1、急性上消化道出血的护理急性上消化道出血的护理常青急诊1定义定义l急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。这是一种常见的临床急症，主要临床表现是呕血和便血，或者胃管内见血性液体，年发病率在50100/10万之间。2病因病因l上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：l1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病
2、l（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。l（2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。l（3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。l2.门静脉高压门静脉高压l（1）各种肝硬化失代偿期。l（2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。l（3）肝静脉阻塞综合征。3l3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病l（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。l（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，
3、急性胰腺炎并发脓肿溃破。l（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。l（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4l4.全身性疾病全身性疾病l（1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。l（2）尿毒症。l（3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。l（4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。l（5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。5临床表现临床表现l上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性上消化
4、道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。能有关。l（一）呕血和黑便呕血和黑便 是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常规有表现呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。6l（二）失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭l （1） 上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排出量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。l （2）出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机
5、体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。l （3）呈现休克状态，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、呈灰白色或紫色花斑，施压后褪色经久不能恢复，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安、重者反应迟钝、意思模糊、收缩压降压80mmhg以下，脉压小于25-30mmhg,心率加快至120次/分以上。7l（三）贫血及血象变化贫血及血象变化 消化道大量出血后，均有急性失血性贫血 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现贫血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血
6、后23天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。l（四）氮质血症氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症；在上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。l（五）发热发热l大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5,可持续3到5天。8诊断诊断l1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。l2.呕血和（或）黑便。l3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。l4.发热。l5.氮质血症。l6.急诊内镜可发现出血源。9治疗治疗l1.一般治疗l大出血宜取平卧
7、位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。l2.补充血容量l当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。10l3药物治疗 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药35日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。食管、胃底静脉曲张破裂出血
8、时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。l4三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。11l5内镜直视下止血 对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲张静脉套扎术；注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水；采用AP
9、C电凝止血；血管夹（钛夹）止血。l6血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。l7手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。12护理措施护理措施l1.口腔护理：出血期禁食，需要每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理，保持口腔清洁、无味。l2便血护理：大便
10、次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。l3饮食护理：出血期禁食，出血期停止后按次序给与温凉流质、半流质、及易消化的软饮食；出血后3d未解大便者，慎用泻药。l4使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管常规。l5使用特殊药物时，如施他宁等应严格掌握滴速不宜过快。出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。l6配合止血治疗治疗的个性化护理。13健康教育健康教育l1、有出血症状者应暂禁食，从静脉补充液体时按医嘱进食易消化的流质或半流质，少量多餐，逐渐恢复至正常饮食。l2、保持愉快的心情，生活有规律，避免过度紧张及劳累。定时食，少吃或不吃零食，睡前不加餐。l3、胃粘膜保护药如疏糖铝片宜饭前空腹或临睡前服用。l4、不服用阿斯匹林和非甾体类抗炎药如保泰松。l5、避免食用坚硬、粗糙及含粗纤维多的食物。l6、多食物价值高的蛋白质（鱼、禽肉、蛋、奶）和带色的蔬菜（胡萝卜、番茄、绿色蔬菜）。14谢谢15
