1、小儿抽动症的中西医结合治疗小儿抽动症的中西医结合治疗宜宾市第二人民医院中医科宜宾市第二人民医院中医科 罗孝全罗孝全一、概述定义：多发性抽动症，曾称抽动定义：多发性抽动症，曾称抽动-秽语综合征秽语综合征（Tourrette syndrome TS),现称抽动障碍现称抽动障碍（tic disorder TD），是一组发病于儿童），是一组发病于儿童期，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾期，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。并可伴发其它行为症状，病。并可伴发其它行为症状，50-60%合并合并注意力不集中、多动、注意力不集中、多动、40-60%合并强迫障合并强迫障碍等。碍等。流行病学流行病学 多起病于学
2、龄期，发病率多起病于学龄期，发病率2.4%。男多于女，男女之比男多于女，男女之比3.5:1。有研究表明，抽动障碍有逐年升高的趋势，已成为儿童精神科和儿科的一种较常见病。二二、抽动症的原因、抽动症的原因 1.遗传因素：遗传因素：抽动障碍可有家族聚集性，病儿家抽动障碍可有家族聚集性，病儿家族成员中患抽动障碍者较为多见，故认为可能与族成员中患抽动障碍者较为多见，故认为可能与遗传因素有关遗传因素有关。2.中枢神经递质失衡中枢神经递质失衡：主要是基底节纹状体多巴主要是基底节纹状体多巴胺能活动过度或多巴胺受体超敏感胺能活动过度或多巴胺受体超敏感。3.病理因素：病理因素：围生期损害，如母亲怀孕期间受惊围生期
3、损害，如母亲怀孕期间受惊吓、先兆流产、产伤、窒息、早产、过期产、难吓、先兆流产、产伤、窒息、早产、过期产、难产、剖腹产、新生儿黄疸等因素可能与本症有关。产、剖腹产、新生儿黄疸等因素可能与本症有关。抽动症的原因抽动症的原因 4.躯体因素：躯体因素：起始往往由于局部激惹而产生抽起始往往由于局部激惹而产生抽动。如眼结合膜炎或倒睫刺激引起眨眼；因上呼动。如眼结合膜炎或倒睫刺激引起眨眼；因上呼吸道感染而出现吸鼻、面肌抽动；当局部疾病原吸道感染而出现吸鼻、面肌抽动；当局部疾病原因去除后，抽动症状仍继续存在。因去除后，抽动症状仍继续存在。5.精神因素精神因素：父母关系紧张，离异，训斥或打父母关系紧张，离异，
4、训斥或打骂孩子骂孩子、家教过严、学习负担过重、受惊吓等原、家教过严、学习负担过重、受惊吓等原因可诱发抽动症状或使抽动症状加重。因可诱发抽动症状或使抽动症状加重。6.感染因素：感染因素：腮腺炎，鼻炎，各型脑炎，肝炎，腮腺炎，鼻炎，各型脑炎，肝炎，咽炎，扁桃体炎，呼吸道感染，水痘，严重的感咽炎，扁桃体炎，呼吸道感染，水痘，严重的感冒等各种感染后，尤其是链球菌感染后可能导致冒等各种感染后，尤其是链球菌感染后可能导致突发的严重抽动。突发的严重抽动。影响抽动症的因素影响抽动症的因素 加重抽动的因素加重抽动的因素：紧张、焦虑、情绪紧张、焦虑、情绪低落、生气、惊吓、过度兴奋、过度低落、生气、惊吓、过度兴奋、
5、过度疲劳、看惊险恐怖电视、小说及刺激疲劳、看惊险恐怖电视、小说及刺激的动画片、感冒发热、过度使用手机的动画片、感冒发热、过度使用手机等等。减轻抽动的因素减轻抽动的因素：注意力集中、放松、注意力集中、放松、情绪好等。情绪好等。三、中医病机分析中医病机分析 肝风内动是抽动症主要病机肝风内动是抽动症主要病机。多发性抽动症属中医“慢惊风”“抽搐”等病证范畴。目前治疗本病多从肝论治,有以平肝健脾为主者;有以滋肾平肝为主者;也有“从肺论治”,以清肺平肝为主要治法者。内经云“诸风掉眩,皆属于肝”,不管任何部位的抽动,中医皆称为“风”。“风为阳邪,其性善行而数变”,故临床多发性抽动症的症状时有缓解或消失,但又
6、容易复发或出现新的抽动症状。症状以交替出现，时轻时重为特点症状以交替出现，时轻时重为特点，风性轻扬,高巅之上,唯风可到,故头面部的各种抽动症状多见。风有内风与外风之分,内风是抽动症发生的重要因素,也有外风引动内风者,如临床常见多发性抽动症患儿每因外感风邪导致抽动症状反复或加重。故本病与肝关系最为密切。中医病因病机中医病因病机 先天因素：禀赋不足、出生异常先天因素：禀赋不足、出生异常 后天因素：饮食不节、情志失调后天因素：饮食不节、情志失调 诱发因素：感受外邪、劳倦过度、情志过急诱发因素：感受外邪、劳倦过度、情志过急 基本病机：肝风内动基本病机：肝风内动病机分型：病机分型：1、肝亢风动：、肝亢风
7、动：情志失调，气机不畅，化火生风致肝亢风动。则见眨眼、摇头、肢体抽动。2、痰火扰心：、痰火扰心：饮食不节，痰热内藴，上扰心神，则抽动呼叫、秽语不由自主。3、脾虚肝旺：、脾虚肝旺：脾失健运，痰浊内生，痰阻心窍，心神被蒙，喉发异声。4、阴虚风动：、阴虚风动：肾阴亏虚，水不涵木，筋脉失养，虚风内动。相火妄动，夹痰上扰，闭阻咽喉，喉发异声。【抽动】【抽动】抽动通常被分为运动性抽动运动性抽动和发声发声性抽动。运动性抽动性抽动。运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉的不自主、突然、快速收缩运动。发声性抽动发声性抽动实际上是累及呼吸肌、咽肌、喉肌、鼻肌的抽动，这些部位的肌肉收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流
8、产生发声。运动性抽动或发声性抽动均可再分为简单和复杂两类，但严格讲，有时简单与复杂抽动间界限不易分清。1、运动性抽动运动性抽动（1）简单运动性抽动 以面部抽动多见，眨眼，翻白眼，斜眼，张口，歪嘴巴，舔嘴眨眼，翻白眼，斜眼，张口，歪嘴巴，舔嘴唇，吸鼻唇，吸鼻等。头颈，肩部抽动，如点头，摇头，仰头，耸点头，摇头，仰头，耸肩肩。上肢抽动为甩手，举臂，伸展甩手，举臂，伸展等；下肢抽动如踢腿，抖腿，踮脚，屈髋踢腿，抖腿，踮脚，屈髋。躯干抽动为挺胸，收腹挺胸，收腹（2 2）复杂运动性抽）复杂运动性抽动 表现为完整的或缓慢的，似有目的的行为动作。被认为出于为了克服或掩饰所表现的简单运动性抽动症状所致。如下肢
9、抽动则以用力跺脚下肢抽动则以用力跺脚来掩饰，突然突然伸手拍人，触碰桌子，用拳击胸，跪姿，走伸手拍人，触碰桌子，用拳击胸，跪姿，走路转圈路转圈等。等。有时上述动作常遭到他人误解及厌恶，部分患儿因此变得孤僻和退缩。虽然发作形式多样，一般不影响日常生活，如不会因甩手的动作影响写字。2、发声性抽动发声性抽动（1）简单发声抽动 快速地、无意义的重复，不断清嗓子，发出吭吭、啊啊等尖叫清嗓子，发出吭吭、啊啊等尖叫声。声。（2）复杂发声抽动 “唠叨”样或咒骂声，实际为秽语。症状轻时，往往发声症状低微，吭吭叽叽吭吭叽叽，不易被他人发现。重者大重者大声尖叫，引人注目，对周围环境产生干扰声尖叫，引人注目，对周围环境
10、产生干扰。3、感觉性抽动、感觉性抽动 临床实践中通常有患儿于运动性或发声性抽动之前，描述自身不适感，如压迫感、如压迫感、痛感、热感等不适感觉，此种异常感觉称为痛感、热感等不适感觉，此种异常感觉称为感觉性抽动感觉性抽动。患儿通常产生运动性或发声性抽动以试图使不适感获得减轻，40%55%TS患儿于运动性或发声性抽动之前表现有感觉性抽动症状，事实上感觉性抽动常被误诊或漏诊，如嗓子痒，眼干，脖子难受等。嗓子痒，眼干，脖子难受等。【分类分类】目前多根据患者的年龄，病程，临床症状目前多根据患者的年龄，病程，临床症状和是否伴有发声抽动，大致分类如下：和是否伴有发声抽动，大致分类如下：1短暂性抽动障碍短暂性抽
11、动障碍2.慢性运动或发声抽动障碍慢性运动或发声抽动障碍3.发声与多种运动联合抽动障碍，或抽动发声与多种运动联合抽动障碍，或抽动-秽语综合秽语综合症症4.感觉性抽动障碍；感觉性抽动障碍；前三种临床最常见前三种临床最常见 四四、临床表现、临床表现一、短暂性抽动障碍：一、短暂性抽动障碍：通常称为抽动症。抽动症状局限，症状轻，易被忽视。起病年龄4-7岁，为抽动症的最常见类型。（1）主要表现为简单的运动抽动症状。多首发于头面部，如眨眼、耸鼻、皱额、张口、侧视、摇头、斜颈和耸肩等，也可以表现为简单的发声抽动。如清嗓子、咳嗽、吼叫、或啊、呀等单调的声音。还可表现为复杂的运动抽动，如跑跳、蹦跳、拍打自己等。（
12、2）每天发作多次，持续至少2周，但不超过，但不超过1年。年。除外某些药物或内科疾病（如舞蹈症）。二、慢性运动或发声抽动障碍：二、慢性运动或发声抽动障碍：（1）多数患者多数患者表现或以运动性抽动为主或以发声性抽动为主，二者一般不兼有。抽动部位可涉及头面部，颈部、肩部，上下肢，躯干肌群等，且临床症状单一，一般持续较久不变化，病程在一年以上病程在一年以上。通常多在儿童或少年期起病。（2）每天发作多次，可每天发作或有间歇，病程超过一年。在此期间，无抽动的间歇期持续时间不超过二个月。三、抽动秽语综合症：三、抽动秽语综合症：临床多称为多发性抽动症，以进行性发展，多部位，运动抽动和发声抽动为以进行性发展，多
13、部位，运动抽动和发声抽动为主要特征。主要特征。临床表现复杂多样，包括运动性抽动、发声性抽动或有感觉性抽动，常伴有心理或行为等症状。本病呈慢性病程、病情波动、时好时坏，通常需通常需较长时间服药，病程持续迁延，对患者的社会功较长时间服药，病程持续迁延，对患者的社会功能影响很大。能影响很大。五、诊断五、诊断抽动障碍没有统一性的实验室检查手段，目前临床抽动障碍没有统一性的实验室检查手段，目前临床医生主要依据病人的临床表现（病史与临床症状）医生主要依据病人的临床表现（病史与临床症状）来进行诊断。目前比较公认的诊断标准有以下几个：来进行诊断。目前比较公认的诊断标准有以下几个：1、世界卫生组织、世界卫生组织
14、国际疾病分类国际疾病分类（第（第10版）版）（ICD-10）;2、中国精神疾病分类方案及诊断标准中国精神疾病分类方案及诊断标准第第2版修版修订本（订本（CCMD-2-R）；）；3、美国、美国美国疾病诊断统计手册美国疾病诊断统计手册（第（第4版）版）（DSM-IV）；）；诊断标准诊断标准1.诊断标准诊断标准（1）起病于起病于18岁以前，大多数在岁以前，大多数在215岁之岁之间。间。（2）有复杂性、不自主、重复地、快速地有复杂性、不自主、重复地、快速地的无目的地抽动，影响多组肌肉。的无目的地抽动，影响多组肌肉。（3）多种抽动或一种抽动，可和发声抽动多种抽动或一种抽动，可和发声抽动同时出现于某些时间
15、，但不一定必须同时存同时出现于某些时间，但不一定必须同时存在。在。（4）能受意识克制数分钟至数小时。能受意识克制数分钟至数小时。（5）症状的强度在数周或数月内有变化。症状的强度在数周或数月内有变化。排除风湿舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫、肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他锥体 外 系 病 变 及 注 意 力 缺 陷 多 动 障 碍（ADHD）等。六、鉴六、鉴 别别 诊诊 断断舞蹈症舞蹈症 风湿性感染所致风湿性感染所致 但以舞蹈样异常运动为特征但以舞蹈样异常运动为特征 无发声抽动无发声抽动 有风湿性感染的体征和阳性化验有风湿性感染的体征和阳性化验 抗风湿治疗有效抗风湿治疗有效肝肝 豆豆 状状 核核
16、变变 性性 是由于铜代谢障碍所引起的有肝损害、锥是由于铜代谢障碍所引起的有肝损害、锥体外系体征及精神障碍体外系体征及精神障碍 血浆铜蓝蛋白减低血浆铜蓝蛋白减低癫癫 痫痫 性性 肌肌 阵阵 挛挛 是一种癫痫发作是一种癫痫发作 每次持续短暂常伴意识障碍每次持续短暂常伴意识障碍 脑电图高度节律异常脑电图高度节律异常 抗痉药有效抗痉药有效 药物治疗药物治疗选择适合患儿的药物，选择适合患儿的药物，西药治疗应从小量开始，治疗时西药治疗应从小量开始，治疗时间要充分。间要充分。七、治七、治 疗疗 1、氟哌啶醇氟哌啶醇遵循个体化原则，小剂量开遵循个体化原则，小剂量开始，每日始，每日0.51毫克，分毫克，分2次口
17、服，一般每日次口服，一般每日总量总量12毫克，同时配用抗震颤麻痹药物毫克，同时配用抗震颤麻痹药物（如盐酸苯海索片）以减少锥体外系反应，（如盐酸苯海索片）以减少锥体外系反应，有效率有效率7085%。常见副作用为嗜睡、乏力、。常见副作用为嗜睡、乏力、头昏、便秘、锥体外系反应（如急性肌张力头昏、便秘、锥体外系反应（如急性肌张力障碍，静坐不能，伸舌不能回缩障碍，静坐不能，伸舌不能回缩,斜颈等）。斜颈等）。（一）西药治疗（一）西药治疗2 2、盐酸硫必利（泰必利）、盐酸硫必利（泰必利）具有拮抗多巴胺作用。可作为首选，或具有拮抗多巴胺作用。可作为首选，或用氟哌啶醇无效，或无法耐受其不良反应用氟哌啶醇无效，或
18、无法耐受其不良反应而应用。而应用。小剂量开始，每次小剂量开始，每次50100毫克，每日毫克，每日2次。次。不良反应为头昏、无力、嗜睡等。不良反应为头昏、无力、嗜睡等。见效稍慢，一般于服药后见效稍慢，一般于服药后1 12 2周见效周见效3、苯二氮卓类药物、苯二氮卓类药物如氯硝安定。对症状重如氯硝安定。对症状重者，与氟哌啶醇联合用药效果较好。该药具者，与氟哌啶醇联合用药效果较好。该药具有抗焦虑，稳定情绪等作用。有抗焦虑，稳定情绪等作用。4 4、托吡酯（商品名妥泰）、托吡酯（商品名妥泰）是一种新型抗癫是一种新型抗癫痫药物痫药物,国内外报道该药治疗近期临床观察国内外报道该药治疗近期临床观察有效。从小剂
19、量开始，每次有效。从小剂量开始，每次25毫克，每日毫克，每日1次，一周后酌情将剂量加至次，一周后酌情将剂量加至50毫克毫克/日，日分日，日分2次。不良反应为食欲减退，困倦，偶见少次。不良反应为食欲减退，困倦，偶见少汗等。汗等。八、中医治疗八、中医治疗1、肝亢风动、肝亢风动证候：面红目赤，烦躁易怒，挤眉眨眼，噘嘴喊叫，证候：面红目赤，烦躁易怒，挤眉眨眼，噘嘴喊叫，摇头耸肩，抽动有力，大便秘结，舌红苔黄，脉摇头耸肩，抽动有力，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。弦数。治法：清肝泻火，熄风镇痉治法：清肝泻火，熄风镇痉方药：镇肝熄风汤加减。抽动频繁加平肝熄风药物方药：镇肝熄风汤加减。抽动频繁加平肝熄风药物止痉
20、。止痉。2、痰火扰心、痰火扰心证候：头面、躯干、四肢肌肉抽动，喉中痰鸣，怪声证候：头面、躯干、四肢肌肉抽动，喉中痰鸣，怪声不断，烦躁口渴，睡眠不安，舌质红，苔黄腻，脉不断，烦躁口渴，睡眠不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。滑数。治法：泻火涤痰，清心安神治法：泻火涤痰，清心安神方药：礞石滚痰丸加减。抽动甚者，加用平肝熄风止方药：礞石滚痰丸加减。抽动甚者，加用平肝熄风止痉；积滞内停加山楂、麦芽、槟榔消食导滞；睡眠痉；积滞内停加山楂、麦芽、槟榔消食导滞；睡眠不安加珍珠母、黄连清心安神；怪声不断加辛夷花、不安加珍珠母、黄连清心安神；怪声不断加辛夷花、苍耳子、蝉蜕疏风通窍。苍耳子、蝉蜕疏风通窍。3、脾虚肝旺、
21、脾虚肝旺证候：面色萎黄，精神疲惫，胸闷不适，食欲不振，证候：面色萎黄，精神疲惫，胸闷不适，食欲不振，睡卧露睛，喉中作声，肌肉抽动，舌质淡，苔白睡卧露睛，喉中作声，肌肉抽动，舌质淡，苔白或腻，脉沉弦无力。或腻，脉沉弦无力。治法：益气健脾，平肝熄风治法：益气健脾，平肝熄风方药：五味异功散加减：喉中痰鸣加桔梗、苏子降方药：五味异功散加减：喉中痰鸣加桔梗、苏子降气化痰利咽；食少便溏加神曲、麦芽、白扁豆、气化痰利咽；食少便溏加神曲、麦芽、白扁豆、山药理脾开胃，抽动频繁加白芍、鸡血藤活血通山药理脾开胃，抽动频繁加白芍、鸡血藤活血通络、柔肝缓急。络、柔肝缓急。4、阴虚风动、阴虚风动证候：形体消瘦、两颧潮红，五心烦热，性情急躁，证候：形体消瘦、两颧潮红，五心烦热，性情急躁，睡眠不安，口出秽语，挤眉眨眼，肢体震颤，大睡眠不安，口出秽语，挤眉眨眼，肢体震颤，大便秘结，舌红绛，苔光剥，脉细数无力。便秘结，舌红绛，苔光剥，脉细数无力。治法：滋阴潜阳，柔肝息风。治法：滋阴潜阳，柔肝息风。方药：大定风珠加减，心神不定、惊悸不安加茯神、方药：大定风珠加减，心神不定、惊悸不安加茯神、钩藤、酸枣仁养心安神；血虚加何首乌、玉竹、钩藤、酸枣仁养心安神；血虚加何首乌、玉竹、沙苑子、天麻养血柔肝。沙苑子、天麻养血柔肝。
