1、省人民医院 XXX 2022.XX.XX蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhageHospital logo定义 通常是指脑底部或脑和脊髓表面病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性或自发性SAH,约占急性脑卒中的10%,占出血性卒中的20%。继发性SAH是脑实质内出血、脑室出血和硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织和蛛网膜流入蛛网膜下腔。还可见于外伤后SAH。Hospital logo解剖Hospital logo解剖Hospital logo病因 颅内动脉瘤 血管畸形 其它：如moyamoya病，颅内肿瘤，垂体卒中，血液疾病（凝血功能异常），颅内静脉
2、血栓和抗凝治疗并发症等。原发性中脑周围出血Hospital logo发病机制 动脉瘤 脑血管畸形 其他Hospital logo颈内动脉动脉瘤Hospital logo前交通动脉动脉瘤Hospital logo动脉瘤破裂Hospital logo动静脉畸形Hospital logo动静动脉畸形Hospital logo病理 85%-90%颅内动脉位于前循环，多为单发，10%-20%为多发，多位于对侧相同的血管，又称镜像动脉瘤。动脉瘤好发于组成WILLIS环血管上，尤其示动脉分叉处。如颈内动脉及分叉处40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脉及分支20%，椎基底动脉及分支10%。破裂的动脉
3、瘤常不规则或呈多囊状，破裂点常位在动脉瘤穹窿处，大动脉瘤可部分或全部充满血凝块，偶发生钙化。Hospital logo动脉瘤好发部位Hospital logo病理 蛛网膜下腔积血主要在脑底部及桥小脑池、环池、小脑延髓池等脑池中，出血量大时可见一薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经及脑表面，可穿破脑底部进入侧脑室及第脑室。蛛网膜呈无菌性炎症反应及软脑膜增厚，导致脑组织与血管神经粘连，脑白质广泛水肿，皮质可见多发性斑片状缺血。镜下可见轻度脑膜炎性反应，软脑膜和蛛网膜可见含铁血黄素吞噬细胞。Hospital logo病理生理 血液流入蛛网膜下腔后刺激颅底痛觉敏感结构引起头痛 血液流入蛛网膜下腔使脑体积增加
4、，引起颅内压（ICP)增高，严重时引起脑疝 血液在颅底或脑室发生凝固，使CSF回流受阻，引起急性阻塞性脑积水和ICP增高 血液内血细胞崩解后释放出各类炎性物质，导致化学性脑膜炎Hospital logo病理生理 血液及破坏产物直接刺激丘脑下部引起神经内分泌紊乱，血糖升高及高热 颅内压增高及血液直接刺激丘脑下部或脑干、引起自主神经亢进，导致急性心肌缺血和心律不齐 血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，使脑脊液回流受阻，导致交通性脑积水和脑室扩张。血液内血管活性物质（5-羟色胺、组胺等）刺激蛛网膜下腔内血管及脑膜，引起血管痉挛，严重时可致缺血性脑血管事件。Hospital logo临床表现 蛛网膜
5、下腔出血可发生任何年龄段，由动脉瘤所致的好发于30-60岁，血管畸形多见于青少年，两性无差异。典型的表现为突发剧烈的头痛、呕吐，脑膜刺激征和血性均匀一致血性脑脊液“三联征”。多在剧烈活动、用力大便或情绪紧张时出现突发的爆裂样局部或全头痛。经典的表现为：病人描述“一生中经历的最严重的一生中经历的最严重的头痛头痛”。始发部位多和动脉瘤破裂的部位有关。可伴有短暂意识丧失（出血后颅内压急剧增高，大于血压，短时间内脑供血不足）。Hospital logo临床表现 少量出血，动脉瘤渗血可无明显剧烈头痛及意识障碍变现，仅表现为轻微头痛，常误诊为偏头痛或其它类型的头痛，反复治疗无效后，行头颅CT检查或行腰穿检
6、查后才能明确。60岁以上老年患者，常不典型，起病缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍及脑实质受损症状较严重，或以精神症状起病。Hospital logo临床表现诊断明确后，在治疗过程中常见的并发症：再出血：是SAH 主要的急性并发症，患者在表情稳定后突发的剧烈头痛，呕吐、癫痫发作，意识障碍，复查CT可见出血量明显增多，原因为引起出血的根本原因未得到及时处理（如动脉瘤，血管畸形等），在诱发因素的作用下，再次破裂出血。是至患者死亡的主要并发症。再次破裂出血死亡率在60%以上。Hospital logo临床表现并发症 脑血管痉挛 如前所述，蛛网膜下腔内血管在血性脑脊液的刺激下发生痉挛，痉挛程度和出
7、血量有关，血管痉挛导致脑实质缺血，严重可致缺血性脑血管事件，引起偏瘫，失语等定位体征。病后10-14天为迟发性脑血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要病因。Hospital logo临床表现并发症急性和亚急性脑积水因脑脊液循环及吸收障碍（阻塞性及交通因素）至脑积水。早期症状如展神经麻痹，进行性嗜睡，下腱反射亢进。长时间脑积水可导致如：认知功能障碍，小便失禁，共济失调等。Hospital logo脑脊液循环 产生部位 脑脊液产生于各脑室脉络丛 循环途径 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液经第四脑室的正中
8、孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。Hospital logo脑积水Hospital logo辅助检查 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血常根据头颅CT平扫显示蛛网膜下腔积血（高密度影）确诊，CT检查明确后多不必行腰穿检查，但对少量渗血及出血速度较慢的SAH，头颅CT多无明显典型的改变，如临床症状高度怀疑SAH,应行腰椎穿刺检查，如为均一致的脑脊液即可确诊。确诊患者仍需行脑血管造影检查以明确出血病因。Hospital logo辅助检查 头颅CT平扫安全、敏感，可早期诊断。敏感性高、可检出90%以上的SAH。判断出血量的大小，大致上判断出血的部位及相关的责任血管，
9、治疗中多次复查，了解出血的吸收情况，了解有无脑积水。不能分辨出如动脉瘤，动静脉畸形等血管病变情况。Hospital logoCT表现Hospital logoCT表现Hospital logo辅助检查 数字减影血管造影检查（DSA)主张在起病的最初48小时或两周后进行，以避开脑血管痉挛的高峰期。能明确出血的根本病因：动脉瘤，动静脉畸形，动静脉瘘等，并了解其解剖走形，动脉瘤载瘤动脉，瘤颈宽窄，动静脉畸形及动静脉瘘的供血动脉，静脉回流等情况，为下一步治疗，是否手术治疗，或血管内栓塞治疗、伽马刀治疗等提供依据。约5%首次DSA检查阴性的患者在1-2周后再次复查可见阳性病变。再次检查仍为阴性的患者应考
10、虑为原发性中脑周围出血，动脉夹层，海绵状血管瘤，出血性疾病等其它病因。Hospital logo造影检查Hospital logo造影检查Hospital logo造影检查Hospital logo造影检查Hospital logo辅助检查 腰椎穿刺和脑脊液检查 腰椎穿刺可见均匀一致的血性脑脊液，如穿刺后血性脑脊液逐渐变淡，多为穿刺损伤。脑脊液压力增高（大于200mmH2O)最初脑脊液白细胞（有核细胞）正常或轻度增高，脑脊液蛋白增高。合并化学性脑膜炎时白细胞增高明显。脑脊液黄变提示出血时间较长。（注意：腰椎穿刺右诱发脑疝的风险，可在穿刺前给予脱水治疗以预防，在穿刺过程中应将穿刺针芯缓慢抽出应避
11、免脑脊液快速流出，已发现有脑疝体征如双侧瞳孔不等大的患者应避免腰穿检查。）Hospital logo血性脑脊液Hospital logo诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊、反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片状出血可临床确诊。Hospital logo鉴别诊断 高血压脑出血（脑实质出血）：为脑实质内血管破裂出血，可伴有明显的神经定位体征，如偏瘫、失语。原发性脑室出血、无定位体征的脑实质出血和重症SAH较难鉴别，CT或DSA检查可以鉴别。SAH 和高血压脑出血SA
12、H 和高血压脑出血Hospital logoSAH和颅内感染鉴别 颅内感染：结核性、病毒性，细菌性，真菌性颅内感染也可表现为颅高压、头痛，脑膜刺激征，但通常先有发热表现，CSF检查提示感染，SAH脑脊液黄变需和结核性脑脊液鉴别：结脑脑脊液有压力高，细胞数高，蛋白高，糖低，氯化物显著降低的特征性改变。头颅CT可见高密度出血影后，多排除颅内感染。Hospital logo治疗 针对出血病因的治疗（寻找出血病因、将出血病因处理好）常规治疗（帮助患者平安度过此次出血的过程）Hospital logo常规治疗 一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4-6周，床头稍抬高，病房保持安静，保持安静舒
13、适和暗光刺激，严格探视，避免因患者和探视着长时间交谈，或收情绪刺激。避免因用力咳嗽，排便，喷嚏等引起颅高压的动作，以免发生动脉瘤破裂。因疼痛刺激情绪激动患者应给予镇静处理（亚冬眠）。保持大便通畅，给予缓泻剂，卧床小便患者应给予导尿并留置尿管。Hospital logo常规治疗 SAH引起的颅高压 脱水治疗：常用：甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白。注意补液，保持水、电解质平衡。颅高压明显，有脑疝可能的患者应联系神经外科行去骨瓣减压手术处理Hospital logo常规治疗 预防再出血 只有明确出血病因并行相关治疗才能真正做到预防再出血。药物治疗只是辅助。常用的有:抗纤溶药物6氨基己酸（6-EACA
14、),抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和预防再出血。其它：维生素K，止血芳酸，止血敏，立止血等。Hospital logo常规治疗 治疗脑血管痉挛 钙通道拮抗剂 最常用：尼莫地平（尼莫通）建议最初给予持续静脉泵入，注意血压降低副作用，后可改口服片剂，通常用药时间3-4周。Hospital logo常规治疗 放脑脊液疗法 适用于已行病因治疗的患者，可降低颅内压，置换出血性脑脊液，减少脑血管痉挛及脑积水的发生。腰穿后缓慢释放出血性脑脊液，每次10-20ml，每周两次。（注意的风险：如患者为颅内动脉瘤，未行动脉瘤处理，脑脊液置换可诱发动脉瘤再次破裂，颅高压患者放脑脊液过快可诱发脑疝，反复腰穿有可能
15、诱发颅内感染。）Hospital logo常规治疗 长期卧床后出现双肺感染、留置尿管后诱发感染，给予抗生素治疗，早期给予广谱抗生素，后期根据痰培养及尿培养结果选择敏感抗生素。应激性溃疡、消化道出血患者给予抑酸治疗。部分合并癫痫的患者给予抗癫痫治疗。Hospital logo针对出血病因的治疗 自发性蛛网膜下腔出血多数患者是有明确出血病因的，最常见的病因为颅内血管畸形，如动脉瘤，动静脉畸形及动静脉瘘等,只有早期检查，早期处理，才是根除病因，防止复发的有效方法。Hospital logo脑血管造影 脑血管造影检查应在明确蛛网膜下腔出血后早期进行。Hospital logo造影Hospital lo
16、go动脉瘤 手术治疗：动脉瘤瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术。血管内栓塞治疗：弹簧圈栓塞（窄颈动脉瘤），支架辅助/球囊辅助栓塞（宽颈动脉瘤）。临床根据患者意识水平选择手术时机，严重意识障碍患者应谨慎选择手术。Hospital logo血管内栓塞Hospital logo动静脉畸形 可采用的方法有：AVM整块切除、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞和伽马刀治疗等。Hospital logo动静脉畸形Hospital logo预后 SAH预后和患者的病因、年龄、动脉瘤部位，瘤体大小、出血量、血压波动、合并症。是否病因治疗等有关。发病有明显意识障碍，高龄，收缩压高、出血量大，后循环动脉瘤患者预后差。SAH死亡率高，约20%患者未能及时就诊，在到达医院前死亡，25%死于首次出血或并发症，20%死于再出血，首次出血总死亡率在40%-60%省人民医院 XXX 2022.XX.XX蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage
