1、第二单元 循环系统疾病 细目四细目四 心律失常心律失常心脏电路系统起点：窦房结效应器：心房关卡：房室结最重要的效应器：心室心律失常部位：室上性（窦、房、交界区）、室性要点一 分类（一）快速性心律失常（早速扑颤）1.窦性2.异位性（1）过早搏动：房性过早搏动、房室交界性过早搏动、室性过早搏动（2）心动过速：非阵发性（室上性、室性）、阵发性（室上性、室性）（3）扑动、颤动（二）缓慢性心律失常：传导阻滞要点二 发生机制（执业）冲动形成异常冲动传导异常心电图重要波段意义P波：心房QRS：心室收缩T波：心室舒张P-R间期：房室时间要点三 抗心律失常药（执业）I类：阻断快速钠通道II类：阻断B肾上腺素能受
2、体III类：阻断钾通道IV类：阻断慢钙通道其它：异丙肾上腺素、腺苷、洋地黄抗心律失常药物使心率：阿托品，异丙肾使心率：利多卡因、普罗帕酮（心律平）、美托洛尔、胺碘酮（可达龙）、维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓要点 过早搏动1.房性过早搏动：提前出现的P波群，代偿间期常不完全2.房室交界性过早搏动3.室性过早搏动（1）提前出现的QRS波群宽大畸形,时限通常超过0.12秒。（2）异常QRS前无相关P波（相隔太远，鞭长莫及）（3）代偿间期完全。（4）I类或III类抗心律失常药治疗要点 阵发性心动过速（执业）（一）室上速1.通常无器质性心脏病2.突发突停3.可先尝试刺激迷走神经：（颈动脉窦按摩，Valsa
3、lva，诱导恶心、将面部浸于冰水内）4.根治：射频消融心率快规则，160-220（阵发室上速），70-130（非阵发室上速）（二）室速常见病因：冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间0.12s，有继发性ST-T改变；心室率通常为100250次/分，整齐；房室分离（室率房率）；男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次/分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A.心房颤动B.窦性心动过速C.房性期前收缩D.阵发性室性心动过速E.阵发性室上性心动过速答案：E男性，18岁，既往健康
4、，突发心悸1小时，心率180次/分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施A.毛花苷丙静注B.普萘洛尔静注C.维拉帕米静注D.甲氧胺静注E.刺激迷走神经方法答案：E为根治折返性室上性心动过速，应首选A.外科手术B.射频消融治疗C.抗心动过速起搏器D.长期服用有效药物E.自动心脏复律除颤器答案：B要点 心房颤动（一）病因最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。甲状腺功能亢进也是常见的病因。洋地黄中毒。要点 心房颤动（二）临床表现心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。体循环栓塞的危险。体征：心律绝对不规则、第一心音
5、强弱变化不定、脉搏短绌乱，短要点 心房颤动（三）心电图特征1.P波消失，代之以“f”波（“f”波频率在350600bpm。）2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等男，36岁，心悸 3 年，既往体健，查体：BP130/80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波,该患者最可能出现的体征是A.发绀B.二尖瓣面容C.脉短绌D.A2亢进E.双下肢水肿答案：C要点 心房颤动（四）治疗1，将房颤转复并维持窦性节律2，不能恢复并维持窦性心律时控制心室率预防血栓栓塞打得赢就打，打不赢就跑。转得了就转，转不了控制室
6、率！转复：药物心律平（普罗帕酮），胺碘酮电转复-血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克）射频消融所有房颤都适合直接转复吗？NO!复律时抗凝：房颤48h不能马上转复，需要先抗凝复律前华法林3周，持续至复律后4周。华法林：前三后四控制心室率：洋地黄（地高辛，西地兰）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）控制目标：静止80次/分；轻微活动 100次/分；平均心室率90次/分女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。
7、触诊桡动脉搏动最可能有A.脉短绌B.交替脉C.水冲脉D.奇脉E.以上均不是答案：A首选何种治疗措施A.利多卡因静注、静点B.多巴胺静点C.电复律D.静注毛花苷丙E.静注普罗帕酮答案：D转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过 A.24小时B.48小时C.72小时D.2周E.4周答案：B要点 房室传导阻滞度房室传导阻滞还能维持正常P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.120.20s。窦性P波规律出现P-R间期延长0.20s每个窦性P波后均有QRS波慢，但总会到达的一度AVB：P-R延长，但总能传下去-无QRS脱落女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸,气短，乏力，心率68
8、 次/分，心电图示，P-R 间期为0.22s，应诊断为A.窦性心动过速B.窦性心率不齐C.二度型房室传导阻滞D.二度型房室传导阻滞E.一度房室传导阻滞答案：E二度型房室传导阻滞的心电图特征是A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室B.相邻R-R间距进行性延长,直至一个P波受阻不能下传到心室C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室D.P-R间期0.20秒，P波无受阻E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室答案：C要点 房室传导阻滞二度型房室传导阻滞突然脱落1.窦性P波规律出现2.间歇性P波后QRS波脱漏3.P-R间期保持固定（正常或延长）。心音固定，突然心搏
9、脱落P-R与心音有种默契要点 房室传导阻滞度房室传导阻滞宣布分手P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关P-R完全乱了心音强弱不固定，偶尔大炮音；P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。二度型及三度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有Adams Stokes综合征发作，治疗首选A 阿托品B 麻黄素C 异丙肾上腺素D 乳酸钠E 安置永久性人工心脏起搏器答案：E心音小结心音变弱：一度AVB；心音逐渐弱，后脱落：二度型；心音固定，突然脱落：二度型；心音强弱有变化：三度P-R长-心音弱P-R越来越长-心音越来越弱P-R固定，突然脱落-心音固定突然脱落P-R无
10、联系-心音强弱不等P-R与心音有种默契 细目七细目七 心脏瓣膜病（执业）心脏瓣膜病（执业）二狭最常见原因风湿热，女性多见6-15岁，A组乙型溶血性链球菌，全身性结缔组织的非化脓性炎症，主要侵犯心脏和关节，心脏损害最为严重且多见，特征性病理改变为Aschoff小体二狭最常见首发症状：劳力性呼困二狭常见并发症：心衰、心律失常（常见房颤）、栓塞、感染性心内膜炎、肺部感染（两个瓣膜，两种情况）（打不开、关不严）二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全瓣膜狭窄流速过快瓣膜状态开放瓣膜关闭不全流动方向不同湍流瓣膜状态关闭步骤1：定瓣膜位置二尖瓣：心尖部肺动脉瓣：胸骨左缘2肋主动脉瓣：胸骨右缘2
11、肋胸骨左缘3肋三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置步骤2：定瓣膜开关两步法解决杂音问题二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音【14小题共用备选答案】A.胸骨右缘第二肋间收缩期杂音B.胸骨右缘第二肋间舒张期杂音C.胸骨左缘第二肋间收缩期杂音D.胸骨左缘第二肋间舒张期杂音E.心尖部收缩期杂音F.心尖部舒张期杂音1.主动脉瓣狭窄2.主动脉瓣关闭不全3.二尖瓣狭窄4.二尖瓣关闭不全答案：ABFE梨形心脏见于A.主动脉瓣狭窄B.二尖瓣狭窄
12、C.肺动脉瓣狭窄D.三尖瓣狭窄E.动脉导管未闭答案：B内科常见危重症休克（中西医执业、中医执业、中医助理）休克（中西医执业、中医执业、中医助理）中暑（中西医执业、中医执业）中暑（中西医执业、中医执业）中医心脏骤停与心脏性獐死见循环系统中医上消化道出血已在消化系统讲完 休克有效循环血容量锐减及组织灌注不足，细胞代谢紊乱以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。分类：心源性休克、感染性休克、过敏性休克、低容量性休克、神经源性休克分期：早期代偿Bp可轻度增高，中期失代偿休克Bp，晚期不可逆休克可DIC和MODS休克的临床表现（血压，脉搏，神智，尿量，皮温，浅静脉，口渴，失血量估算）过敏性休克：首
13、选肾上腺素，糖皮质激素次选或与首选药肾上腺素合用感染中毒性休克：去甲肾上腺素，糖皮质激素48h见效失血性休克、神经源性休克：去甲肾上腺素心源性休克：首选多巴胺，辅以糖皮质激素低血容量性休克：血容量扩容剂右旋糖酐A肾上腺素 B去甲肾上腺素 C糖皮质激素 D多巴胺1.心脏骤停2.失血性休克3.过敏性休克答案：ABA中暑高温、高湿、小风速（或无风）环境辐射、传导、对流的散热停止，蒸发散热困难，体热淤积，中暑中暑：是以水电解质丢失过多、汗腺功能衰竭和体温调节中枢障碍为特征的疾病。表现有：热痉挛：在大量出汗后出现肌肉痉挛，无体温升高。热衰竭：大量出汗导致机体水盐丢失过多、而补充不足所致，表现心动过速、低血压、呼吸增快、肌肉痉挛等，体温轻度升高。热（日）射病：是致命性急症，患者表现高热（40）、神志障碍和多器官衰竭等。治疗：去除病因，对症处理。可以氯丙嗪降温
