1、循证医学指导的老年期痴呆循证医学指导的老年期痴呆临床诊治流程临床诊治流程徐 俊南京脑科医院神经内科南京神经精神病学研究所1.痴呆的定义&常见病因2.阿尔茨海默病的病理&临床特征3.路易体痴呆血管性痴呆额颞叶痴呆的临床特点及其区别4.痴呆的治疗与管理提纲痴呆(Dementia)获得性进行性认知功能障碍综合征 概念 智能障碍包括:记忆语言视空间功能不同程度受损 概括计算判断综合&解决问题能力降低 常伴人格异常行为&情感异常 病人日常生活社交&工作能力明显减退 一种综合征：由于脑功能障碍而产生的获由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征。得性智能障碍综合征。后天的智能持续障碍：而非先天性精神发育迟
2、滞;强调持续状态：谵妄，抑郁，急性记忆损害(可逆性);强调意识清楚；强调意识清楚；属于属于“全脑功能失代偿全脑功能失代偿”状态状态痴呆定义的解读痴呆定义的解读 痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查:痴呆患病率(60岁以上人群)1%4%平均每5年翻一番；85岁以上达40%以上流行病学 我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%4.69%v 老年化社会来临,痴呆患病率将上升变性病 阿尔茨海默病(AD)额颞叶痴呆(含Pick病)路易体痴呆(LBD)概念 可治性病因 正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏 甲状腺功能低下非变性病:血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病 痴呆的病因多样概
3、念痴呆综合征三大原因阿尔茨海默病(AD)路易体痴呆(LBD)血管性痴呆 诊断思路 是否痴呆？是否原发/继发？(性质)鉴别诊断认知功能障碍和痴呆的诊断步骤认知功能障碍和痴呆的诊断步骤 阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)W 病因不明的神经系统变性病W 痴呆最常见的病因W Alzheimer(1907)首先描述概念1 阿尔茨海默病 概念Y 患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%,85岁以上20%Y 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等AD的人口学特征 AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史流行病学资料比较AD病因迄今不明,可能与遗传&环境因素有关:病因&
4、发病机制环境因素:文化程度低吸烟脑外伤重金属接触史等长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用遗传因素:FAD为常染色体显性遗传 21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征b-淀粉样蛋白(Ab)沉积等ChATACh减少等记忆认知功能障碍痴呆遗传因素环境因素海马新皮质病理改变生化改变症状病因&发病机制淀粉样蛋白生成和沉积神经炎性斑块神经原纤维缠结兴奋毒性氧化作用细胞死亡胆碱能缺失AD的发病机制病理+AD大体病理特征:颞顶&前额叶萎缩正常脑AD脑n AD的组织病理学特征病理 老年斑(SP)神经原纤维缠结(NFTs)神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血
5、管淀粉样变n 结构与成分:含Ab等细胞外沉积物残存神经元突起组成 50200m球形结构老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应病理1.老年斑(senile plaques,SP)n 主要分布:新皮质海马丘脑杏仁核Alzheimer 病的老年斑(银染)2.神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFTs)病理q NFTs可见于正常老年人颞叶其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑,海马内嗅皮质大锥体细 胞常见 细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物神经原纤维缠结(银染)神经原纤维经扭曲增厚 凝集呈线团状或袢形结构n AD起病隐匿临床表现n 核心症状:情景记忆障碍n 计算障
6、碍n 时间&地点定向障碍:迷路n 语言&命名障碍n 社会能力下降,不能正常工作或家庭理财n近记忆障碍远记忆障碍语义记忆障碍n 晚期临床表现n 癫痫发作n 锥体外系症状:肌强直&运动迟缓等n 尿便失禁n 锥体系症状:Babinski征(+)n 认知功能减退更明显n 精神症状突出&古怪行为n 社会功能异常明显辅助检查n ELISA检测:脑脊液tau蛋白升高和A降低n CT&MRI:脑皮质萎缩明显(海马及内侧颞叶)n 基因检测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据 Alzheimer病PET表现(左:健康人,右:Alzheimer病
7、患者)辅助检查Ab示踪剂：PIB-PET诊断&鉴别诊断1.诊断n 临床诊断主要根据:详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等n 诊断准确性:85%90%新的新的NINCDS-ADRDA诊断标准诊断标准 核心条件(A)：存在早期，显著的情景记忆损害存在早期，显著的情景记忆损害1.持续进展的由患者或知情者反映的记忆损害，时间超过6个月；2.存在客观检测到的情景记忆损害:包括延迟记忆受损而且经线索或多选提示改善不明显(训练后)；3.情景记忆损害可在AD的早期或进展阶段单独或合并其它认知损害。支持证据(B)：存在内侧颞叶萎缩MRI定性或定量分析显示海马、内嗅区，杏仁核结构
8、的萎缩(根据年龄匹配的正常人群对照)。支持证据(C)：异常的脑脊液标志物1 A1-42含量降低和/或总tau和/或过磷酸化tau升高；2 其它可能被证实的标志物；支持证据(D)：PET等分子神经影像学提示特定脑区代谢异常1 双侧颞顶皮质糖代谢下降2 其它分子标志物PIB或 FDDNP等。支持证据(E)：家族遗传性基因异常21号染色体(APP),或14号(早老素1),或1号(早老素2)等。排除性证据病史1 突发局灶性神经功能缺损；2 早期出现步态异常，癫痫发作，行为异常等。临床表现1 局灶定位体征包括偏瘫,感觉障碍，视力(野)损害等；2 早期锥外系表现。可以解释记忆障碍及相关症状的其它疾病1 非
9、AD痴呆，抑郁，脑血管病，中毒及代谢性疾病等；2 癫痫，脑炎，脑血管病等导致的MRI上海马，内侧颞叶的异常改变。确诊的AD临床支持+病理学符合NIH里根标准；临床支持+遗传学有染色体1,14,或21号突变。神经心理量表 筛选量表：简易精神量表(MMSE),蒙特利尔量表(MoCA)综合评估量表(韦氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病评估量表等)、临床总体印象评估量表(CIBIC-plus)特定的认知功能检查(记忆、执行功能等)ADAS-Cog、精神行为量表(神经精神问卷、Hamilton抑郁量表等)推荐快速筛查量表组合 简易精神状态检查量表(MMSE)画钟试验 日常生活量表(AD
10、L)简易精神量表(MMSE)项目：时间定向 地点定向 即刻记忆 注意力&计算 延迟记忆 阅读理解 语言 视空间简易精神状态量表简易精神状态量表(MMSE)间隔3-5分钟后再问l 判定痴呆1:-文盲 17分-小学 20分-中学 22分-大学 23分l 判定程度判定程度2 2:-轻度:21-26分-中度:10-20分-重度:10年)主要特征:进行性失语,无其他认知功能障碍 (可有视觉失认或空间损害)无神经系统体征MRI:优势半球额颞&顶叶萎缩明显病理:额颞叶萎缩,无Pick小体 辅助检查n 遗传学:Progranulin(17q21),tau蛋白基因突变CT/MRI:局限性额或前颞叶萎缩PET/S
11、PECT:不对称性额颞叶代谢降低n EEG:早期正常晚期a-波减少,出现波尖波 睡眠时纺锤波少,综合波难出现诊断&鉴别诊断1.诊断n 额颞痴呆(包括Pick病)起病较早(5060岁),可有家族史 人格行为障碍较认知障碍明显 CT及MRI:叶性萎缩(额叶前颞叶局限性萎缩)n 组织病理学证据:确诊 局限性额颞叶萎缩 神经元&神经胶质发现tau蛋白包涵体 Pick病发现Pick小体&细胞 缺乏AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑 治疗n 目前尚无特效疗法n AChE抑制剂通常无效n 护理&照料 n 对行为障碍(攻击行为易激惹)可审慎使用 小量安定类SSRI或心得安等 预后较差 病程512年 死于肺部&
12、泌尿道感染/褥疮等并发症 预后知识点 痴呆是获得性，进行性认知功能障碍综合征 痴呆是60岁以上最常见神经退变疾病，且每5年翻一番 MCI，VaCI的意义 AD，VaD是最常见类型，推荐早期干预 路易体痴呆：波动性认知障碍,反复发作的视幻觉，伴有帕金森综合征 额颞叶痴呆：人格改变，言语障碍突出 快速筛查量表：MMSE，ADL，Clock主要参考文献神经病学(第6版，人卫版)NINCDSADRDA criteria，2019Trinh NH.JAMA,2019P Raina.Annals of Internal Medicine，20091.Schneider et al,2019,CATIE-AD
