1、腹腔感染腹腔感染肠瘘并腹腔感染的细菌学调查 1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例 致瘘手术 胃肠手术62例（40.5%） 外伤48例(31.4%) 胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%） 肝胆手术15例(9.8%) 腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因 早期: 首次或再次手术原则错误, 引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主） 原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株 后期: ICU获得性感染 肠道菌群易位, 胃肠道是没有引流的脓腔细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题 19201960年年 G+
2、菌 葡萄球菌链球菌 19601970年年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末年代末今今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-） IB 诱导性 B-内酰胺酶（G-） 超广谱超广谱b b-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)产产 I 型酶型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌l肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)l耐甲氧西林金葡菌(MRSA)l艰难梭菌l耐青霉素链球菌淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌腹腔脓液细菌培养结果（157株） 大肠杆菌38例（25%） 铜绿假单胞菌19例（12%） 金黄色葡萄球
3、菌17例（11%） 阴沟肠杆菌16例（10%） 肺炎克雷伯菌13例（8%） 鲍曼氏不动杆菌6例（4%） 摩根氏摩根菌5例（3%） 产酸克雷伯菌5例（3%） 其它各种细菌各一例。耐耐药药机机制制有有关关抗抗菌菌药药物物产产生生的的主主要要菌菌产产生生各各种种灭灭活活酶酶 b b-内内酰酰胺胺酶酶b-内酰胺类GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 氨氨基基糖糖苷苷钝钝化化酶酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌属、肠球菌属等 氯氯霉霉素素乙乙酰酰转转移移酶酶氯酶素GNR、葡萄球菌属等靶靶位位改改变变 PBPs 改改变变b-内酰胺类MRS、PRSP DNA 旋旋转转酶酶改改变变喹诺酮类GNR RNA 多多聚聚酶
4、酶改改变变利福平GNR、葡萄球菌属、链球菌属、奈瑟菌属等合合成成 D 丙丙氨氨酸酸-D 乳乳酸酸，万万古古霉霉素素不不能能与与其其结结合合万古霉素VRE泵泵出出系系统统增增多多、增增强强四环素类和喹诺酮类GNR、链球菌属、葡萄球菌属、支原体属等胞胞膜膜通通透透性性减减少少喹诺酮类和氨基糖苷类GNR 阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内占占12% 改变改变抗生素的作用靶位抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白PBPs)，阻止，阻止抗生素与之结合发挥作用抗生素与之结合发挥作用占占8% 产生产生b b-内酰胺酶，水解内酰胺酶，水解b b-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生
5、素占占80%Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine Vol 37; 1998,9细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变Adapted from Genre LA. Germany TS. Arch Intern Med, 1991: 151:236类别例子 ATEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1金黄色葡萄球菌 B金属-b-内酰胺酶 CAmpC DOXA-1, OXA-4Ambler. Philos. Trans. R. S
6、oc. London Biol. Sci. (1980) 289:321b内酰胺酶分类及其特性认识AmpC酶最低抑菌浓度(mg/l) 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌(-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26氨苄西林810242561024头孢他啶880.5256氨基酸的位置酶头孢他啶的MIC104162237TEM-148小时）小时）的为重度腹腔感染的为重度腹腔感染 定量诊断：定量诊断： 感染评分（感染评分（SS）和感染严重度评分（）和感染严重度评分（SSS） 急性生理学和既往健康评分急性生理学和既往健康评分II（APACHEII）腹腔感染时抗生素的选用原则腹腔感染时抗生素的
7、选用原则 首先经验性使用抗生素首先经验性使用抗生素 根据原发疾病、诊治经过和目前感染特点用药 策略性换药 根据社区或医院细菌流行与耐药的特点用药 同时行相应的体液细菌培养 继之决定是否调整用药继之决定是否调整用药 据治疗反应调整抗生素 据细菌培养结果调整抗生素据治疗反应调整的依据与方法据治疗反应调整的依据与方法 治疗效果不佳时，不再选择同一代抗生素。如三代头孢之间，喹诺酮类。 治疗效果尚可，细菌培养结果提示还有更便宜的抗生素，亦不反复更换外科医生使用抗生素的不足之处外科医生使用抗生素的不足之处 经验性使用抗生素缺乏依据经验性使用抗生素缺乏依据 多年一貫制多年一貫制 治疗失败时，在三代头孢之间反复更换治疗失败时，在三代头孢之间反复更换 目标性使用抗生素过少目标性使用抗生素过少 预防性抗生素使用过长预防性抗生素使用过长 针对细菌耐药无有效措施针对细菌耐药无有效措施临床经验用药推荐临床经验用药推荐危险因素机会比率导尿管3.6以前头孢菌素的使用4.8Pallares, et al Arch. Intern. Med. 1993;153: 1581-6
