加n 治疗失败抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物临床应用管理的背景o 抗菌药物合理使用相关政
2、策抗菌药物合理使用相关政策n 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫医发卫医发【20042004】285285号号n 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的通知卫医发卫医发【20092009】3838号号n 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知整治活动的通知卫医发【卫医发【20112011】5656号号n 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（20122012年卫生部第年卫生部第8484号令，号令，20122012年年8 8月月1 1日实施）日实施
3、）史上最严的史上最严的“限抗令限抗令”抗菌药物合理应用责任状抗菌药物合理应用责任状o 医疗机构负责人医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人；责任人；o 科主任科主任是本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人；是本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人；o 抗菌药物合理应用的点评结果，作为抗菌药物合理应用的点评结果，作为医务人员绩效考核医务人员绩效考核的重要依据。的重要依据。围手术期抗菌药物的应用现状围手术期抗菌药物的应用现状o 清洁手术预防用抗菌药物的比例过高（不超过清洁手术预防用抗菌药物的比例过高（不超过30%）o 不合理的联合用药不合理的联合用药o
4、 预防性使用抗菌药物选药起点偏高预防性使用抗菌药物选药起点偏高o 无指征的频繁换药无指征的频繁换药o 抗菌药物的给药时机不当抗菌药物的给药时机不当o 抗菌药物的应用疗程过长抗菌药物的应用疗程过长o 细菌耐药率不断增加细菌耐药率不断增加各类手术预防用抗菌药物选择各类手术预防用抗菌药物选择 应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物； 头孢菌素列为首选；头孢菌素列为首选； 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，主要感染病原菌是葡萄球菌，
5、一般首选第一代头孢菌素，如：如：头孢唑啉头孢唑啉。 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：如：头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟等。等。各类手术预防用抗菌药物选择各类手术预防用抗菌药物选择 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌黏膜的
6、头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素基础上加用针对基础上加用针对厌氧菌的厌氧菌的甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑。 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的形成较高浓度的头孢曲松头孢曲松、头孢哌酮或、头孢哌酮或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦、哌拉西林等。、哌拉西林等。我院抗菌药物分级管理目录我院抗菌药物分级管理目录（35种）种）类别类别非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级广谱青霉素广谱青霉素阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林阿洛西林、
7、羧苄西林阿洛西林、羧苄西林对酶不稳定的青霉素对酶不稳定的青霉素青霉素、苄星青霉素青霉素、苄星青霉素青霉素类复方制剂青霉素类复方制剂阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢唑林、头孢氨苄头孢唑林、头孢氨苄 第二代头孢菌素第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢克洛头孢呋辛、头孢克洛第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢曲松头孢曲松头孢噻肟、头孢他啶头孢噻肟、头孢他啶头孢克肟头孢克肟第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟头孢菌素复合制剂头孢菌素复合制剂头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦其他其他-内酰胺类内酰胺
8、类头孢西丁头孢西丁碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁我院抗菌药物分级管理目录我院抗菌药物分级管理目录类别类别非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素庆大霉素、阿米卡星、链霉素依替米星依替米星大环内酯类大环内酯类阿奇霉素（口服）、罗红霉素阿奇霉素（口服）、罗红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（注射）吉他霉素、克拉霉素吉他霉素、克拉霉素糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素林可酰胺类林可酰胺类克林霉素克林霉素 喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星（口服）左氧氟沙星（口服）左氧氟沙星（注射）左氧氟沙星（注射）诺氟沙星诺氟沙星莫西沙
9、星莫西沙星四环素类四环素类多西环素多西环素硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑抗真菌药抗真菌药制霉菌素、氟康唑（口服）制霉菌素、氟康唑（口服）氟康唑（注射）氟康唑（注射）伊曲康唑（口服胶囊）伊曲康唑（口服胶囊）特比萘芬、克霉唑特比萘芬、克霉唑普外科普外科类类(清洁清洁)切口手术围手术期切口手术围手术期预防用抗菌药物管理预防用抗菌药物管理o 类类(清洁清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。道等人体与外界相通的器官。 o 普外
10、科普外科类类(清洁清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。效、经济的原则。o 预防用药不能代替严格的无菌操作。预防用药不能代替严格的无菌操作。普外科普外科类（清洁）切口手术主要包括类（清洁）切口手术主要包括o颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术o乳腺手术乳腺手术o血管外科手术血管外科手术o腹外疝手术腹外疝手术o门体静脉分流术或断流术门体静脉分流术或断流术o脾切除术等。脾切除术等。o经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆内窥镜逆行胆胰管造影术胰管造影术(ERCP)等预防用药纳入
11、普外科等预防用药纳入普外科类类(清洁清洁)切口手术管切口手术管理。理。普外科普外科类（清洁）切口手术预防用药目的类（清洁）切口手术预防用药目的o 预防手术部位感染预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。生的全身性感染。o 手术切口分类是决定是否进行抗菌药物预防的重要依据手术切口分类是决定是否进行抗菌药物预防的重要依据。o 并非所有手术都需要并非所有手术都需要预防预防用用抗菌药物。抗菌药物。预防用药的适应证预防用药的适应证手术类别 标 准 预防用
12、药类（清洁）类（清洁）切口切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者一般不用，仅用于高危因素者类（清洁类（清洁- -污污染）切口染）切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术一般需要，尤其有高危因素者类（污染）类（污染）切口切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者需要类（严重污类（严重污染染- -感染）切口感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术抗感染治疗普外普外科科类（类（清清洁洁）手
13、术手术一般不一般不需预防需预防性使性使用抗菌药物用抗菌药物仅在下列情况时可考虑预防用药：仅在下列情况时可考虑预防用药：o（1）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过持续时间超过2小时、污染机会多；小时、污染机会多；o（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；o（3）异物植入手术，如异物植入的血管外科手术等；）异物植入手术，如异物植入的血管外科手术等；o（4
14、）病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功）病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下患者、营养不良等。能缺陷或低下患者、营养不良等。 o（5）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术、）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术、ERCP有有感染高危因素者。感染高危因素者。预防用药的选择预防用药的选择o 选择抗菌药物时要根据：选择抗菌药物时要根据： 手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况； 抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、药物的不良反应等综合抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、药物的不良反应等综合考虑。考
15、虑。o 原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。的抗菌药物。o 普外科普外科类类( (清洁清洁) )切口手术主要感染病原菌是切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第首选第一代头孢菌素一代头孢菌素作为预防用药。作为预防用药。预防用药的选择预防用药的选择o 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和ERCPERCP是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴是进入腹腔空腔脏器的手术，主
16、要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。o 对对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9克克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。o 普外科普外科类类(清洁清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。切口手术预防用药不宜联合用药。普外科普外科类（清洁）切口手术预防用药推荐表类（清洁）切口手术预防用药推荐表手术名称 药物选择/单次使用剂量颈部外科（含甲状腺）手术 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给
17、药乳腺手术 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药腹外疝手术 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药其它部位（皮肤、腋下等）手术 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药血管外科手术 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt门体静脉分流术或断流术 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt脾切除术 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt经皮肤内窥镜的胃造瘘口术(高危者) 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt腹腔镜胆囊切除术(高危者) 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgt
18、tERCP(高危者) 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt手术部位感染（手术部位感染（SSI）发生的过程）发生的过程 细菌细菌（内源性，外源性）（内源性，外源性）污染污染：早期容易清除。：早期容易清除。 定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。速清除。 机制：机制：G-菌菌毛；菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。 感染感染：细菌大量繁殖引起炎症。：细菌大量繁殖引起炎症。预防给药时机预
19、防给药时机用药时机极为关键用药时机极为关键 n 应赶在污染发生之前，应赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”n 过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢n 应于应于切开皮肤切开皮肤(粘膜粘膜)前前30分钟或麻醉诱导时开始给分钟或麻醉诱导时开始给药药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度物已达到有效浓度（MIC90）。n 应该是在手术室给药而不是在病房应召给药应该是在手术室给药而不是在病房应召给药预防给药剂量和途径预防给药剂量和途径o 单次给药剂量过大或不足，超出说明书允许范围。单次给药剂量过大或不足，超出说明书允许范围。o
20、头孢他啶头孢他啶 一次一次1.0g1.0g2.0g bid ivgtt2.0g bid ivgtto 头孢呋辛头孢呋辛 一次一次0.75g0.75g1.5g tid ivgtt1.5g tid ivgtto 预防用药应静脉滴注，预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过溶媒体积不超过100100毫升，毫升，一般应一般应3030分钟给药完毕分钟给药完毕，以保证有效浓度。，以保证有效浓度。预防给药频次预防给药频次o 给药频次过少，不能确保血清和组织内抗菌药物有效浓给药频次过少，不能确保血清和组织内抗菌药物有效浓度覆盖手术全过程；度覆盖手术全过程；o 给药频次过多，存在不必要的重复给药。给药频次过多，存在不
21、必要的重复给药。o 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后束后4h4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3h3h，或失血量超过，或失血量超过1500ml1500ml，应补充一个剂量，必要时，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。还可用第三次。预防给药疗程预防给药疗程o 手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；即可；o I类（清洁）切口手术：抗菌药的有效覆盖时间应包括类（清洁）切口手术：抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结
22、束后整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间小时，总的预防用药时间不超过不超过24小时小时。o II类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为24小时，必要时延长至小时，必要时延长至48小时；小时；o III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。预防手术部位感染的其他措施预防手术部位感染的其他措施o1 1、实施普外科、实施普外科类类( (清洁清洁) )切口手术应在符合国家规定的手术室进行。切口手术应在符合国家规定的手术室进行。o2 2、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的、尽
23、量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。机会。o3 3、做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的、做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。o4 4、严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。、严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。o5 5、需连台的普外科、需连台的普外科类类( (清洁清洁) )切口手术应安排在切口手术应安排在类类( (清洁清洁) )切口手切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求术后。在污染或污
24、秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。方可实施连台手术。预防手术部位感染的其他措施预防手术部位感染的其他措施备皮问题备皮问题o手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率o毛发稀疏部位无需剃毛毛发稀疏部位无需剃毛o毛发稠密区可以剪毛，毛发稠密区可以剪毛，且应且应在进入手术室前即刻备皮。在进入手术室前即刻备皮。引流问题引流问题o尽量不放引流装置尽量不放引流装置o如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除o长时间放置引流装置不是持续预防用药的指征长时间放置引流装置不是持续
25、预防用药的指征2012年病例点评中存在的问题年病例点评中存在的问题1 1、预防用药指征掌握不严、预防用药指征掌握不严o清洁手术的手术野无污染，通常不需要预防应用抗菌药物，仅在清洁手术的手术野无污染，通常不需要预防应用抗菌药物，仅在有高危因素时才考虑使用。而我院清洁手术抗菌药物的预防使用有高危因素时才考虑使用。而我院清洁手术抗菌药物的预防使用率达到率达到100%100%，明显存在预防用药指征掌握不严的问题。，明显存在预防用药指征掌握不严的问题。o临床实践证明：抗菌药物应用只是预防手术感染的综合措施之一，临床实践证明：抗菌药物应用只是预防手术感染的综合措施之一，医师应重点强调完善的术前准备，严格的
26、无菌技术，规范、准确医师应重点强调完善的术前准备，严格的无菌技术，规范、准确的手术操作和精细的术后护理，而不是通过大量应用抗菌药物来的手术操作和精细的术后护理，而不是通过大量应用抗菌药物来达到术后无感染的结果。达到术后无感染的结果。2012年病例点评中存在的问题年病例点评中存在的问题2、预防用药选药不尽合理、预防用药选药不尽合理o 对于对于类切口手术，最适宜的预防用药是一代头孢菌素头类切口手术，最适宜的预防用药是一代头孢菌素头孢唑林。孢唑林。o 我院我院类切口手术头孢呋辛的使用率最高类切口手术头孢呋辛的使用率最高（25.91%），其次为头孢西丁其次为头孢西丁（23.32%）和头孢他啶和头孢他啶
27、（16.58%），而最适宜选用的头孢唑林使用率仅为而最适宜选用的头孢唑林使用率仅为（10.88%），个别个别病例选用左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒病例选用左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、替硝唑等，明显超出了规定的使用范围。巴坦、替硝唑等，明显超出了规定的使用范围。2012年病例点评中存在的问题年病例点评中存在的问题2、预防用药选药不尽合理、预防用药选药不尽合理o头孢呋辛和头孢西丁对头孢呋辛和头孢西丁对类切口手术术前预防病原菌针对性不强；类切口手术术前预防病原菌针对性不强；o头孢他啶和阿莫西林克拉维酸钾对头孢他啶和阿莫西林克拉维酸钾对G-菌的作用突出，而对菌的作用突出
28、，而对G+葡萄球葡萄球菌的抗菌力较差；菌的抗菌力较差；o喹诺酮类左氧氟沙星因为其在皮肤组织的浓度不高，且国内喹诺酮类左氧氟沙星因为其在皮肤组织的浓度不高，且国内G-杆菌杆菌耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。o硝基咪唑类替硝唑仅对厌氧菌感染有效；硝基咪唑类替硝唑仅对厌氧菌感染有效；o青霉素类半衰期较短、耐药率和不良反应的发生率较高；青霉素类半衰期较短、耐药率和不良反应的发生率较高；o所以均不宜作为所以均不宜作为类清洁切口手术围手术期预防用药。类清洁切口手术围手术期预防用药。各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗
29、菌特征比较头孢菌素 阳性菌 阴性菌第一代 + +第二代 + +第三代 + +第四代 + +2012年病例点评中存在的问题年病例点评中存在的问题3 3、预防用药时机不当、预防用药时机不当o 过早给药会造成术中体内药物浓度不足达不到预防感染过早给药会造成术中体内药物浓度不足达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果。时间，同样难以达到预期的效果。o 结果显示：我院术前结果显示：我院术前0.5-2h用药者用药者43.2%43.2%，说明半数，说明半数以上的患者错过了最佳用药时机，没有真正发挥预防用以上的患
30、者错过了最佳用药时机，没有真正发挥预防用药的作用。药的作用。2012年病例点评中存在的问题年病例点评中存在的问题4 4、预防用药疗程偏长、预防用药疗程偏长o我院我院类切口手术预防用药疗程类切口手术预防用药疗程3-10d3-10d，以，以5-7d5-7d居多，平均居多，平均5.89d5.89d；一般用至拆线前一般用至拆线前1-2d1-2d，无术后，无术后24h24h内停药的病例。内停药的病例。o类切口手术，患者住院期间术后静滴抗菌药物类切口手术，患者住院期间术后静滴抗菌药物3-73-7天，出院继续天，出院继续带口服抗菌药物。患者术后无不适、无发热，切口无红肿及渗出、带口服抗菌药物。患者术后无不适
31、、无发热，切口无红肿及渗出、愈合好，无出院后继续口服抗菌药物的指征，属于过度治疗。愈合好，无出院后继续口服抗菌药物的指征，属于过度治疗。o结果显示：我院结果显示：我院类切口手术预防用药明显存在疗程偏长的现象，类切口手术预防用药明显存在疗程偏长的现象，术后多日用药并不能进一步降低手术部位的感染率。这不但造成卫术后多日用药并不能进一步降低手术部位的感染率。这不但造成卫生资源的浪费，而且容易导致细菌耐药，还增加了患者的经济负担。生资源的浪费，而且容易导致细菌耐药，还增加了患者的经济负担。2012年病例点评中存在的问题年病例点评中存在的问题5 5、用法用量不当、用法用量不当o 预防用药方法应为静脉滴注
32、，溶媒体积不超过预防用药方法应为静脉滴注，溶媒体积不超过100ml100ml，一般在一般在3030分钟滴完，以保证有效浓度。分钟滴完，以保证有效浓度。o 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+250ml+头孢他啶头孢他啶4.0g qd4.0g qd ivgtt ivgtt7 7天，溶媒量偏大、单次给药剂量偏大、给药频次不适宜天，溶媒量偏大、单次给药剂量偏大、给药频次不适宜且疗程偏长。且疗程偏长。o 头孢菌素类是时间依赖性抗菌药物，除头孢曲松外，头孢菌素类是时间依赖性抗菌药物，除头孢曲松外，T1/2T1/2仅为仅为0.5-2h0.5-2h，用法应为一日多次给药。，用法应为一日多次给
33、药。2012年病例点评中存在的问题年病例点评中存在的问题6 6、更换药品无依据、更换药品无依据o抗菌药物更换使用应根据病原学检查结果并结合个体用药疗效来抗菌药物更换使用应根据病原学检查结果并结合个体用药疗效来决定。决定。o我院抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，具体表现在对使我院抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，具体表现在对使用的抗菌药物无药名、无剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评用的抗菌药物无药名、无剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明，病程记录过于简单，仅以价，停药或换药没有分析说明，病程记录过于简单，仅以“抗抗炎炎”“”“抗感染抗感染”等一笔带过。如术前用一
34、次头孢唑林，术后换头等一笔带过。如术前用一次头孢唑林，术后换头孢呋辛；术前用一次头孢呋辛，术后换头孢他啶；术前用一次头孢呋辛；术前用一次头孢呋辛，术后换头孢他啶；术前用一次头孢唑林，术后换头孢西丁等，病历中均没有记录。孢唑林，术后换头孢西丁等，病历中均没有记录。o类切口手术通常不需预防用抗菌药物，仅在有高危因素时可考类切口手术通常不需预防用抗菌药物，仅在有高危因素时可考虑预防用药，因此，清洁手术确须预防用药者，病历中必须分析虑预防用药，因此，清洁手术确须预防用药者，病历中必须分析预防用药的原因。预防用药的原因。2012年病例点评中存在的问题年病例点评中存在的问题7 7、联合用药无指征、联合用药
35、无指征o联合用药应有明确指征，一般多用于严重感染和单一药物不能控制联合用药应有明确指征，一般多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，清洁手术无联合应用抗菌药物的指征。的多病原菌感染，清洁手术无联合应用抗菌药物的指征。o调查发现腹股沟疝修补术选用头孢菌素类调查发现腹股沟疝修补术选用头孢菌素类+ +硝基咪唑类联合用药。硝硝基咪唑类联合用药。硝基咪唑类有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有基咪唑类有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌污染，可选用覆盖厌
36、氧菌的药物，其他部位手术一般不必联合使菌污染，可选用覆盖厌氧菌的药物，其他部位手术一般不必联合使用硝基咪唑类预防感染用硝基咪唑类预防感染。2013年年2月抽查病例情况月抽查病例情况1271182 急性化脓性阑尾炎，男，急性化脓性阑尾炎，男，19岁，行阑尾切除术，岁，行阑尾切除术，手术时间：手术时间：1:00-2:30 o术前用头孢呋辛术前用头孢呋辛1.5g 一次性一次性 ivgtt，术后用头孢他啶，术后用头孢他啶3g bid ivgtt 7o更换抗菌药物无记录？单次给药剂量大？术前更换抗菌药物无记录？单次给药剂量大？术前“一次性一次性”？疗程长？疗程长？1270184 右侧腹股沟斜疝嵌顿，男，
37、右侧腹股沟斜疝嵌顿，男，38岁，行右侧腹股沟斜疝疝囊高危结扎岁，行右侧腹股沟斜疝疝囊高危结扎术术+修补术修补术 o头孢他啶头孢他啶3g bid ivgtt 6，术前头孢他啶，术前头孢他啶3g 一次性一次性 ivgtto手术时间：手术时间：19:50-20:45，术前用药时间：，术前用药时间：21:00o适应症？药物选择？单次剂量？术前适应症？药物选择？单次剂量？术前“一次性一次性”？疗程长？术前半小时医嘱？疗程长？术前半小时医嘱执行时间不正确？执行时间不正确？2013年年2月抽查病例情况月抽查病例情况1270449 右侧乳腺纤维瘤，女，右侧乳腺纤维瘤，女，28岁，行右侧乳腺肿物切除术，岁，行右
38、侧乳腺肿物切除术，手术时间：手术时间：19:18-？o阿洛西林阿洛西林2g bid ivgtt 4，术前阿洛西林，术前阿洛西林2g 一次性一次性 皮试皮试 o用药时间：用药时间：9:30o适应症？药物选择？术前适应症？药物选择？术前“一次性一次性”“”“皮试皮试”？疗程长？术前半小时医嘱执？疗程长？术前半小时医嘱执行时间不正确？行时间不正确？1269710 结节性甲状腺肿，女，结节性甲状腺肿，女，46岁，行甲状腺左叶大部分切除术，岁，行甲状腺左叶大部分切除术，手术时间手术时间11:30-12:40o头孢西丁头孢西丁2g bid ivgtt 4，o适应症？药物选择？术前未用药？疗程长？未注明切口
39、类别？适应症？药物选择？术前未用药？疗程长？未注明切口类别？开具医嘱的注意事项开具医嘱的注意事项o 给药途径：静脉滴注、肌注、口服、皮试等给药途径：静脉滴注、肌注、口服、皮试等o 给药频率：给药频率：bid、qd、术前、术前30分钟、术中用、一次性分钟、术中用、一次性等等o 执行时间：预计大概时间执行时间：预计大概时间o 执行医嘱时间：提醒护士术前执行医嘱时间：提醒护士术前30分钟用药应在手术室分钟用药应在手术室中给药，而不是术前在病房给药或术后安返病房后给药。中给药，而不是术前在病房给药或术后安返病房后给药。结论：结论： 目前我院在围手术预防使用抗菌目前我院在围手术预防使用抗菌药物方面不合理、不规范的情况比较药物方面不合理、不规范的情况比较普遍，改进的空间较大，需要各方面普遍，改进的空间较大，需要各方面的共同努力！的共同努力！欢迎批评指正！欢迎批评指正！谢谢！谢谢！
