1、临 床 疼 痛 疾 病 的 药 物 治 疗 临床疼痛诊疗病例分享十堰市人民医院十堰市人民医院 疼痛科疼痛科 夏夏 峰峰 第1页，共20页。头头 痛痛 颈源性？偏头痛？其他性质？颈源性？偏头痛？其他性质？腰肌劳损？腰肌劳损？腰椎间盘突出？腰椎间盘突出？其他？其他？第2页，共20页。第3页，共20页。病例一：病例一：女性，女性，24岁，未婚，主诉（患者父母代岁，未婚，主诉（患者父母代诉）精神、性格异常、注意力不能集中、记诉）精神、性格异常、注意力不能集中、记忆力减退伴头痛、头颈沉重忆力减退伴头痛、头颈沉重4年。外院（西安）年。外院（西安）诊断为诊断为“抑郁症抑郁症”，口服抗抑郁药治疗，口服抗抑郁药
2、治疗3年，年，早期症状缓解，近一年上述症状加重，头痛早期症状缓解，近一年上述症状加重，头痛明显，以双侧颞部为主。明显，以双侧颞部为主。1.1.颈椎及椎间隙压痛，颈椎及椎间隙压痛，C C3-4，4-5明显；明显；C C2、3横突压横突压 痛伴颞部反应，头痛减轻。痛伴颞部反应，头痛减轻。2.2.颈椎颈椎MRIMRI：C C3-4，4-5椎间盘突出。椎间盘突出。1.1.颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症 2.2.颈源性头痛颈源性头痛1.1.非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药+中成药中成药 2.2.颈椎椎管内神经阻滞术（颈椎椎管内神经阻滞术（1 1次次/周）周）,4,4次痊愈次痊愈第4页，共20页。病例二：腰
3、背疼痛病例二：腰背疼痛患者男性，患者男性，45岁，腰疼反复半年，不伴下肢疼痛、乏力。久坐岁，腰疼反复半年，不伴下肢疼痛、乏力。久坐及劳累后明显，休息自行缓解。腰椎棘突和椎间隙无压痛，双侧及劳累后明显，休息自行缓解。腰椎棘突和椎间隙无压痛，双侧竖棘肌略紧张，无压痛；直腿抬高试验及加强试验竖棘肌略紧张，无压痛；直腿抬高试验及加强试验阴性；椎关节压痛明显；腰椎阴性；椎关节压痛明显；腰椎CT未见椎间盘突出。未见椎间盘突出。椎关节紊乱综合征椎关节紊乱综合征1.1.腰椎关节穿刺注射治疗腰椎关节穿刺注射治疗 2.2.腰椎保护，限制运动腰椎保护，限制运动 3.3.口服塞来昔布口服塞来昔布+草乌甲素片草乌甲素片
4、 4.4.平卧休息平卧休息第5页，共20页。病例三：病例三：胸部平片、颈胸椎胸部平片、颈胸椎MRI未见异常。未见异常。病史、症状、体征明确。病史、症状、体征明确。诊断：诊断：胸背部带状疱疹胸背部带状疱疹治疗：治疗：1.1.口服、外用抗病毒口服、外用抗病毒 2.2.口服氨酚羟考酮镇痛口服氨酚羟考酮镇痛 3.3.口服加巴喷丁口服加巴喷丁 4.4.胸椎胸椎3-43-4椎间隙穿刺置管，椎管内连续神经椎间隙穿刺置管，椎管内连续神经 阻滞治疗、神经营养、神经保护治疗阻滞治疗、神经营养、神经保护治疗 第6页，共20页。1.1.明确诊断，是首要原则明确诊断，是首要原则2.2.根据诊断选择不同类型的治疗药物，确
5、保安全有效根据诊断选择不同类型的治疗药物，确保安全有效3.3.全面的综合治疗：全面的综合治疗：4.4.病因治疗和对症治疗相结合，病因治疗为主，对症治疗病因治疗和对症治疗相结合，病因治疗为主，对症治疗为辅为辅第7页，共20页。第8页，共20页。镇痛药物如何选择？镇痛药物如何选择？一一.因病施药：因病施药：腰背痛、肌肉、骨关节痛、头痛、炎性疼痛，选择 NSAIDS弱阿片类，外用口服神经病理性疼痛，选择加巴喷丁、氨酚羟考酮癌性疼痛，以阿片类为主联合用药二二.阶梯用药：阶梯用药：三三.标本兼治：标本兼治：镇痛治疗为“标”，病因治疗为“本”如：三叉神经痛、带状疱疹疼痛、颈源性疼痛 非甾体类辅助镇痛药 弱
6、阿片类辅助镇痛药 强阿片类辅助镇痛药第9页，共20页。临床常用代表性镇痛药物分析临床常用代表性镇痛药物分析一一.非甾体类抗炎镇痛药：非甾体类抗炎镇痛药：1.1.最早的最早的NSAIDNSAIDS S水杨酸（水杨酸（18601860年）年）阿司匹林（阿司匹林（1899年），逐渐发展到现在百余年），逐渐发展到现在百余种药物。解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板凝聚，主要用于炎症、发热种药物。解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板凝聚，主要用于炎症、发热、疼痛的对症治疗、疼痛的对症治疗。2.2.作用机制：作用机制：生理刺激生理刺激炎症刺激炎症刺激细胞膜细胞膜AA释放释放COX1COX2TXA2、PGE2血
7、小板，血小板，内皮细胞、胃、肾内皮细胞、胃、肾PGE2、PGI2、PGE1细胞生理功能细胞生理功能炎炎 症症NSAIDSNSAIDS抗炎、镇痛、抗凝、副作用抗炎、镇痛、抗凝、副作用抗炎、镇痛抗炎、镇痛第10页，共20页。3.3.临床常见临床常见NSAIDNSAIDS S:阿司匹林阿司匹林（特异性抑制特异性抑制COX1COX1）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(不抑制外周不抑制外周COXCOX)，应用更广泛，应用更广泛 双氯芬酸钠；布洛芬双氯芬酸钠；布洛芬(抑制抑制COX1COX1COX2COX2)氯罗昔康、吡罗昔康氯罗昔康、吡罗昔康（平衡抑制平衡抑制COX1COX1、COX2COX2）赛来昔布（西乐葆
8、，赛来昔布（西乐葆，特异性抑制特异性抑制COX2COX2）4.4.NSAIDNSAIDS S在临床疼痛治疗中的应用：在临床疼痛治疗中的应用：（1 1）各种类型的轻中度疼痛）各种类型的轻中度疼痛 （2 2）癌性疼痛三阶梯治疗的首选药物）癌性疼痛三阶梯治疗的首选药物5.5.NSAIDNSAIDS S用于疼痛治疗的注意事项：用于疼痛治疗的注意事项：（1 1）正确诊断，严格掌握适应证）正确诊断，严格掌握适应证 （2 2）避免不必要的大剂量长期应用，同时应避免重复用药）避免不必要的大剂量长期应用，同时应避免重复用药 （3 3）有溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血钾、高）有溃疡病、高
9、血压、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血钾、高血钠或应用利尿剂、糖皮质激素、氨基糖甙类抗生素等患者，应慎用或避免使血钠或应用利尿剂、糖皮质激素、氨基糖甙类抗生素等患者，应慎用或避免使用用NSAIDSNSAIDS类药物类药物第11页，共20页。二二.阿片及其衍生物类镇痛药：阿片及其衍生物类镇痛药：1.1.阿片受体及其功能：阿片受体及其功能：1,2 大大 脑脑镇痛；抗抑郁镇痛；抗抑郁；成瘾性；成瘾性第12页，共20页。2.2.阿片类镇痛药的用药原则：阿片类镇痛药的用药原则：（1 1）慢性疼痛长期治疗尽量选用控缓释剂型，速释剂型只适用于急性疼痛短期治疗。）慢性疼痛长期治疗尽量选用控缓释剂型，速
10、释剂型只适用于急性疼痛短期治疗。（2 2）根据病因、症状和疾病类型、疼痛评估制定个体化治疗计划。）根据病因、症状和疾病类型、疼痛评估制定个体化治疗计划。（3 3）按时用药，辅助用药防治并发症。）按时用药，辅助用药防治并发症。（4 4）联合用药（多模式镇痛），遵循最少副作用和最大程度镇痛原则。）联合用药（多模式镇痛），遵循最少副作用和最大程度镇痛原则。3.3.临床常用阿片类镇痛药及用药途径：临床常用阿片类镇痛药及用药途径：（1 1）口服：吗啡缓释（控释）片、氨酚羟考酮、）口服：吗啡缓释（控释）片、氨酚羟考酮、TarginTargin（纳洛酮（纳洛酮/羟考酮合剂羟考酮合剂）（2 2）芬太尼透皮贴剂
11、（多瑞吉）、芬太尼粘膜贴剂）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、芬太尼粘膜贴剂 （3 3）注射剂鞘内用药或硬膜外用药）注射剂鞘内用药或硬膜外用药第13页，共20页。4.4.阿片类镇痛药副作用和并发症及其防治阿片类镇痛药副作用和并发症及其防治（1 1）恶心、呕吐：）恶心、呕吐：防治：防治：改变用药途径（鞘内或硬膜外）；抗吐（DXM、格拉斯琼）（2 2）呼吸抑制：）呼吸抑制：防治：防治：减低剂量；适量使用阿片受体拮抗；联合应用NSAIDS（3 3）便秘：）便秘：防治：防治：饮食调整；口服阿片受体拮抗剂（4 4）皮肤瘙痒：）皮肤瘙痒：防治：防治：抗组胺；口服阿片受体拮抗剂（5 5）耐受和成瘾性：）耐受和成瘾性
12、：防治：防治：剂量控制，药量不超过镇痛需要剂量；规律用药（6 6）免疫抑制（抑制）免疫抑制（抑制T T细胞、细胞、NKNK细胞和细胞和B B细胞）：细胞）：防治：防治：多模式镇痛；尽可能避免长期应用阿片受体激动剂第14页，共20页。第15页，共20页。这也是抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的作用机制。这也是抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的作用机制。三叉神经痛三叉神经痛疱疹后神经痛疱疹后神经痛奥卡西平糖尿病性神经痛糖尿病性神经痛中枢痛中枢痛神经根病神经根病偏头痛偏头痛左乙拉西坦注：注：为已被为已被FDAFDA批准用于本病批准用于本病第16页，共20页。四四.抗抑郁药抗抑郁药 慢性疼痛性疾病与抑郁症状的关系
13、：慢性疼痛性疾病与抑郁症状的关系：原发疾病原发疾病抑郁情绪抑郁情绪精神异常免疫下降疼痛疼痛躯体运动功能下降躯体感觉减弱第17页，共20页。曲曲 马马 多多1.1.人工合成的中枢镇痛药，非管制药品。人工合成的中枢镇痛药，非管制药品。2.2.多途径镇痛机制：多途径镇痛机制：（1 1）阿片阿片 受体机制受体机制（2 2）抑制抑制NENE、5-HT5-HT重摄取重摄取3.3.临床广泛用于各种疼痛的镇痛，特异性和针临床广泛用于各种疼痛的镇痛，特异性和针对性差，有滥用趋势。对性差，有滥用趋势。4.4.不良反应和副作用多，但都不严重。不良反应和副作用多，但都不严重。5.5.常见不良反应和副作用：常见不良反应和副作用：（1 1）恶心、呕吐；恶心、呕吐；（2 2）出汗、口干、眩晕、嗜睡、昏迷；出汗、口干、眩晕、嗜睡、昏迷；（3 3）心悸、心动过速、体位性低血压；心悸、心动过速、体位性低血压；（4 4）依赖性依赖性五.其他镇痛药第18页，共20页。镇痛药与临床医生镇痛药与临床医生一、认识决定行为，行为决定结果一、认识决定行为，行为决定结果二、行医如行伍，知己知彼，方能应对自如二、行医如行伍，知己知彼，方能应对自如第19页，共20页。第20页，共20页。
