1、前庭性偏头痛vestibular migraine1你遇到过这几种表现的眩晕病人吗？n反复发作的眩晕伴头疼n被诊断为梅尼埃病十余年无听力减退n反复发作的眩晕病史，但是每次休息后可自愈，或是用药后马上好转，发作间隔期无明显身体不适或行走不稳2晕晕和和痛痛之间的关系之间的关系痛痛几年或几十年后几年或几十年后又又晕晕又又痛痛偏偏头头痛痛前前庭庭性性晕晕晕晕oror偏偏头头痛痛追问病史追问病史曾经的曾经的3病病 例例 分分 享享 引引 入入头头 痛痛4343岁岁中年女性中年女性头头 晕晕n20余年，余年，1-2次次/月月n左侧眼眶、颞顶部胀痛左侧眼眶、颞顶部胀痛n伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐n难以忍受，不
2、能耐受日常活动难以忍受，不能耐受日常活动n持续数分钟至数小时，持续数分钟至数小时，3天天n长期服用长期服用“头痛粉头痛粉”n经期、劳累或睡眠不足等经期、劳累或睡眠不足等n3年余，数次年余，数次/年，表现为眩晕年，表现为眩晕n多在头痛后合并出现多在头痛后合并出现n持续数分钟至数小时持续数分钟至数小时4辅助检查辅助检查1 12 2头颅头颅MRI+MRAMRI+MRA无异常无异常TCD、颈椎片颈椎片未见异常未见异常3 3颈部血管彩超等颈部血管彩超等均未见异常均未见异常血常规、肝肾功、血常规、肝肾功、血脂、血尿酸、血脂、血尿酸、免疫组套、凝血免疫组套、凝血功能均大致正常功能均大致正常5偏头痛关联性眩晕
3、偏头痛关联性眩晕/ /头晕头晕偏头痛相关性前庭病偏头痛相关性前庭病偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕前庭性偏头痛（前庭性偏头痛（Vestibular MigraineVestibular Migraine，VMVM）6内容提纲：流行病学病理机制临床特征解读诊断标准与鉴别诊断治疗措施7 眩晕门诊2年内眩晕病因分析n第一位：良性发作性位置性眩晕（BPPV） n第二位：前庭神经炎n第三位：前庭性偏头痛 n第四位：梅尼埃病 n第五位：精神源性眩晕等 8VM 的病理机制及病因：n1.扩散性抑制：(离子稳态衰竭神经介质释放脑血管先扩张后收缩脑血流量改变脑组织缺血缺氧激活三叉血管反射；)n2、三叉血管系统激活：(无菌
4、性炎性渗出反应；双侧前庭张力不平衡；)n3、血浆外渗；n4、神经介质释放；n5、血管痉挛；n6、遗传因素；n7、离子通道基因缺陷等。9VM发作的常见诱因：月经睡眠不足过度紧张及压力劳累特别食物（红酒、奶酪、味精）感觉刺激（耀眼夺目的光，强烈刺激，噪声）前庭刺激可诱发偏头痛，例如温度实验10VM的发病方式：n急性起病，但缺乏特异性及突然性；n发作频率：不等，从每年一次到每月数次。11VM的临床表现：前庭症状视觉相关性症状耳蜗症状；（carefully！电测听有助于与MD鉴别）偏头痛症状自主神经症状12眩晕症状与头痛症状的关系：30%患者从来不同时出现，此时注意是否出现偏头痛性症状（如畏光等，而非
5、必须是头痛）同时出现眩晕在前或在后13VM发作期的体征外周性损害或中枢性损害眼震轻度视眼动异常轻度中枢性眼动异常诱发性眼震14辅助检查：n主要依靠：病史、临床表现、床边检查诊断，无生物标记。n前庭功能异常可见于：1、温度试验；2、转椅实验；3、眼震电图、VAT VEMP等152013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类（第三版）无先兆偏头痛的诊断标准：The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition（beta version）16典型先兆偏头痛诊断标准：17 A. A. 至少至少5 5次中重度前庭症状发作，
6、持续时间次中重度前庭症状发作，持续时间5 5分钟至分钟至7272小时小时 B. B. 有符合有符合ICHDICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C. C. 在至少一半的前庭发作中伴随在至少一半的前庭发作中伴随1 1项或多项偏头痛表现项或多项偏头痛表现伴有至少伴有至少2 2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状动加重症状畏光和畏声畏光和畏声视觉先兆视觉先兆 D.D.不符合其他前庭疾病诊断或其他不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHDICHD诊断。诊断。1 1、肯定的、肯定的V VM M V
7、M VM的诊断标准（的诊断标准（ICVDICVD）前庭性偏头痛前庭性偏头痛18 A. A. 至少至少5 5次中重度前庭症状发作，持续时间次中重度前庭症状发作，持续时间5 5分钟至分钟至7272小时小时 B. B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B B或或C C（偏头痛病史（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）或发作时的偏头痛表现） C. C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHDICHD诊断诊断2 2、很可能的、很可能的V VM M VM VM的诊断标准（的诊断标准（ICVDICVD）前庭性偏头痛前庭性偏头痛19晕晕和和痛痛曾经有曾
8、经有痛痛追问追问前前庭庭性性晕晕偏偏头头痛痛表表现现偏头痛病史偏头痛病史MDMDBPPVBPPVVPVPTIATIA其他其他精神性精神性V VM M小贴士：神经科医生不懂前庭外周疾病不容易看明白头晕病人；耳科医生不懂头痛和脑血管病也不容易看明白头晕病人；焦虑和抑郁两科医生都得懂。20很可能的很可能的V VM M良性阵发性眩晕良性阵发性眩晕BPPVBPPVMDMDVPVP持续持续1-1-数秒，每日多次数秒，每日多次眼震对应于某单一半规管眼震对应于某单一半规管发作期更长，频率更稀疏发作期更长，频率更稀疏波动性或持续听力下降波动性或持续听力下降特征性的听力图特征性的听力图精神性精神性卡马西平有效卡马
9、西平有效特点：与情景相关、自主神经功能特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：合并：50%VM50%VM合并精神性合并精神性TIATIA 鉴别诊断鉴别诊断MDorMD+VM21 良性阵发性眩晕良性阵发性眩晕诊断标准诊断标准A、至少、至少5次符合以下标准的次符合以下标准的B和和C的发作的发作B、眩晕发作时无先兆，起病时达高峰，数分钟、眩晕发作时无先兆，起病时达高峰，数分钟-数小时数小时后自发缓解，发作时无意识丧失。后自发缓解，发作时无意识丧失。C、至少以下、至少以下1项伴随症状及体征：项伴随症状及体征： 1、眼震；、眼震；2、共济失调；、共
10、济失调；3、呕吐；、呕吐；4、脸色苍白；、脸色苍白；5、恐惧恐惧D、发作期间神经系统检查、听力和前庭功能检查均正、发作期间神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常。常。22 梅尼埃病梅尼埃病诊断标准诊断标准A、2次或次或2次以上自发性眩晕发作，每次持续时间次以上自发性眩晕发作，每次持续时间20分分钟至钟至12小时小时B、患耳至少一次与眩晕发作相关的听力受损（经电测、患耳至少一次与眩晕发作相关的听力受损（经电测听证实）听证实）C、波动性患耳症状（听力、耳鸣、耳胀满感）、波动性患耳症状（听力、耳鸣、耳胀满感）D、患侧前庭功能检查异常、患侧前庭功能检查异常E、排除其他前庭疾病、排除其他前庭疾病23 前
11、庭阵发症前庭阵发症 VPVP诊断标准诊断标准A、反复发作性短暂眩晕、多持续数秒（小于、反复发作性短暂眩晕、多持续数秒（小于1分钟），分钟），症状刻板，发作频率不等（多则每天症状刻板，发作频率不等（多则每天30次以上，少次以上，少则几个月发作数次）则几个月发作数次）B、无触发诱发因素，也可由转颈等头位变动动作诱发，、无触发诱发因素，也可由转颈等头位变动动作诱发，或过度换气时出现或过度换气时出现C、最常见的伴随症状是眩晕发作期间站姿或步态不稳，、最常见的伴随症状是眩晕发作期间站姿或步态不稳，伴有耳鸣、听力下降等症状，偶伴面肌痉挛。伴有耳鸣、听力下降等症状，偶伴面肌痉挛。D、经卡马西平等抗癫痫药治疗
12、可发作减轻。、经卡马西平等抗癫痫药治疗可发作减轻。24提示恶性眩晕！n持续性眩晕不能缓解；n凝视眼震；n急性眩晕 +喷射状呕吐+血压居高不下n出现神经系统阳性体征（如：复视、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难、脑膜刺激征阳性等） n进行性听力下降 25避免诱发因素避免诱发因素急性期治疗急性期治疗（发作严重，持续时间长）（发作严重，持续时间长）预防治疗预防治疗物理治疗和心理学治疗物理治疗和心理学治疗治治 疗疗 原原 则则26药药 物物一线（病因治疗）：一线（病因治疗）： 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂一线（对症治疗）：一线（对症治疗）：止晕止吐止痛止晕止吐止痛二线：曲坦类药物二线：曲坦类药物 前庭抑制剂：前
13、庭抑制剂：如：异丙嗪、苯海拉明如：异丙嗪、苯海拉明应用时间应用时间 72 h，72 h后应用后应用影响健侧对患侧的代偿影响健侧对患侧的代偿二线：镇静剂：二线：镇静剂：苯二氮卓类苯二氮卓类二线：麦角类药物二线：麦角类药物急性期治疗急性期治疗27 预防性治疗预防性治疗其他：其他：乙酰唑胺乙酰唑胺Text钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂： 维拉帕米、维拉帕米、氟桂利嗪氟桂利嗪Text药药 物物受体阻滞剂：受体阻滞剂： 普萘洛尔、普萘洛尔、比索洛尔、比索洛尔、美托洛尔美托洛尔三环抗抑郁药：三环抗抑郁药：去甲替林、奥氮平去甲替林、奥氮平抗癫痫药抗癫痫药小贴士：小贴士：小剂量开始，逐渐增加药量小剂量开始，逐渐增加药量；持续使用至少持续使用至少1 1年。年。28规律规律饮食睡眠饮食睡眠规律规律运动运动前庭康复训练前庭康复训练非药物治疗非药物治疗避免已避免已知诱因知诱因29
