1、异位妊娠临床表现、诊断及异位妊娠临床表现、诊断及处理处理v掌握异位妊娠的临床表现v重点掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症处理。异 位 妊 娠v指受精卵种植在指受精卵种植在子宫体腔子宫体腔以外部位的妊娠。以外部位的妊娠。v习称为宫外孕，习称为宫外孕，但但异位妊娠含义更广，宫外孕为俗异位妊娠含义更广，宫外孕为俗称，欠科学，且对某些类型的描述不确切。称，欠科学，且对某些类型的描述不确切。v根据着床部位不同，有根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。等。v异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，
2、约占异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占90%90%以上，以上，其中壶腹部妊娠最多见，约占其中壶腹部妊娠最多见，约占78%78%。致病因素1.输卵管异常输卵管异常 -慢性输卵管炎，发育或功能异慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良（管腔狭窄、通畅不良 ）2.2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症宫内膜异位症什么样的人什么样的人易患宫外孕？易患宫外孕？8病因病因v输卵管炎症：输卵管炎症：v输卵管手术：输卵管手术：v放置宫内节育器放置宫内节育器v输卵管发育异常或功能异常输卵管发育异常或功能异
3、常v受精卵游走(IVF-ET)v子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 子宫内膜异位症等子宫内膜异位症等宫外孕的结局是宫外孕的结局是什么？什么？对孕妇有何危险？对孕妇有何危险？宫外孕的病理变化宫外孕的病理变化输卵管妊娠的病理v输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂v陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕v继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠v子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应 发育中的胚囊种发育中的胚囊种植在输卵管黏膜皱襞植在输卵管黏膜皱襞内，易向管腔膨出，内，易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔（完逆蠕动排至腹腔（完全流产
4、、部分流产）全流产、部分流产）。以壶腹部妊娠流产为以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠一般在妊娠812周周发病。发病。1.孕卵着床于输卵管黏膜孕卵着床于输卵管黏膜皱襞间，生长向管壁侵蚀肌皱襞间，生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时多，裂的出血比妊娠流产时多，腹痛剧烈腹痛剧烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠破裂时间最早在妊娠6周左右。周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠破裂时间最晚，约妊娠4个月
5、个月时发病。间质部为子宫和卵时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。性腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。粘连，形成盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细输卵管妊娠时滋养细胞产生胞产生HCG，早孕反，早孕反应阳性。子宫内膜出应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕行性变排出三角形蜕膜管型。膜管型。子宫内膜除蜕膜变外，子宫内膜除蜕膜变外，呈多样
6、改变：增生期呈多样改变：增生期变化、变化、A-S（Arias-Stella）反应、）反应、分泌分泌反应反应种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产 输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂 输卵管输卵管妊娠妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕腹腔大出血腹腔大出血存活存活死亡死亡缓慢缓慢快速快速如何早期发如何早期发现宫外孕？现宫外孕？宫外孕的诊断宫外孕的诊断输卵管妊娠的症状v停经停经史史 （6-86-8周），约有周），约有20-30%20-30%的病人问不出停经的病人问不出停经史。史。v腹
7、痛腹痛 主要症状。主要症状。1.1.输卵管妊娠未流产、破裂时，输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.2.流产或破裂时，突发流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.3.血液积聚于子宫直肠血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；陷凹时，出现肛门坠胀感；4.4.出血多扩散至全腹，刺出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。v阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。胚胎死亡后常有不规则阴道流血。v晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。由于腹腔内
8、急性出血及剧烈腹痛引起。v腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。血肿较久，与周围组织器官粘连形成。输卵管妊娠的体征v一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，面色苍白，脉一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过内血液吸收可发热，但不超过3838C C。v腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。明显，出血多时可有移动性浊音。v盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少量血液，子宫稍盆腔检查：阴道内
9、常有来自宫腔的少量血液，子宫稍大而软。大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。辅 助 检 查v妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血血HCGHCG升高，尿升高，尿HCGHCG阳性。但阳性只能考虑阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿尿HCGHCG可转为阴性。可转为阴性。v超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁超声检查：子宫稍大但宫
10、腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。腹腔有液性暗区。v阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝血。只能说明阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。v腹腔镜检查，诊断异位妊娠金标准。腹腔镜检查，诊断异位妊娠金标准。v子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者21果果腹腔镜下所见23腹腔镜下所见24术中所见25术中所见2
11、6四、鉴四、鉴 别别 诊诊 断断 输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊卵巢囊肿蒂扭肿蒂扭转转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛,自一侧自一侧向全腹扩散向全腹扩散下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠痛痛两下腹两下腹持续性持续性疼痛疼痛转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛阴道阴道流血流血量少量少,色暗可色暗可有蜕膜有蜕膜由少到多由少到多 无无无无无或如无或如经量经量无无休克休克程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例程度与外
12、程度与外出血不成出血不成比例比例无无无或较轻无或较轻 无无无无体温体温正常或稍高正常或稍高正常正常高高高高正常正常稍高稍高输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫颈摇举痛举痛,宫宫旁扪及旁扪及包块包块宫口稍宫口稍开开,子宫子宫增大增大举宫颈举宫颈时两下时两下腹疼腹疼直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼一侧附一侧附件压疼件压疼,无包无包块块宫颈举疼宫颈举疼,触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白下降下降正常正常正常正常正常正常下降下降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴
13、渗出液渗出液或脓液或脓液阴阴血液血液阴阴-HCG检测检测+B型超声型超声一侧附一侧附件低回件低回声可见声可见孕囊孕囊宫内见宫内见孕囊孕囊双附件双附件低回声低回声子宫附件子宫附件无异常无异常一侧附一侧附件低回件低回声声一侧附件一侧附件低回声低回声,边边缘清晰缘清晰得了宫外孕怎得了宫外孕怎么办？么办？异位妊娠的治疗异位妊娠的治疗手术治疗分为：根治性：分为：根治性：切除一侧输卵管切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管保守性：保留病侧输卵管适应症：适应症：1.1.生命体征不平稳或有腹腔内出生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者；血征象者；2.2.诊断不明确者；诊断不明确者；3.3.异位妊异位妊娠有进展者（
14、如娠有进展者（如-HCG-HCG处于高水平，附处于高水平，附件区大包块等）；件区大包块等）；4.4.随诊不可靠者；随诊不可靠者；5.5.期待疗法或药物治疗禁忌者。期待疗法或药物治疗禁忌者。手术治疗方式手术治疗方式根治性：患侧输卵管切除术根治性：患侧输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧保守性手术：有生育要求，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管挤压输卵管挤压 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 切开取胚胎切开取胚胎+缝合缝合 峡部妊娠峡部妊娠 病变节段切除病变节段切除+端端吻合端端吻合手术途径：手术途径：开腹手术开腹手术腹腔镜手术腹腔镜手术32输
15、卵管切除术33输卵管切开取胚术34输卵管节段切除术+端端吻合术35v持续性异位妊娠：保守手术后残余滋养持续性异位妊娠：保守手术后残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。起腹痛等，称为持续性异位妊娠。术后术后应密切监测血应密切监测血-HCG-HCG水平，若术后水平，若术后-HCG-HCG升高、术后升高、术后3 3日下降日下降20%20%，或术后，或术后2 2周周下降下降10%10%，均可诊断，及时给予甲氨，均可诊断，及时给予甲氨喋呤治疗常获治愈，很少需再次手术。喋呤治疗常获治愈，很少需再次手术。非手术治疗期待治疗期待治疗药物治疗：
16、药物治疗：中医治疗：治则中医治疗：治则活血化瘀、消症活血化瘀、消症 化疗化疗非手术治疗（化疗）v适应症适应症：早期异位妊娠，要求保留生育早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。能力的年轻患者。v条件：无药物治疗禁忌；输卵管妊娠病条件：无药物治疗禁忌；输卵管妊娠病灶直径不超过灶直径不超过4cm4cm；输卵管妊娠未破裂或；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血流产；无明显内出血；血HCG2000U/LHCG25u-HCG25u后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml2ml不凝血。不凝血。61B超62术中所见术中所见v腹腔内大量积血，总量约腹腔内大量积血，总量约3000ml3000ml，右输卵管，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一破口，有活动性壶腹部水肿、增粗，可见一破口，有活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。63
