1、咽喉返流性疾病诊断和咽喉返流性疾病诊断和临床科研实践临床科研实践定义定义 咽喉咽喉反流反流(1aryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位(包括鼻腔、口腔、咽、喉、气管、肺等)的现象咽喉咽喉反流性疾病反流性疾病 Laryngopharyngealreflux Disease，LPRD 是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称。不是某一种疾病 临床表现多种多样咽喉反流性疾病的症状多样，缺乏特异性症状多样，缺乏特异性咽干疼痛、声音嘶哑、频繁咽干疼痛、声音嘶哑、频繁清嗓、咽喉部痰多、鼻涕倒清嗓、咽喉部痰多、鼻涕倒流、咽喉部异
2、物感、窒息感、流、咽喉部异物感、窒息感、吞咽困难、鼻炎、咽炎、耳吞咽困难、鼻炎、咽炎、耳痛等痛等慢性咳嗽、哮喘、间质性肺慢性咳嗽、哮喘、间质性肺炎等炎等烧心、胸痛、反酸、消化不烧心、胸痛、反酸、消化不良良等等相关疾病 成人常见病 50%以上咽喉疾病和咽喉反流有关 慢性咽喉炎 喉痉挛 声带任克氏水肿 声带白斑 喉肉芽肿 喉癌前病变，喉癌 声门/声门下狭窄 哮喘，慢性咳嗽相关疾病 儿童 鼻窦炎 腺样体炎/肥大 喉、气管炎 声带小结 慢性中耳炎 难治性哮喘 顽固复发的呼吸道乳头状瘤LPRD是否真的存在？！是否真的存在？！如何诊断？！如何诊断？！咽喉反流具有严重潜在的危害性，需要明确诊断咽喉反流具有严
3、重潜在的危害性，需要明确诊断 咽喉反流严重影响患者工作与生活质量1 咽喉反流牵涉到呼吸系统，包括支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等相关疾病1 临床发现其与后部喉炎、喉痉挛、声带接触性肉芽肿、声带白斑、喉癌等疾病有着密切的关系2 食管腺癌患者中，咽喉反流症状发病率较典型GERD症状更高，约54%的食管腺癌患者出现咽喉反流症状，提示咽喉反流症状可能更好地预测食管腺癌的发生3 喉癌患者中，病理性咽喉反流的发病率高达86.2%，显著高于对照组4；咽喉反流被认为是喉癌前病变和喉鳞状细胞癌的危险因素之一21.冯桂建等.中华医学杂志 2011;91:2472-2475.2.张立红等.中国耳鼻咽喉头颈外科 20
4、09;16(8):433-435.3.Reavis KM,et al.Ann Surg 2004;239:849-858.4.Tae K,et al.Clin Exp Otorthinolaryngol 2011;4(2):101-104咽喉反流性疾病的咽喉反流性疾病的诊断诊断 量表测定（RSI,RFS）实验性PPI治疗 24H喉咽食管pH(或者阻抗-pH）监测 咽部pH监测(DX-pH)胃镜检查对LPRD的诊断和鉴别诊断有帮助 食管测压有助于查找LPRD的致病原因，对诊断和治疗有一定指导作用量表测定 反流症状指数（Reflux Sympton Index,RSI)13 反流发现（体征）分数（
5、Reflux Finding Score,RFS）7郑杰元，张立红，李晶兢，李进让.咽喉反流症状指数量表中文版的信度及效度.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（11）：894-898李进让，P Belafsky,张立红.中国喉科医师应用反流体征量表的信度研究.中国耳鼻咽喉头颈外科，2012,19（7）：388-390 病人的教育程度 病人的精神、心理状态 医务人员的合适引导 干燥感，烧灼感？烧心，胸痛，胃痛假声带沟（无=0 存在=2）真声带沟假声带沟喉室消失（无=0 部分=2 完全=4）声带水肿 无=0 轻度=1 中度=2 重度=3 息肉样/任克氏水肿=4红斑/充血 0=无 2=局限于杓
6、状软骨 4=弥漫弥漫性喉水肿 0=无1=轻度2=中度3=重度4=阻塞后联合增生后联合增生 0=无 1=轻度2=中度3=重度4=阻塞肉芽肿0=无 2=存在喉内粘稠粘液附着0=无2=存在若若RSI13分和或分和或RFS7分，可诊断为疑似分，可诊断为疑似LPRD。这些患者可以进行至少。这些患者可以进行至少8周的质子泵周的质子泵抑制剂抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)治疗，治疗，如有效可以如有效可以确诊。确诊。PPI实验性治疗实验性治疗PPI试验性治疗是咽喉反流性试验性治疗是咽喉反流性疾病最有价值疾病最有价值的诊断方法的诊断方法简单，非侵入，特异性敏感性高，诊断同时开启治疗简
7、单，非侵入，特异性敏感性高，诊断同时开启治疗24h双双通道通道阻抗阻抗-pH 监测监测 不能监测咽喉部反流不能监测咽喉部反流 只能监测液体反流只能监测液体反流 只能监测强酸反流（只能监测强酸反流（pH4)可以可以监测咽喉部监测咽喉部酸反流酸反流 可以可以判断判断液体、液体、气体、固体反气体、固体反流流 可以监测弱酸反可以监测弱酸反流流(4 pH 4 7)能够检测到高位/咽喉反流 目前缺乏正常人群标准值 存在假阴性诊断标准诊断标准 24小时内咽喉小时内咽喉反流反流事件事件3次次；或或喉咽喉咽pH63即可诊断即可诊断24h pH24h pH监测中关于咽喉反流事件的定义监测中关于咽喉反流事件的定义
8、判定一次咽喉反流事件必须符合以下判定一次咽喉反流事件必须符合以下4 4点点喉咽喉咽pHpH小于小于4 4食管食管pHpH降低随后发生的喉咽降低随后发生的喉咽pHpH降低降低排除进食或吞咽时的排除进食或吞咽时的pHpH降低降低快速的快速的pHpH下降，而不是缓慢的降低下降，而不是缓慢的降低咽喉咽喉pHpH监测监测 (DX-pH)(DX-pH)可测出可测出鼻、咽喉、气管中反流的微量酸或碱性鼻、咽喉、气管中反流的微量酸或碱性气体气体 既既可监测液体可监测液体反流也反流也可监测气体可监测气体反流反流 能反映能反映气道气道pHpH值值4-64-6的实时变化情况的实时变化情况诊断标准 RyanRyan指数
9、指数-设定直立位时设定直立位时pH5.5pH5.5，卧位时，卧位时pH5.0pH5.0，依据在，依据在这两个刻度以下的这两个刻度以下的2424小时反流事件总次数、反小时反流事件总次数、反流百分比时间以及最长反流时间等参数统计计算流百分比时间以及最长反流时间等参数统计计算出出RyanRyan指数指数 诊断指标诊断指标：直立位时：直立位时RyanRyan指数大于指数大于9.419.41和和/或卧位或卧位时大于时大于6.796.79即可诊断即可诊断胃镜检查（帮助诊断和鉴别诊断）胃镜检查（帮助诊断和鉴别诊断）高分辨食管测高分辨食管测压（病因诊断）压（病因诊断）高分辨食管测压（固态36通道）常用食管动力
10、学参数 UES，upper esophageal sphincter，食管上括约肌静息压；LES，lower esophageal sphincter，食管下括约肌静息压；DCI,distal contractile integral，远端收缩积分；4s IRP，integrated relaxation pressure,4s完整松弛压；DL，distal latency，远端潜伏期高分辨率食管测压芝加哥分型分析 正常蠕动 异常蠕动 大缺损弱蠕动 小缺损弱蠕动 频发无蠕动 延迟正常的快速蠕动 高压蠕动正常静息压LES和UES低压正常蠕动 蠕动弱伴大蠕动中断蠕动弱伴小蠕动中断蠕动失败LPRD诊
11、断的临床科研实践 慢性咳嗽1年余 肺功能全套检查正常 肺部CT检查正常 针对呼吸系统治疗无效 抗炎抗过敏等治疗无效治疗方案 艾司奥美拉唑 20mg BID（餐前半小时）多潘立酮 10mg TID（餐前半小时）美卓乐 8mg QD（晨服）7天后复查治疗方案 艾司奥美拉唑 20mg BID 2个月；后改20mg QD 1个月李进让，孙建军 ；中国耳鼻咽喉头颈外科 2005年，022016.11.102016.11.252016.12.292017.3.16咽异感症临床实践 咽部异物感患者的高分辨率食管测压芝加哥分型分析 方法：对21例咽部异物感患者进行高分辨率食管压力测定，以芝加哥分型为标准，了解
12、这类患者的食管动力情况。并分析以上患者的食管动力学参数分布情况。编号性别年龄食管蠕动情况UES静息压（mmHg）LES静息压（mmHg）IRP4sDCIDL1男43正常44.47.6-1.766462女57蠕动弱伴小蠕动中断86.213.514865.63女36蠕动弱伴大蠕动中断123.613.14.24968.54男77正常65.210.74.47466.15男62蠕动弱伴大蠕动中断516.70.77916.46男44蠕动弱伴小蠕动中断347.611.626495.87男43蠕动弱伴大蠕动中断33.510.119599.68男60正常70.221.32.5127879男64蠕动弱伴大蠕动中断
13、116.15.1-0.7355.710男39正常147.90.8-1.78705.611男25蠕动弱伴小蠕动中断20.116.602226.212男21蠕动弱伴小蠕动中断173.712.7-1.48237.113女38正常46.9190.411077.914男59蠕动弱伴大蠕动中断47.32.90.51705.615男30正常44.122.54.66415.616男77正常84.24.94.54375.817男59蠕动弱伴大蠕动中断54.411.73.72496.418女26正常122.534.36.29605.819女50多发蠕动失败15.47.94.92051120女47正常18.922.
14、83.511747.821男32正常178.715.30.910836.2 结果：本研究中发现，有38.1%的患者存在食管下括约肌低压，52.38%的患者被诊断为食管异常蠕动，且均表现为蠕动能力减弱 结论：咽部异物感可能与食管蠕动能力减弱及食管下括约肌压力降低相关 讨论：在对咽异感症患者进行临床诊断和治疗的过程中，应该对患者的胃-食道疾病给于高度重视。甲状腺术后3年，左侧声带麻痹，阵发性喉痉挛2周，夜间平卧位时，恐惧实验性PPI治疗两周 艾司奥美拉唑 20mg BID（餐前半小时）多潘立酮 10mg TID（餐前半小时）美卓乐 8mg QD（晨服）饮食控制临床的科研思考 缺少双通道高位反流的正
15、常对照 弱酸反流在LPRD中的地位 食管动力和LPRD的关系 RSI？RFS？哪个更重要？能否说明反流的严重程度？RFS和年龄有没关系？喉部胃蛋白酶，局部消化？（唾液胃蛋白酶检测、环杓区粘膜胃蛋白酶检测）基于基于24H双通道食管阻抗双通道食管阻抗-pH检测的喉检测的喉癌及癌前病变和咽喉反流相关性癌及癌前病变和咽喉反流相关性研究研究（福建省自然科学基金引导类项目）（福建省自然科学基金引导类项目）健康人群喉镜健康人群喉镜检查评分检查评分（RSI,RFS)24H阻抗阻抗-pH检测检测高分辨食高分辨食管测压管测压唾液胃蛋唾液胃蛋白酶检测白酶检测胃镜检查胃镜检查RSI RFS入入组值测算组值测算喉癌30
16、例，喉白斑30例24H阻抗-pH检测高分辨食管测压唾液胃蛋白酶检测环杓后区粘膜胃蛋白酶检测喉镜评分RFS,RSI健康人群RSI,RFS入组值测算健康对照组的RSI,RFS值*16例健康对照组，年龄中位数22.5（22.0；28）；均同时满足RSI13,RSI7。RSI得分中位数1.0(0.0；2.0)，RFS中位数4.0（2.3；5.5）。（李湘平，中华耳鼻咽喉头颈外科，2013）年龄因素？健康者RSI,RFS入组数值？年龄/RSI,RFS分布（91名健康志愿者）RSI平均中位数范围标准差20-40(31)1.9610-102.3740以上(60)2.3820-82.32 RFS 20-40(
17、31)5.9762.5-101.6540以上(60)5.695.51.5-101.7840岁以下年龄组与40岁以上年龄组参数比较 40岁岁以下以下40岁岁以上以上P值值RSI1.972.372.382.330.425RFS5.971.655.691.780.476注：P=0.05结论：两组的RSI评分、RFS评分均无显著差异健康志愿者的咽喉症状主诉积分健康志愿者的喉镜发现Pearson 积矩相关系数(r=-0.084,n=91,p=0.428）健康志愿者RSI和RFS积分分布91名志愿者的参考值范围 均数均数标准差标准差P0-P95参考参考值范围值范围 RSI2.242.34 0-7 RFS5.781.74 2.4-9.2注：RSI分布符合偏态分布，故采用百分位数法计算参考值范围，取0-95%的计算范围；RFS分布为正态分布，故用正态分布法计算参考值范围。取双侧的95%参考范围，公式为X1.96S（均数1.96*标准差）。74%74%耳鼻喉科医生表示，相比于喉镜耳鼻喉科医生表示，相比于喉镜表现表现他们他们更倾向于以患者症状为主要诊断更倾向于以患者症状为主要诊断依据依据女性，46岁，无烟酒等不良嗜好，无肿瘤家族史，喉癌（声门上型）
