1、急危心电图识别与处理急危心电图分类急性冠脉急性冠脉综合征综合征心电危急值恶性快速恶性快速心律失常心律失常严重缓慢严重缓慢心律失常心律失常电解质紊乱电解质紊乱及其他及其他n 心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。急性冠脉综合征STEMI急救流程2017 ESC 指南急诊PCI溶栓急诊PCI10 min 内完成心电图并识别ST段弓背上抬心电图诊断标准n ST段抬高 所有导联（除V2-V3导联外）抬高0.1mV 男：V2-V3导联抬高0.2mV （小于40岁0.25mV） 女：V2-V3导联抬高0.15mVnST段压低和T波改变 两个相邻导联上新出现
2、水平或下斜型ST段压低0.05mV 两个相邻的R波为主（R/S比值1）导联上T波倒置0.1mVn 再梗死心电图 至少两个相邻导联ST段出现再次抬高0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死。Thygesen K. et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(16):1581-98.左主干病变“6+2现象现象”广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高nST段抬高：aVR，且抬高程度aVR V1nST段压低： V2-V6 (以V4-V6最明显)，及 、aVF (导联最明显) ， aVL压低不明显或无压低n心
3、电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有丰富侧支循环de Winter综合征n 心电图特点 V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖 QRS波通常不宽或轻度增宽 部分患者胸前导联R波递增不良 多数患者avR导联ST段轻度上抬n 临床特征 与前壁急性ST段抬高型心肌梗死患者相比，该类患者更年轻、多为男性、多有高胆固醇血症病史，早识别可减少诊治延误。de Winter综合征处理n de Winter综合征的ST段是压低为主n 造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，应行急诊冠脉介入治疗Wellens综合征n 心电图特点 T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-
4、3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例、aVF导联也有特征性改变 无异常Q波或R波振幅下降或消失 无ST段移位或轻度抬高( 500 ms，推荐钠通道阻滞剂作为辅助治疗方法缩短 QT 间期n QTc 500 ms 时，无症状携带 KCNH2 或 SCN5A 突变的患者，除阻断剂治疗，推荐置入ICDn 不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级严重的缓慢性心律失常窦性静止 n 规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律n 在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系二度型房室阻滞n P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1
5、n P-R间期固定n 长R-R间期是短R-R间期的整倍数高度房室阻滞n 房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，、4:1、5:1等n P波频率大于QRS波群频率n 绝大多数P波受阻未下传n 常有心室夺获，P-R间期延长n 高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似三度房室阻滞n P波与QRS波无固定关系n P-P间期相等n 心房率高于心室率n QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）严重缓慢型心律失常处理（一）n 首先要评价是否有血流动力学紊乱 轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理 但若心动过缓造成低血压，
6、心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理n 根据症状和心电图轻重决定处理方法 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物（阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺） 心源性脑缺血，或严重心动过缓持续（心肺复苏，药物基础上行临时起搏）严重缓慢型心律失常处理（二）电解质紊乱高钾血症n 血钾浓度与心电图表现密切相关血钾浓度血钾浓度心电图特征心电图特征5.5mmol/L T波高尖呈“帐篷状”6.5mmol/L T波继续增高，QRS波群开始增宽7.0mmol/L P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽8.5mmol/L P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压
7、低，可出现房室交界区心律或窦-室传导12.0mmol/L 室速、室颤、心室停搏高钾血症ECGn 男性，34 岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7.0 mmol/L；窦性心律，心率65 次/分，PR间期138ms，QRS 时限80ms， V2-V4 导联T波高尖呈帐篷状低钾血症ECGn心电图：、V3-V6 T波低平、有明显U波、T-U-P融合电解质紊乱相关心律失常处理n 血流动力学障碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常n 高钾血症：予以停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾n 低钾血症
8、：予以口服及静脉补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾总结n 急性冠脉综合征n 恶性快速型心律失常n 严重缓慢型心律失常n 电解质紊乱识别识别处理处理感谢聆听！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理
9、计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、
10、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作
11、流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力
12、的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人
13、2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准
14、备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）n（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理
15、部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标
16、。教学查房的程序（查房实施程序）n2、床边查房：n入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）n护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理
17、床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）n讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学
18、内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾
19、病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
